近距離放射治療是腫瘤放射治療的重要手段之一，具有治療區(qū)域高劑量，周圍正常組織低劑量的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)[1]，也是腫瘤放射治療專業(yè)規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中要求掌握的一門課程。傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)中，學(xué)員往往缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，思維創(chuàng)造性以及動(dòng)手能力，很難達(dá)到臨床要求的獨(dú)立工作能力要求[2]。問題式教學(xué)法（problem based learning，PBL）結(jié)合案例教學(xué)法（case based learning，CBL）對(duì)調(diào)動(dòng)教學(xué)對(duì)象的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，加強(qiáng)其實(shí)踐動(dòng)手能力等均具有很好的促進(jìn)作用。該文主要針對(duì)PBL+CBL教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤放射治療學(xué)規(guī)培住院醫(yī)師三維近距離放射治療培訓(xùn)中的作用效果進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月在該中心進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的42名腫瘤放射治療專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為此次教學(xué)實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)抽簽的方法，將學(xué)員分為試驗(yàn)組（PBL+CBL教學(xué)組，n=21）與對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組，n=21）。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（詳見表1）。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員的一般資料

1.2 研究方法

兩組規(guī)培醫(yī)師學(xué)員均由相同老師帶教，帶教老師要求由副教授以上人員擔(dān)任，兩組的課程安排、教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)度均需按照相同模式進(jìn)行安排。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式教授三維近距離放射治療學(xué)，帶教老師按照臨床教學(xué)大綱講授理論知識(shí)和實(shí)踐操作方法，并帶領(lǐng)學(xué)員實(shí)際參與近距離放射治療的臨床操作以及放射治療計(jì)劃的制作和執(zhí)行，學(xué)員完成學(xué)習(xí)后再復(fù)習(xí)由此衍生的理論知識(shí)，最后由帶教老師對(duì)學(xué)員問題進(jìn)行答疑。

觀察組學(xué)員被分為數(shù)個(gè)討論組，其理論教學(xué)包括：帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱和教材為學(xué)生講解三維近距離放射治療的歷史發(fā)展和研究現(xiàn)狀、相關(guān)理論知識(shí)，詳細(xì)介紹放射劑量學(xué)和計(jì)算方法，介紹評(píng)估臨床放射治療療效的生物線性二次模型。讓學(xué)生總結(jié)主要特征和關(guān)鍵技術(shù)，掌握放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。操作教學(xué)包括：帶教老師為學(xué)生講解操作的詳細(xì)流程，并讓學(xué)生提前了解各種操作的目的，學(xué)會(huì)施源器的操作和放置，并利用計(jì)劃系統(tǒng)完成放射治療計(jì)劃的制作。在教師指導(dǎo)下，學(xué)員針對(duì)不同瘤種的臨床病例，自己提出相關(guān)問題并進(jìn)行文獻(xiàn)查閱和組內(nèi)討論，掌握從理論到實(shí)踐的核心知識(shí)。同時(shí)針對(duì)不能理解的知識(shí)點(diǎn)提出問題，匯總各組所提出的問題后，進(jìn)行全班交流討論，并由帶教老師針對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

客觀評(píng)估：培訓(xùn)學(xué)員在完成所有學(xué)習(xí)內(nèi)容后均需要進(jìn)行考試，包括理論考試和操作考試。理論考試為筆試，采用百分制；實(shí)踐操作考試包括放置施源器和勾畫靶區(qū)，帶教老師根據(jù)學(xué)員實(shí)際情況打分。

主觀評(píng)估：課程結(jié)束時(shí)，由教研室自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)三維近距離放療教學(xué)過程的滿意程度，包括：提高臨床思維能力、加深專業(yè)知識(shí)理解和記憶、提升解決問題能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通交流能力和增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等6個(gè)模塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析；成組t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，給出統(tǒng)計(jì)值t、χ2和P值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 客觀評(píng)估結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)員出科考試成績比較結(jié)果顯示，在理論考試和操作實(shí)踐考試的出科考試成績中，試驗(yàn)組成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員出科考試成績對(duì)比（±s）

表2 兩組規(guī)培學(xué)員出科考試成績對(duì)比（±s）

images/BZ_27_1287_1456_2302_1515.png試驗(yàn)組 21 87.90±3.46 87.29±3.55對(duì)照組 21 85.38±2.87 83.95±3.83 t值 - 2.571 2.926 P值 - 0.014 0.006

2.2 主觀評(píng)估結(jié)果

在“提高臨床思維能力”“加深專業(yè)知識(shí)理解和記憶”“提升解決問題能力”和“增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”等4個(gè)內(nèi)容的評(píng)估中，試驗(yàn)組學(xué)員的表現(xiàn)及滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3所示。

3 討論

根據(jù)照射方式的差異，近距離放射治療可以分為腔內(nèi)照射、組織間照射、敷貼照射和放射性粒子植入治療等。相對(duì)于體外放射治療，近距離放射治療由于其劑量分布遵循平方反比定律，具有較高的治療區(qū)域和正常組織劑量分配比、較短的治療時(shí)間能夠降低腫瘤細(xì)胞增殖可能等。近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，近距離放射治療技術(shù)也在不斷革新，臨床醫(yī)生通過計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)影像資料的三維重建，能夠精確地確定腫瘤位置，實(shí)現(xiàn)了放射源的三維布置和劑量計(jì)算，目前已廣泛用于宮頸癌、肺癌、前列腺癌和皮膚癌等惡性腫瘤的臨床治療[3-4]。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)結(jié)果 [人（%）]

經(jīng)過對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行分析，在主客觀評(píng)估結(jié)果方面：試驗(yàn)組的表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，說明PBL+CBL的教學(xué)模式能夠顯著提高學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和實(shí)踐操作能力的掌握，并得到學(xué)員的認(rèn)可。對(duì)于腫瘤放射治療學(xué)規(guī)培醫(yī)師學(xué)員而言，其培訓(xùn)的目標(biāo)是不僅僅了解醫(yī)學(xué)基本理論和治療原則，而且對(duì)于放射物理學(xué)，放射生物學(xué)等相對(duì)陌生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，也需要規(guī)培學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)而深入的學(xué)習(xí)[5]。規(guī)培學(xué)員在三維近距離放射治療的學(xué)習(xí)培訓(xùn)中，除了需要掌握必備的理論知識(shí)外，同時(shí)需要完成施源器放置，靶區(qū)勾畫和劑量，正常組織的限制和受量等多種操作內(nèi)容，提高與物理技術(shù)人員、護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)配合能力，培養(yǎng)與患者良好溝通能力。因此放射腫瘤專業(yè)的規(guī)培教學(xué)不同于其他專業(yè)，需要學(xué)員具有更高的融會(huì)貫通能力和綜合實(shí)踐能力[6-9]。

PBL+CBL教學(xué)模式可以拉近理論與實(shí)踐的距離[10-11]，以解決學(xué)員提出的問題為目標(biāo)，以實(shí)際臨床病例為切入點(diǎn)，確實(shí)提高了學(xué)員的臨床思維能力和實(shí)踐操作能力，同時(shí)能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力等，使得這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來的學(xué)員更能滿足臨床工作的需求。經(jīng)過實(shí)踐證明，PBL+CBL 教學(xué)模式在三維近距離放射治療教學(xué)中是值得推行的。