吳瓊樂，楊進孫，倪明月，王文節(jié)，楊江華,傅 聰

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科；2.心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

腎綜合征出血熱又稱為流行性出血熱，其疫情在國內(nèi)不容樂觀，我國報道了全世界90%的病例[1]。該疾病是由布尼亞病毒科漢坦病毒屬的各型病毒所引起的一種自然疫源性疾病，可致全身小血管和毛細血管內(nèi)皮功能障礙[2]，從而引起全身多臟器廣泛性病變，最常侵犯的部位為腎臟；而心臟亦常被累及，引起心律失常并不少見，包括傳導阻滯、心動過緩、期前收縮等，以心動過緩較為常見[3]。本文旨在對我院住院的腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩16例患者的臨床特征進行觀察并分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2018年12月在弋磯山醫(yī)院住院的16例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的病歷資料。

1.2 入組標準 每例患者均具有腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn)，漢坦病毒血清特異性抗體IgM呈陽性，均為腎綜合征出血熱確診病例。發(fā)病前無竇性心動過緩病史，發(fā)病過程中心電圖檢查提示符合竇性心動過緩(簡稱竇緩)的診斷標準[4]。排除既往有任何心律失常病史及其他心血管疾病史。

1.3 研究方法 回顧分析入組所有患者的一般情況如性別、年齡等以及主要臨床表現(xiàn)(指心臟方面不適癥狀)、發(fā)生竇緩所在腎綜合征出血熱分型(根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕型、普通型及中型、重型、危重型及非典型)及所處分期經(jīng)過(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期，多尿期分為移行期、多尿早期和多尿后期)[5]、實驗室檢查如電解質(zhì)(包括血鉀、血鈣、血鈉、血鎂)及心肌酶譜(包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等；隨機選取同期住院的未并發(fā)竇緩的腎綜合征出血熱患者16例，觀察其心肌酶譜數(shù)值情況，并進行兩組比較)、竇緩的程度(輕度指心率50～59次/分鐘、中度指心率40～49次/分鐘、重度指心率<40次/分鐘)及持續(xù)時間、治療措施及療效(治愈指心率達60次/分鐘及以上，未愈指心率<60次/分鐘)。

1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)資料需進行正態(tài)檢驗，組間比較，若正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；若非正態(tài)分布，計量資料用中位數(shù)四分位數(shù)間距M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比(%)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況與主要臨床表現(xiàn) 81例腎綜合征出血熱患者中，心電圖異常者38例(除外因體溫升高所致的竇性心動過速)，收集到滿足入組標準即竇性心動過緩16例，占異常心電圖的42.11%。其中男性12例(75%)，女性4例(25%)；年齡30～71歲，平均年齡(41.5±18.9)歲。10例(62.5%)患者無明顯癥狀，4例(25%)患者覺胸悶，1例(6.25%)患者覺氣短，1例(6.25%)患者覺頭暈。

2.2 發(fā)生竇緩所在腎綜合征出血熱分型及所處分期經(jīng)過 11例(68.75%)發(fā)生在普通型，4例(25%)發(fā)生在重型，1例(6.25%)發(fā)生在危重型。2例(12.5%)發(fā)生于發(fā)熱期，1例(6.25%)發(fā)生于低血壓休克期，2例(12.5%)發(fā)生于少尿期，11例(68.75%)發(fā)生于多尿期，且均為移行期。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 該組16例并發(fā)竇緩患者與隨機選取同期住院的未并發(fā)竇緩的16例患者心肌酶譜數(shù)值均呈正態(tài)分布，兩組比較采用t檢驗；分別為肌酸激酶[(180.4±28.3)U/L、(171.6±31.2)U/L，t=0.84，P>0.05]、肌酸激酶同工酶[(34.2±11.9)U/L、(31.8±12.5)U/L，t=0.56，P>0.05]、乳酸脫氫酶[(286.1±116.8)U/L、(259.4±88.2)U/L，t=0.73，P>0.05]及α-羥丁酸脫氫酶[(221.7±76.5)U/L、(202.4±59.1)U/L，t=0.80，P>0.05]，提示兩組心肌酶譜差異無統(tǒng)計學意義。該組16例并發(fā)竇緩患者的電解質(zhì)示血鉀(3.7±0.9)mmol/L、血鈣(2.4±0.6)mmol/L、血鈉(138.6±10.2)mmol/L及血鎂(1.1±0.3)mmol/L。

2.4 竇緩程度和持續(xù)時間 輕度竇緩13例(81.25%)，中度竇緩3例(18.75%)，重度竇緩0例；持續(xù)時間2～7 d，平均(5.5±2.3)d。

2.5 治療措施及療效 針對竇性心動過緩，9例(56.25%)患者經(jīng)休息而未予特殊藥物處理，以及7例患者(43.75%)經(jīng)沙丁胺醇治療(4 mg，口服，每日3次)，均治愈，即出院前復查心電圖均恢復正常。某患者治療前后心電圖變化分別如圖1、2所示。

