馮慶藝 林倩 梁義嬌

【摘要】 目的：評價實時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對肺周圍型腫塊診斷的準(zhǔn)確性。方法：本文回顧了130例肺周圍型腫塊患者的組織病理學(xué)結(jié)果、臨床記錄和手術(shù)過程。通過對活檢過程的分析，評估影響診斷準(zhǔn)確性的因素，分為真陽性、真陰性、假陽性、假陰性、不確定。采用人口學(xué)相關(guān)因素的統(tǒng)計分析其病變特征和活檢細節(jié)，以確定其對診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生的可能影響。結(jié)果：在130例肺周圍型腫塊患者中，惡性病變48例，良性病變57例，25例病灶不確定。在57例良性病變中，21例為結(jié)核性的?？傮w診斷準(zhǔn)確率為88.5%，≤20 mm、21～49 mm和≥50 mm診斷準(zhǔn)確度分別為81.5%、92.6%、85.7%，而敏感度分別為75.0%、90.3%、88.0%，而特異度均為100%。16例（12.3%）患者發(fā)生并發(fā)癥，咯血、癥狀性氣胸、插胸管、穿刺部位疼痛發(fā)生率分別為7.7%（10例）、1.5%（2例）、0.8%（1例）、2.3%（3例）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢對肺周圍型腫塊診斷是一種有效、安全的診斷方法，診斷準(zhǔn)確性受腫塊大小的影響。

【關(guān)鍵詞】 實時超聲; 穿刺活檢; 肺周圍型腫塊; 診斷; 臨床價值

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of real-time ultrasound-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of pulmonary peripheral mass.Method：A retrospective study on histopathology，clinical condition and surgery condition was performed in 130 cases of pulmonary peripheral mass.Based on the analysis of the biopsy process，the factors affecting the diagnostic accuracy were evaluated，including true positive，true negative，false positive，false negative and uncertain.The characteristics of lesions and biopsy details were analyzed by demographic correlation factors to determine the possible impact on diagnostic accuracy.Result：There were?48 malignant，57 benign and 25 indeterminate in 130 cases.21 of 57 benign cases was tuberculous.The total diagnostic accuracy was 88.5% and its of ≤20 mm，21-49 mm and ≥50 mm mass were 81.5%、92.6%、85.7% respectively.The sensitivity for ≤20 mm，21-49 mm and ≥50 mm mass were 75.0%，90.3% and 88.0%，the specificity of all masses were 100%.16 patients（12.3%）had complications，including hemoptysis（10 cases，7.7%），symptomatic pneumothorax（2 cases，1.5%），tubal thoracostomy（1 case，0.8%）and the puncture site pain（3 cases，2.3%）.Conclusion：Ultrasound-guided percutaneous biopsy is an effective and safe method for the diagnosis of pulmonary peripheral mass，and its accuracy depends on the size of mass.

【Key words】 Real-time ultrasound; Percutaneous biopsy; Pulmonary peripheral mass; Diagnosis;Clinical valueFirst-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.041

