■ 陶思怡 梁立波② 劉 杰 董鑫鵬 劉 偉 宋韋劍 薛羽芯 孫明雷

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域護(hù)患關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)取向好轉(zhuǎn)取得了一定的成效，但依然面臨一些挑戰(zhàn)，護(hù)患糾紛、醫(yī)院暴力事件仍時(shí)有發(fā)生，使得護(hù)患雙方在護(hù)患關(guān)系認(rèn)知上形成兩極分化的局勢(shì)。有調(diào)查顯示，患者對(duì)護(hù)士的信任水平達(dá)95.45%，而只有57.01%的護(hù)士認(rèn)為患者信任自己[1]。與患者建立信任且積極的護(hù)患關(guān)系被認(rèn)為是護(hù)理實(shí)踐中的重要組成部分，對(duì)于實(shí)施有效和優(yōu)質(zhì)護(hù)理十分重要。由于臨床實(shí)踐中存在各種挑戰(zhàn)，使得以護(hù)患關(guān)系為中心提供有效護(hù)理變得越來越困難[2]。作者通過對(duì)護(hù)患關(guān)系相關(guān)概念內(nèi)涵、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，提出護(hù)患關(guān)系當(dāng)前研究的局限性，為進(jìn)一步深入、系統(tǒng)地研究護(hù)患關(guān)系提供參考依據(jù)。

1 護(hù)患關(guān)系相關(guān)概念

1.1 人際關(guān)系

人際關(guān)系指兩個(gè)或兩個(gè)以上的人之間的一種強(qiáng)有力、深層次或密切的聯(lián)系或相識(shí)，其時(shí)間范圍可以從短暫到持久。人際關(guān)系可能受到法律、習(xí)慣或雙方協(xié)議的管制，是社會(huì)團(tuán)體和整個(gè)社會(huì)的基礎(chǔ)[3]。人際關(guān)系的概念主要從社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等視角來闡述。學(xué)科領(lǐng)域不同，對(duì)于人際關(guān)系的理解也有所不同。心理學(xué)側(cè)重研究人在社會(huì)實(shí)踐中心理關(guān)系的遠(yuǎn)近、心理距離，通過情感變化產(chǎn)生的行為指示不同，因而得出情感變化導(dǎo)致行為變化的關(guān)系，認(rèn)為人際關(guān)系變化的主要原因是情感[4]。心理學(xué)家指出，人際關(guān)系中特有的態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)構(gòu)成了促進(jìn)個(gè)人成長的氛圍：一致性、移情、正向的關(guān)懷、無條件性關(guān)懷、客戶的認(rèn)知[5]。社會(huì)學(xué)從人的本質(zhì)出發(fā)，闡述了人際關(guān)系，并指出人際關(guān)系是人與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中其他人之間的關(guān)系。人所處的社會(huì)環(huán)境、人所在的社會(huì)地位都決定著人際關(guān)系的強(qiáng)度和遠(yuǎn)近。人際關(guān)系概念及關(guān)鍵詞詳見表1。

1.2 護(hù)患關(guān)系

護(hù)患關(guān)系是護(hù)理人員與患者雙方在提供和接受護(hù)理服務(wù)過程中，護(hù)患雙方相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)而自然形成的一種幫助與被幫助的人際關(guān)系[11]。護(hù)患關(guān)系不同于其他的人際關(guān)系，是患者在接受護(hù)理服務(wù)過程中形成的、相對(duì)短期的一種幫助與被幫助的關(guān)系[12]。這是一種工具性的關(guān)系。對(duì)于護(hù)士來說，與患者共同發(fā)展和維持這種關(guān)系的時(shí)間使護(hù)士能夠評(píng)估、計(jì)劃和提供護(hù)理服務(wù)；從患者角度看，護(hù)患關(guān)系發(fā)展的先決條件是護(hù)士的關(guān)懷意識(shí)、智慧和人際交往的能力，護(hù)患關(guān)系也被認(rèn)為是促進(jìn)授權(quán)、健康和幸福的重要因素[13]。護(hù)患關(guān)系的人際屬性強(qiáng)調(diào)護(hù)士除具有嫻熟技能外，同時(shí)也需要較強(qiáng)的人際交往能力，作為以患者為中心的臨床護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)[2]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)護(hù)患關(guān)系的概念解析詳見表2。

2 護(hù)患關(guān)系國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

為了梳理護(hù)患關(guān)系國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀，在護(hù)患關(guān)系內(nèi)涵解讀的基礎(chǔ)上，以護(hù)患關(guān)系（nurse-patient relationship）為關(guān)鍵詞在pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，排除與分析主題無關(guān)的文獻(xiàn)，如護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等，并以護(hù)患信任、護(hù)患溝通、護(hù)患關(guān)系影響因素、護(hù)士照護(hù)行為等關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索，篩選出與研究主題相關(guān)的國內(nèi)外研究中代表性較強(qiáng)的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2.1 國外研究現(xiàn)狀

國外對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究始于20世紀(jì)50年代，心理和精神科最早關(guān)注護(hù)患關(guān)系，此后，對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究逐漸從理論到實(shí)踐不斷深入。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國外護(hù)患關(guān)系主要關(guān)注理論研究、護(hù)患之間的信任、溝通互動(dòng)以及護(hù)患關(guān)系某方面量表的開發(fā)。

有學(xué)者通過回顧護(hù)患信任研究的文獻(xiàn)，確認(rèn)護(hù)患關(guān)系信任形成的途徑包括滿足需求、尊重、注重時(shí)間、持續(xù)護(hù)理4個(gè)方面。分析得出護(hù)患信任的促進(jìn)因素包括溝通、接觸、互惠，而阻礙因素包括缺乏尊重（溝通不當(dāng)、護(hù)士過于繁忙）；不稱職和不符合道德的照顧[17]。