圖1 治療前心電圖

圖2 治療后心電圖

3 討論

腎綜合征出血熱可引起全身多臟器病變，包括心臟。其心肌、心內(nèi)膜和心包均可廣泛受累，為全心炎癥，可導致心力衰竭、心律失常甚至猝死的發(fā)生[6]。腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩是較常見的心律失常，本組資料顯示竇緩占各種異常心電圖的42.11%。周影等研究顯示竇緩在異常心電圖中占比甚至高達72.2%[7]。因此，在臨床工作中，重視腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩這一并發(fā)癥具有重要意義。

本研究資料顯示，腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩，男性更為多見，且中年人較多見。此與腎綜合征出血熱好發(fā)人群及年齡分布是一致的，我國的男性患者為女性患者的2～5倍[8]。大多數(shù)腎綜合征出血熱伴竇性心動過緩患者并無明顯的心前區(qū)不適癥狀，但亦有發(fā)生胸悶、氣短等不適。若發(fā)生這些癥狀時，需密切關(guān)注是否發(fā)生心臟病變，需及時進行聽診和心電圖檢查，以進一步明確其病變性質(zhì)。從發(fā)生竇緩所在腎綜合征出血熱分型分析上分析，主要發(fā)生于普通型，占68.75%；提示并非重型或危重型患者更易于發(fā)生竇性心動過緩。彭鐘等研究亦顯示各型之間竇緩發(fā)生率并無顯著性差異(P>0.05)[9]。從所發(fā)生竇緩的病程經(jīng)過分期看，發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期及多尿期均可出現(xiàn)竇性心動過緩，主要發(fā)生于多尿期，且在其移行期出現(xiàn)。提示在腎綜合征出血熱病程的多個病程經(jīng)過中均可發(fā)生竇性心動過緩，更需警惕在多尿期尤其是移行期時發(fā)生，故此階段仍需密切關(guān)注病情變化，更需動態(tài)觀察心電圖改變情況。

Saggioro等在腎綜合征出血熱患者的心臟血管內(nèi)皮細胞中檢測出存在漢坦病毒抗原的表達[10]。有研究顯示，腎綜合征出血熱患者右心房內(nèi)膜下呈持續(xù)性大片狀出血，并可誘發(fā)到整個心肌層和外膜下，以右心耳出血最為顯著。竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心耳交界處的心外膜下面，故較易受累[11]。因此，腎綜合征出血熱患者常有一定程度的竇房結(jié)功能低下，此為腎綜合征出血熱患者出現(xiàn)心動過緩的病理基礎(chǔ)。本組資料顯示，入組患者心肌酶譜即肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等檢測結(jié)果均有所升高，提示患者心肌存在損傷，亦間接提示竇房結(jié)功能可能會受到影響。而隨機選取同期住院的未并發(fā)竇緩的16例患者心肌酶譜也有所升高，但與并發(fā)竇緩的患者比較，差異并無統(tǒng)計學意義。提示流行性出血熱病毒易侵犯心臟，故對于腎綜合征出血熱患者密切關(guān)注心肌酶譜的變化具有一定的臨床意義，但不能以心肌酶譜結(jié)果的高低進行預測竇緩的發(fā)生。從入組患者的電解質(zhì)檢查結(jié)果來看，血鉀、血鈣、血鈉及血鎂平均值均處正常范圍，提示腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩與電解質(zhì)水平紊亂如低鉀血癥、高鉀血癥等并無相關(guān)性。

本組資料顯示，大多數(shù)患者為輕度竇緩，少數(shù)為中度竇緩。而有報道亦存在重度竇緩的發(fā)生[9]。本組資料顯示竇性心動過緩持續(xù)時間2～7 d，平均(5.5±2.3)d。徐璐等報告顯示患者在(6.2±2.2)d恢復正常心電圖，較本組恢復時間長[12]。這種持續(xù)時間的差異，可能與不同區(qū)域漢坦病毒所致心肌或竇房結(jié)病變程度不同有關(guān)。本組資料中56.25%的患者經(jīng)休息而未予特殊藥物處理，43.75%的患者經(jīng)沙丁胺醇治療后，心電圖均恢復正常水平，提示總體預后良好。經(jīng)休息后即能恢復正常，提示腎綜合征出血熱患者竇房結(jié)區(qū)域的病變隨著病情的好轉(zhuǎn)而改善，竇房結(jié)功能具有一定的可逆性。沙丁胺醇具有增加心肌收縮力和擴血管作用，增強竇房結(jié)細胞自律，興奮竇房結(jié)、加速傳導及改善心肌缺血的功能；因此，其可用于腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的治療。除較為傳統(tǒng)的阿托品治療外，尚可見如生脈散加味治療及益氣養(yǎng)生為主治療等中醫(yī)中藥治療措施在臨床上應(yīng)用的相關(guān)報道[13-14]，亦取得了較好的療效。

綜上所述，竇性心動過緩是腎綜合征出血熱的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于多尿期的移行期，臨床上需警惕；其發(fā)生與電解質(zhì)水平無明顯相關(guān)性。經(jīng)積極治療和處理，預后良好。