肺周圍腫塊（pulmonary peripheral masses，PPM）是非常常見的，近年來被發(fā)現(xiàn)的頻率越來越高[1]。PPM的定義是病變不僅毗鄰胸膜，而且有一個可達的超聲窗口[2]。目前，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢（percutaneous needle biopsy，PNB）已被普遍認為在診斷各種肺部病變中發(fā)揮著重要作用，具有較高的診斷性能和安全性[3]，而CT引導(dǎo)下的PNB是一種成熟且安全的診斷多種肺部病變的方法[4-5]。然而，超聲在引導(dǎo)PNB治療PPM方面與CT一樣有效和安全，且具有一定的優(yōu)勢[6]。超聲可用于血管的實時可視化和多平面監(jiān)測，能在呼吸過程中將移動的目標(biāo)病灶定位準(zhǔn)確。此外，整個過程中還可以對針頭進行微調(diào)，無輻射危害，安全、快速和低成本效益是超聲的其他優(yōu)勢[7]。因此，超聲被推薦為PPM活檢指導(dǎo)的良好選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月-2017年10月本院收治的205例PPM患者中，納入130例患者均行連續(xù)超聲引導(dǎo)的PNB檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行胸部增強CT檢查;能夠忍受手術(shù)體位，在活檢過程中配合呼吸指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可糾正或頑固性凝血病變;合并嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重肺動脈高壓、呼吸衰竭或有意識和精神障礙;缺乏超聲顯示或安全活檢路徑;近期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛。所有程序均按照《赫爾辛基宣言》執(zhí)行，并經(jīng)本院制度審查委員會及人類倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有活檢均由本科兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行評估和實施。既往的檢查均采用商用超聲系統(tǒng)（AcusonS2000，Siemens，Munich，Germany），配置2.5～4.0 MHz或3.5～5.5 MHz多頻凸陣換能器及彩色多普勒。根據(jù)病灶的位置，采用不同體位進行檢查。每次活檢前，測量和評估靶病灶的大小、血管密度和周圍結(jié)構(gòu)，以及最佳穿刺深度和穿刺路徑。所有活檢均采用商用超聲系統(tǒng)（EUB6500，Hitachi，Tokyo，Japan），配置1～5 MHz或2～5 MHz專用凸陣穿刺探針（EUP-B514，Hitachi）。探針是配備具有各種角度的選擇的導(dǎo)針（0°、15°和30°）?；顧z前，用75%乙醇溶液清洗探頭至少5 min，然后罩上無菌塑料薄膜，確保完全消毒?；顧z槍（MG1522，BARD Magnum，Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ，USA）配有2個15 mm和22 mm可選穿刺深度，用于抽取標(biāo)本，所有活檢針均使用18或16號活檢針（BARD Magnum Disposable Needle，Bard Peripheral Vascular）。皮膚消毒和局部麻醉（2%利多卡因）后，在超聲引導(dǎo)下實時顯像，將針頭插入目標(biāo)病灶并推進，注意避免穿透病變內(nèi)通氣的肺組織和大血管，將穿刺出來的實體條狀組織浸于甲醛濃液中做病理染色，術(shù)后觀察患者病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)組織病理學(xué)檢查報告，不確定的活檢結(jié)果主要有3個原因：標(biāo)本呈現(xiàn)的肌肉組織或纖維結(jié)締組織并非病變本身;報告可疑結(jié)果的標(biāo)本不足;由壞死、炎性或膿性滲出物引起的標(biāo)本誤差。因此，無法確定這些病變的確切診斷。所有患者均經(jīng)手術(shù)或臨床病程及影像學(xué)隨訪證實。

真陽性定義為病理結(jié)果顯示明確的惡性診斷，并進行手術(shù)治療;真陰性指病理學(xué)結(jié)果顯示特定的良性病理，并進行手術(shù)干預(yù);假陽性指病理學(xué)結(jié)果報告為惡性，但隨后對手術(shù)切除的組織病理學(xué)評估為良性病變的患者;假陰性指病理結(jié)果為良性或不確定，但最終確定為惡性的病例;不確定病例定義為失訪或其他原因?qū)е伦罱K無法確診的患者。

記錄患者人口學(xué)特征、病變特征和活檢細節(jié)相關(guān)的變量。此外，記錄咯血、有癥狀的氣胸或穿刺部位疼痛等并發(fā)癥，以及用于控制并發(fā)癥的額外治療，如穿刺或藥物治療咯血。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 130例患者，平均年齡（54.7±16.4）歲，人口學(xué)特征、病灶特征及活檢結(jié)果，見表1;130例患者PPM最終診斷結(jié)果，惡性病變：肺腺癌14例，肺鱗狀細胞癌3例，大細胞肺癌6例，肺腺鱗癌5例，小細胞肺癌12例，肺泡癌4例，未分化肺癌2例，轉(zhuǎn)移性癌1例，梭形細胞癌1例;良性病變：肺結(jié)核21例，非特異性炎癥12例，組織肺炎13例，肺間質(zhì)疾病3例，肺部膿腫2例，肺部炎性假瘤2例，肺隱球菌病1例，肺曲霉病1例，青霉菌1例，孤立性纖維性腫瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例;不確定5例。真陽性62例，真陰性53例，不確定病灶5例。5例不確定活檢中，病理報告中標(biāo)本缺失、標(biāo)本不足或標(biāo)本錯誤的病例分別為1、2、2例?；顧z診斷不確定的假陰性病變10例，假診斷為肺部炎性假瘤3例，假診斷為肺膿腫1例，經(jīng)手術(shù)切除2例，二次活檢1例，其他活檢方法3例。

