呂瑩瑩 朱炳喜

2018年世界癌癥報告提示，結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)生率排在所有癌癥中的第3位，而病死率則位居第2位，且發(fā)達國家結(jié)直腸癌的發(fā)生率高于發(fā)展中國家3倍左右[1]。這可能與發(fā)達國家較高的肥胖率、不健康的飲食習慣等因素有關(guān)[2]。近年來，中國結(jié)直腸癌的發(fā)生率逐年上升，每年新增病例120萬例，每年死亡人數(shù)超過75萬例，接近歐美國家水平[3,4]。通過對結(jié)直腸癌早期篩查、早期干預及治療手段的不斷提高，目前美國結(jié)直腸癌的發(fā)生率及病死率已呈下降趨勢[5,6]。大規(guī)模人群早期篩查是降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和病死率的重要途徑，目前我國對結(jié)直腸癌的早期篩查的手段主要包括愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗 (guaiac-based fecal occult blood tests，gFOBT)、糞便免疫化學試驗(fecal immunochemical testing,FIT)及消化系統(tǒng)腫瘤標志物的測定[7]。但是由于我國人口眾多且各地區(qū)經(jīng)濟及醫(yī)療水平差異較大，如何有效的進行結(jié)直腸癌早期篩查仍是一個難題。結(jié)直腸癌有著“正常腸上皮-腺瘤樣息肉-結(jié)直腸癌”病理變化，一般從腺瘤發(fā)展到結(jié)直腸癌需要 3～17 年的時間[8]。因此，本研究立足于一般病史資料及常規(guī)血清血脂、血糖指標，確定結(jié)直腸息肉的高危因素并建立結(jié)直腸息肉高危人群早期篩查評分模型，旨在通過篩查出結(jié)直腸息肉高危人群，以期能夠達到對結(jié)直腸息肉的早發(fā)現(xiàn)、預防、治療的目的，從而降低我國結(jié)直腸癌的發(fā)生率。

資料與方法

1.一般資料：收集2017年1月～2018年5月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的患者，選擇確診為結(jié)直腸息肉的患者為息肉組，及同期完善結(jié)直腸鏡檢查且無息肉的患者為對照組，所有患者均進行以下標準的篩選。最終納入本研究的共592例，其中息肉組306例，對照組286例。納入標準：①均有血清血脂、血糖指標檢查結(jié)果及結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果者;②臨床病歷資料完整;③患者神志清，聽力、語言表達、記憶力等均無障礙，且保證其提供資料的準確性。排除標準：①不符合納入條件中任何一條者;②結(jié)直腸癌病史或其他惡性腫瘤病史者;③患有炎性腸病、腸結(jié)核、腸寄生蟲、家族腺瘤性息肉病等其他結(jié)直腸疾病者;④既往有結(jié)腸、直腸手術(shù)史者;⑤原發(fā)性血脂代謝異常及近期服用影響血脂代謝水平的藥物者;⑥服用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等;⑦有任意系統(tǒng)嚴重疾病或重要器官功能障礙;⑧妊娠期女性。

2.研究方法：通過收集參與本研究的兩組患者血清血脂指標，包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein(a),LPa]、載脂蛋白A1(apolipoprotein,Apo A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein,Apo B)，以及血糖指標及一般病史資料(性別、年齡、身高、體重、高血壓病史、糖尿病史、胃息肉、脂肪肝、吸煙、飲酒)。參照標準：血脂各指標異常的統(tǒng)計依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》中所設(shè)定的血脂新標準[9]。BMI值根據(jù)中國成人的肥胖標準本實驗將受試者BMI≥24kg/m2為過重，BMI≥28kg/m2為肥胖。高血壓病及糖尿病的診斷標準依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[10]及《中國2型糖尿病防治指南》[11]。胃息肉史依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，脂肪肝病史依據(jù)腹部彩超檢查結(jié)果；將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者”定義為吸煙者；將過去1年每周飲酒次數(shù)≥1次定義為飲酒者；將兩組參與者數(shù)據(jù)統(tǒng)計完畢，血清血脂各指標以正常及異常記錄，一般病史資料以有或無甄別記錄。

