劉潤(rùn)澤，秦 妍，李 蘭

1.廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510310； 2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

隨著人們久坐生活習(xí)慣的形成及高脂飲食的大量攝入，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成為我國(guó)乃至全球第一大慢性肝病，其在成年人當(dāng)中的發(fā)病率為6.3%～45%[1-2]，與歐洲成年人發(fā)病率大致相當(dāng)[3]。NAFLD是以異位脂質(zhì)積聚和胰島素抵抗為特征的代謝性疾病，隨著肥胖和糖尿病患病群體的不斷擴(kuò)大，這一增長(zhǎng)趨勢(shì)將尤為突出。其次，NAFLD疾病譜中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發(fā)生率在40%左右，而這一群體中約20%會(huì)發(fā)展成為肝硬化[1,4]，雖然這種個(gè)體差異的原因尚未完全了解，但隨著近年來(lái)基因組學(xué)發(fā)展，與代謝相關(guān)的基因深入研究，部分可歸因于基因遺傳背景的差異。

1 與甘油三脂、膽固醇代謝相關(guān)的基因

1.2 脂肪甘油三酯脂酶(adipose triglyceride lipase，ATGL)ATGL，參與細(xì)胞內(nèi)TG分解成DG的反應(yīng)，它所調(diào)節(jié)的分解反應(yīng)特異性作用于TG的第一酯鍵。在人類(lèi)中，ATGL基因缺失導(dǎo)致以全身性TG積聚為特征的中性脂質(zhì)沉積性肌病(neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)[12]。ATGL基因缺失的小鼠(ATGL-KO)也在許多組織中積累TG[13]。HSIAO等[14]在利用吡格列酮在小鼠模型體內(nèi)誘導(dǎo)ATGL表達(dá)，在高脂飲食的干預(yù)下，結(jié)果顯示，ATGL的表達(dá)增強(qiáng)了小鼠肝細(xì)胞內(nèi)脂類(lèi)的分解作用。CHITRAJU等[13]敲除小鼠ATGL基因后，研究對(duì)胰島素、甘油三酯及血糖的影響，證實(shí)這些小鼠模型對(duì)胰島素高度敏感，這可能是機(jī)體通過(guò)增加TG含量，避免胰島素抵抗的保護(hù)機(jī)制。通過(guò)影響過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-α(PPAR-α)信號(hào)傳導(dǎo)，涉及ATGL基因在炎癥、氧化還原平衡抑制和自噬過(guò)程中的作用，甚至其表達(dá)水平可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[15]。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果研究不僅表明ATGL與NAFLD具有很強(qiáng)的相關(guān)性，也提示機(jī)體存在某種保護(hù)機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)的代謝平衡，但該基因在NAFLD患者中的表達(dá)情況仍不清楚。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，法尼基衍生物X受體(FXR)也可以作用于PPAR-α傳導(dǎo)途徑，影響NAFLD的發(fā)生、發(fā)展，ATGL與FXR是否存在相互關(guān)聯(lián)的機(jī)制，還需要臨床進(jìn)一步研究。

1.3 葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白(glucokinase regulator，GCKR)GCKR不僅參與調(diào)節(jié)己糖激酶Ⅵ(GCK)介導(dǎo)的糖酵解反應(yīng)，還是GCK的變構(gòu)開(kāi)關(guān)。飽腹時(shí)，GCKR與GCK結(jié)合，降低GCK活性；相反，在饑餓狀態(tài)下，GCKR與GCK解離，GCK活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)糖酵解、脂肪生成、甘油三酯升高[17]。GCKR 基因變體的高表達(dá)與肝細(xì)胞內(nèi)的TG堆積相關(guān)。有臺(tái)灣學(xué)者[7-8]對(duì)當(dāng)?shù)豊AFLD伴肥胖的兒童進(jìn)行基因型研究發(fā)現(xiàn)，GCKR rs780094是肝細(xì)胞脂肪變性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能的機(jī)制在于GCKR rs780094使GCKR抑制作用減弱，通過(guò)誘導(dǎo)肝臟脂肪酸的合成和抑制肝臟脂肪酸的氧化，進(jìn)而促進(jìn)甘油三酯在肝臟細(xì)胞中的堆積。有研究者通過(guò)檢測(cè)中國(guó)兒童及青年人群中的GCKR兩種基因型rs1260326 及rs1260333的攜帶者對(duì)甘油三酯、胰島素及HOMA-IR的影響，發(fā)現(xiàn)這兩種亞基因的高表達(dá)增加兒童體內(nèi)TG的含量，并顯著降低胰島素抵抗[18]。GCKR rs780094的高表達(dá)在引起TG含量升高的同時(shí)，也激活了與ATGL缺失后類(lèi)似結(jié)果的保護(hù)機(jī)制。