自19世紀(jì)以來，護(hù)理管理學(xué)者一直強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員和患者之間互動(dòng)的重要性。有學(xué)者指出患者和護(hù)士之間的互動(dòng)是其接受或提供護(hù)理體驗(yàn)的基礎(chǔ)，認(rèn)為溝通和互動(dòng)的主要目的是影響患者的健康狀況或幸福狀況，而護(hù)士和病人持有的不同看法被看作是護(hù)患關(guān)系的主要障礙[18]?；?dòng)中的溝通技巧已經(jīng)被確立為發(fā)展護(hù)患關(guān)系的重要前提。國外護(hù)患關(guān)系研究現(xiàn)狀如表3所示。

表1 人際關(guān)系概念及關(guān)鍵詞

表2 護(hù)患關(guān)系定義和關(guān)鍵詞

表3 護(hù)患關(guān)系國外研究現(xiàn)狀

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究始于20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)科學(xué)已由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。護(hù)理模式也隨著醫(yī)學(xué)模式的演變，由“以疾病為中心”為導(dǎo)向的護(hù)理向“以病人為中心”的整體護(hù)理和以人為本的護(hù)理轉(zhuǎn)變。目前護(hù)患關(guān)系的實(shí)證研究主要涵蓋6個(gè)方面：信任、溝通、護(hù)患關(guān)系的影響因素、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系、護(hù)士照護(hù)性行為研究（表4）。

3 文獻(xiàn)評(píng)述及研究展望

通過對(duì)人際關(guān)系、護(hù)患關(guān)系的概念及內(nèi)涵進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，對(duì)人際關(guān)系的解讀，國內(nèi)外都強(qiáng)調(diào)其社會(huì)性和心理關(guān)系。國內(nèi)對(duì)人際關(guān)系的定義中更加強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系是為了滿足需要而形成的心理傾向及行為。國內(nèi)外護(hù)患關(guān)系的概念解讀傾向于將護(hù)患關(guān)系定義成一種幫助性的人際關(guān)系，強(qiáng)調(diào)這種幫助性關(guān)系可以滿足患者的護(hù)理需求、增進(jìn)健康結(jié)果。將護(hù)患關(guān)系概念內(nèi)涵解讀與護(hù)患關(guān)系的理論基礎(chǔ)相結(jié)合，為未來系統(tǒng)測(cè)量護(hù)患關(guān)系護(hù)患現(xiàn)狀提供了框架，而這也是將來改善護(hù)患關(guān)系所要關(guān)注的重點(diǎn)。

在研究?jī)?nèi)容上，國外較多關(guān)注護(hù)患之間的信任、溝通互動(dòng)，其深入的實(shí)踐研究有較強(qiáng)的護(hù)理理論和哲學(xué)基礎(chǔ)來支持。在對(duì)護(hù)患溝通與互動(dòng)的研究中，國外更加關(guān)注對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通技能的培訓(xùn)和實(shí)施干預(yù)措施，并評(píng)價(jià)這種培訓(xùn)和干預(yù)措施對(duì)護(hù)患溝通與互動(dòng)的作用；國內(nèi)主要對(duì)護(hù)患溝通的現(xiàn)狀及護(hù)患溝通滿意度的研究。此外，隨著護(hù)患溝通的重要性不斷被強(qiáng)化，一些學(xué)者也開始從共情教育以及情景模擬式教學(xué)來提高護(hù)士及護(hù)理專業(yè)學(xué)生的溝通能力[34-35]。國內(nèi)外護(hù)患信任研究?jī)H強(qiáng)調(diào)患者對(duì)護(hù)士的信任，而極少關(guān)注護(hù)士群體對(duì)患者的信任。由于信任是雙向的，因此，護(hù)士對(duì)患者的信任可能也需同時(shí)關(guān)注。

表4 護(hù)患關(guān)系國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在研究方法上，國外經(jīng)常將定量與定性分析相結(jié)合，通過橫斷面研究調(diào)查護(hù)患關(guān)系的信任水平、溝通互動(dòng)程度；通過觀察法、訪談、理論綜合以及內(nèi)容分析法豐富護(hù)患關(guān)系相關(guān)理論，深入分析護(hù)患信任的形成途徑或干預(yù)措施對(duì)護(hù)理服務(wù)的影響。國內(nèi)多為定量研究，通過對(duì)護(hù)士及住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解護(hù)患雙方的信任狀態(tài)、溝通與互動(dòng)能力及護(hù)患關(guān)系在個(gè)體、醫(yī)院以及衛(wèi)生體制方面的影響因素。

綜上，國內(nèi)外對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究在概念解析、研究?jī)?nèi)容、研究方法上各有著重點(diǎn)，未來可能還需要對(duì)護(hù)患關(guān)系認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)地測(cè)量，深入了解護(hù)患之間理解、尊重、信任、溝通與互動(dòng)以及護(hù)士對(duì)患者的照護(hù)行為等方面現(xiàn)狀，以及護(hù)患雙方在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下對(duì)護(hù)患關(guān)系認(rèn)知是否一致。同時(shí)也應(yīng)該考慮，目前不良護(hù)患關(guān)系的影響機(jī)制不僅僅是單一維度的問題，涉及到微觀層面護(hù)患之間的信任、態(tài)度等認(rèn)知及行為選擇、中觀層面的行動(dòng)者和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和宏觀層面的文化、社會(huì)、制度多方面影響，這提示著護(hù)患關(guān)系的治理策略也需要從多方面來制定。