2.2 病變大小對超聲引導(dǎo)PNB對PPM的影響 將病變大小作為連續(xù)分布進行分析，病變大小為21～49 mm時其診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性均較其他組高，見表2和表3。

2.3 超聲引導(dǎo)PNB對PPM并發(fā)癥的影響 16例（12.3%）患者發(fā)生并發(fā)癥，咯血、癥狀性氣胸、插胸管、穿刺部位疼痛發(fā)生率分別為7.7%（10例）、1.5%（2例）、0.8%（1例）、2.3%（3例）。6例（4.6%）咯血患者需要卡巴唑鉻磺酸鈉注射液治療，其余4例（3.1%）咯血患者表現(xiàn)為自限性血痰。

3 討論

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下的PNB對PPM檢測是一種有效、安全的方法，將病變大小分成連續(xù)分布的三組，發(fā)現(xiàn)病變大小對診斷準(zhǔn)確性有顯著影響。病灶大小為20 mm和50 mm為兩個臨界分界點，病灶大小的診斷準(zhǔn)確率均有顯著下降。以往對肺活檢中病變大小診斷準(zhǔn)確性的研究并不一致，文獻[8]報道，惡性病變診斷的敏感性在<20 mm和≥20 mm分別為89.5%、95.5%。文獻[9]報道，使用可移動18號同軸切割針時，不同病變大小的診斷精度≤2.0 cm（81%）和>2.0 cm（91%）比較無意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)小于1.5 cm（84%）和> 5.0 cm（93%）的病變診斷準(zhǔn)確率低于1.5～5.0 cm（96%）的病變[10]。

筆者認為超聲引導(dǎo)下PNB在病變變小時診斷準(zhǔn)確率較低的關(guān)鍵是漏采樣和采樣不足，應(yīng)考慮以下幾個原因：首先，病灶越小，針越難以準(zhǔn)確插入，更有可能從病灶周邊區(qū)域而不是病灶本身獲取標(biāo)本[11-14]。其次，在考慮小病灶方面，輕微的呼吸運動也會影響病灶的位置，從而增加了病灶定位的技術(shù)難度，更容易漏診。第三，病變越小，組織病理學(xué)檢查標(biāo)本體積不足的可能性越大。有研究發(fā)現(xiàn)病變大小≤2 cm發(fā)生氣胸和出血的危險因素最高[15-18]。

基于這些證據(jù)和筆者的經(jīng)驗，在較小的病變（≤20 mm）并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其對于氣胸和出血，這與較低的診斷準(zhǔn)確性獲得有密切聯(lián)系[9]?；顧z過程中發(fā)生出血時，往往會導(dǎo)致不滿意的血樣[19-20]。然而，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，這些情況相對罕見，因為在小PPM的彩色多普勒圖像上很少看到血液信號。

本研究有一定的局限性，這是一項帶有未知偏見的回顧性研究。部分變量數(shù)據(jù)缺失或不可用。在這些變量中，有些可能微不足道，不會影響分析的結(jié)果，而有些在本研究中缺失或不可用。此外，可能還有其他我們不知道或尚未評估的變量，但可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)PNB是一種有效、安全的PPM組織診斷方法。病變大小是評估診斷準(zhǔn)確性的一個重要因素，尤其是病變大小在21～49 mm，其病變診斷的準(zhǔn)確性會增加。

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（收稿日期：2019-03-13） （本文編輯：程旭然）