1.4 p53p53基因,傳統(tǒng)上被認(rèn)為是抑癌基因的一員，能夠促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，修復(fù)缺陷基因，但其他一些生物學(xué)作用也隨著研究的深入而不斷地被發(fā)現(xiàn)，如p53可參與調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝。DERDAK等[19]利用p53抑制劑硝基—磷酯素α使小鼠模型體內(nèi)p53轉(zhuǎn)錄后的p21/WAF1蛋白質(zhì)失活，結(jié)果顯示在小鼠模型體內(nèi)的甘油三脂含量明顯下降，可能的機(jī)制在于促進(jìn)脂肪酸的β-氧化，但PORTEIRO等[20-21]在小鼠模型中敲除p53基因后，發(fā)現(xiàn)小鼠肝細(xì)胞脂肪含量增加，又利用多柔比星激活NAFLD及NASH小鼠模型體內(nèi)的p53基因表達(dá)，結(jié)果HepG2細(xì)胞內(nèi)的脂肪含量降低，其機(jī)制可能是p53敲除后TAp63補(bǔ)償性上調(diào)，隨后誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等誘導(dǎo)肝脂肪變性。GUILLEN-SACOTO等[22]在對(duì)雜合子小鼠模型進(jìn)行脂肪肝飲食的誘導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)p53的調(diào)控點(diǎn)下降，類(lèi)似實(shí)驗(yàn)結(jié)果又從側(cè)面提示NAFLD過(guò)渡到NASH，最終在發(fā)展成為HCC的過(guò)程中抑癌基因失效的原因[23]。該抑癌基因是否能對(duì)脂質(zhì)代謝起調(diào)控作用尚存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及臨床研究探索其機(jī)制。

1.5 ADAMTS9/IGF-1血小板凝血酶敏感蛋白樣體的解聯(lián)蛋白金屬蛋白酶家族(a disintegrin and metallo-proteinase with thrombo spondin motifs，ADAMTS)，其基因家族的功能包括參與細(xì)胞外基質(zhì)的溶解、止血過(guò)程及調(diào)節(jié)血管的生成等,ADAMTS9是其家族成員之一，是新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)抑癌基因。IGF-1則是胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin like growth factor， IGF)家族中的一個(gè)亞型。ADAMTS9和/或IGF-1的高表達(dá)可降低細(xì)胞內(nèi)的TG含量。有研究[24]發(fā)現(xiàn)，ADAMTS9或IGF-1在高脂飲食NAFLD小鼠模型中的高表達(dá)可降低肝臟組織的microRNA-190b含量，間接的降低脂肪生成相關(guān)酶：3-羥基-3-甲基戊二?；鵆oA還原酶(HMGCR)及脂肪酸合成酶(FAS)基因的表達(dá)。另外，也有ADAMTS9及IGF-1對(duì)胰島素抵抗存在調(diào)控作用的報(bào)道[25]。該結(jié)果有待進(jìn)一步證明是兩種基因的共同作用，還是其中一種基因占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。其次，有研究[26]報(bào)道ADAMTS9表達(dá)增加可導(dǎo)致空腹血糖調(diào)節(jié)受損，提示部分抑癌基因可能參與到糖脂代謝的過(guò)程中，其相應(yīng)的機(jī)制值得深入研究。

2 與胰島素抵抗的相關(guān)基因

2.1 MBOAT7最早有研究[27]發(fā)現(xiàn)，MBOAT7是酒精引起的肝硬化的危險(xiǎn)因素。隨著研究的深入，MBOAT7 rs626283變體與胰島素信號(hào)傳導(dǎo)減少有關(guān)。UMANO等[28]在多民族的兒童和青年中通過(guò)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)評(píng)估胰島素敏感性，并通過(guò)磁共振成像檢測(cè)肝內(nèi)脂肪含量，發(fā)現(xiàn)MBOAT7 rs626283與NAFLD相關(guān)，并且可能通過(guò)調(diào)節(jié)肥胖兒童和青少年中的肝內(nèi)脂肪含量來(lái)影響葡萄糖代謝，引起胰島素抵抗，其可能的機(jī)制是由MBOAT7 rs626283基因型翻譯得到的蛋白質(zhì)作為?；D(zhuǎn)移酶，將多不飽和脂肪酸，特別是花生四烯酰-CoA轉(zhuǎn)移到溶血磷脂中。但MBOAT7 rs626283造成胰島素抵抗的結(jié)論缺乏直接的證據(jù)，并且應(yīng)注意到該基因引起肝內(nèi)脂肪含量升高后，并未激活機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，而是加重胰島素抵抗這一趨勢(shì)，這是否提示機(jī)體存在多種信號(hào)傳導(dǎo)方式也值得研究。

2.2 IRS1、ENPP1、SARM1胰島素受體底物1(insulin receptor substrate 1，IRS1)，參與胰島素及其他細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)的磷酸化蛋白；磷酸二酯酶1(phosphodiesterase 1， ENPP1)，參與細(xì)胞內(nèi)第二信使的水解過(guò)程；SARM1 (sterile alpha and TIR motif containing 1)，參與Toll樣受體(TLR)的信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程。IRS1中的rs1801278變體和ENPP1中的rs1044498變體與NAFLD患者的體內(nèi)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)減少和更嚴(yán)重的纖維化有關(guān)；SAJAN等[29]研究表明，由于肝臟IRS1表達(dá)下降，促進(jìn)肝臟胰島素抵抗與BMI升高，ENOOKU等[30]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)IRS1表達(dá)與NAFLD組織學(xué)變化呈負(fù)相關(guān)，可能的機(jī)制是IRS1在體內(nèi)的低表達(dá)促進(jìn)肝小葉炎癥程度和肝細(xì)胞氣球樣變，且研究結(jié)果提示，肝胰島素抵抗與肝臟壞死性炎癥活性之間的相關(guān)性要強(qiáng)于肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂堆積水平。SARM1的基因表達(dá)與胰島素抵抗呈正相關(guān)。有研究[31]通過(guò)敲除高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD小鼠模型中SARM1,抑制IRS1/ FOXO1通路的激活，減弱了胰島素抵抗。

3 與脂蛋白合成轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因

3.1 跨膜蛋白6超家族成員2(transmembrane 6 superfamily member 2，TM6SF2)TM6SF2參與肝細(xì)胞極低密度脂蛋白的分泌。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TM6SF2 rs58542926與肝纖維化具有顯著相關(guān)性[32]，TM6SF2 rs58542926變體在人體內(nèi)的高表達(dá)可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)TG堆積。PETTA等[33]利用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)評(píng)估人群中的NAFLD的患病率，發(fā)現(xiàn)NAFLD發(fā)病與TM6SF2 rs58542926有顯著相關(guān)性。其可能的機(jī)制在于TM6SF2參與甘油三酯與載脂蛋白B100途徑，TM6SF2 rs58542926變體導(dǎo)致該功能的喪失，并導(dǎo)致肝甘油三酯含量增加和循環(huán)脂蛋白減少[34]。但KRAWCZYK等[35]通過(guò)檢測(cè)63例NAFLD患者的血清CK18-M30發(fā)現(xiàn)TM6SF2并未與NAFLD的發(fā)病有顯著相關(guān)性，這可能與納入數(shù)據(jù)較少有關(guān)。

3.2 載脂蛋白C3(apolipoprotein C3, APOC3)APOC3被認(rèn)為與脂質(zhì)代謝有關(guān)。APOC3是極低密度脂蛋白(VLDL)的組分，且是脂蛋白脂肪酶的抑制劑，其調(diào)節(jié)乳糜微粒殘余物和VLDL與低密度脂蛋白(LDL)受體的結(jié)合。APOC3的高表達(dá)與細(xì)胞內(nèi)TG含量升高有關(guān)。有研究者利用丙氨酸內(nèi)酯(ALA)和STAT3的酪氨酸磷酸化(Tyr705pho)的過(guò)度表達(dá)從正反兩面來(lái)抑制或上調(diào)APOC3的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)TC和TG在細(xì)胞模型內(nèi)的含量與APOC3的表達(dá)呈正相關(guān)，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其可能的機(jī)制是APOC3的高表達(dá)，使一部分通過(guò)ATAT3信號(hào)傳導(dǎo)，增加細(xì)胞模型內(nèi)的TC和TG含量[36]。該結(jié)論還需要足夠的數(shù)據(jù)分析，以闡明該機(jī)制。

4 展望

NAFLD是代謝紊亂綜合征的具體表現(xiàn)之一，并已經(jīng)成為世界第1位的慢性肝病，其發(fā)病機(jī)制日趨清晰，尤其是對(duì)基因組學(xué)的研究，進(jìn)一步揭示了遺傳多態(tài)性在NAFLD發(fā)病機(jī)制中各個(gè)步驟中的作用：(1)50%的NAFLD疾病易感性和進(jìn)展傾向是可遺傳的[37]；(2)不利的遺傳多態(tài)性加上環(huán)境危險(xiǎn)因素會(huì)增加患者對(duì)NAFLD發(fā)生的易感性；(3)并無(wú)單純的某個(gè)候選基因會(huì)只針對(duì)一種物質(zhì)的代謝，而都是相互關(guān)聯(lián)的；(4)應(yīng)該注意到某些候選基因的調(diào)控點(diǎn)上升后引起機(jī)體的保護(hù)機(jī)制或加重趨勢(shì)；(5)雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了上述基因和遺傳變體參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，但并非所有的基因都得到一致的認(rèn)同。此外，它們對(duì)NAFLD易感性的聯(lián)合作用很少被研究，這或許是以后研究候選基因的又一思路。