3.統(tǒng)計學方法：應用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，先對本研究兩組中的各因素使用單因素分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，確定差異有統(tǒng)計學意義的危險因素，進行二元Logistic回歸分析，確定各危險因素在結(jié)腸息肉發(fā)病的回歸系數(shù)，取系數(shù)最小者權(quán)重為1，并計算各危險因素與其倍數(shù)，以此建立高危評分模型；采用ROC曲線，分析所建立的評分模型在結(jié)直腸息肉高危人群早期篩查中的準確性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般資料分析：實驗組共306例，其中男性201例，女性105例，患者年齡27～88歲，平均年齡57.09±11.24歲；對照組共286例，其中男性186例，女性100例，患者年齡23～86歲，平均年齡56.15±13.49歲，兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 實驗組與對照組年齡及性別分布差異

2.息肉組與對照組的危險因素分析：(1)年齡>50歲：參照指南共識，本實驗將年齡>50歲作為結(jié)腸息肉發(fā)病的一個獨立危險因素進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示實驗組年齡>50歲者共226例，≤50歲者80例；對照組年齡>50歲者182例，≤50歲者104例。實驗組與對照組在年齡>50歲方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.21,P=0.07)。(2)糖尿病史：實驗組中存在糖尿病史者共42例，占13.7%，無病史者264例，占86.3%；對照組中具有糖尿病史者僅14例，占5.0%，無糖尿病史者272例，占95.0%。實驗組與對照組在糖尿病史方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.46，P=0.00)。(3)吸煙史：實驗組中存在吸煙史者93例，無吸煙史者213例；對照組中吸煙史者44例，無吸煙史者242例，兩組吸煙史方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.72，P=0.00)。(4)肥胖：實驗組中肥胖者194例，非肥胖者112例；對照組肥胖者139例，非肥胖者147例，兩組肥胖方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.15，P=0.00)。(5)高膽固醇水平：根據(jù)指南中所設(shè)定的血脂新標準[9]，本實驗將TC≥6.2mmol/L視作高TC水平，實驗組高膽固醇水平者共85例，不高者221例；對照組高膽固醇水平者39例，不高者247例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.85，P=0.00)。(6)高甘油三酯水平：同樣依據(jù)指南[9]，本實驗將TG≥2.3mmol/L即為高TG水平。實驗組高TG水平者共93例，非高TG者213例；對照組高TG者30例，非高TG者256例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.58，P=0.00)。

因此，如表2所示，本實驗將年齡>50歲、糖尿病病史、吸煙史、肥胖、高TC水平及高TG水平作為結(jié)腸息肉發(fā)病的危險因素。

表2 結(jié)直腸息肉危險因素分析 (n)

3.其他因素分析：其余各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 其他因素分析 (n)

4.高危評分模型的建立：將上述各個危險因素納入二元Logistic回歸分析，并通過回歸分析得出各危險因素的回歸系數(shù)，并以回歸系數(shù)的最小值為參考，計算各危險因素與其倍數(shù)關(guān)系，從而得出結(jié)果，回歸系數(shù)最小的一項為年齡>50歲。這一因素Exp(β)=1.758，詳見表4。最終的評分模型：年齡(>50歲)1分，具有糖尿病病史1.3分，吸煙史1.3分，高TC水平1.3分，高TG水平1.8分，肥胖1.1分，如表5所示。筆者進一步根據(jù)所建立的評分模型對兩組受試者的評分進行計算，實驗組2.93±1.54分；對照組1.74±1.19分。兩組評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.45，P=0.00)。

表4 各危險因素的二元Logistic回歸分析

表5 預測結(jié)直腸息肉風險評分標準

5.評分模型預測結(jié)直腸息肉的ROC曲線：根據(jù)實驗組及對照組的評分結(jié)果進行ROC曲線的繪制(圖1)，ROC曲線下面積為0.731(標準誤0.02，漸進顯著性P=0.000，置信區(qū)間0.691～0.771)。根據(jù)曲線坐標點計算出該ROC曲線的約登指數(shù)，該處敏感度為67%，特異性為81%；并進一步確定此評分模型對結(jié)腸息肉高危人群的篩查臨界值評分為2.9分。

圖1 本研究評分模型預測結(jié)直腸息肉的ROC曲線

討 論

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)生率呈逐年升高趨勢，發(fā)生率及病死率已趨向于發(fā)達國家。因此，如何對結(jié)直腸癌進行較好的早期篩查至關(guān)重要。結(jié)直腸息肉在病理上可分為腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉，其中腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的最主要的癌前病變。臨床研究表明早期篩查、早期切除癌前病變能有效預防結(jié)直腸癌、并且可以大大降低結(jié)直腸癌相關(guān)病死率[12]。本研究通過對結(jié)直腸息肉發(fā)病的危險因素的統(tǒng)計分析，建立了用于結(jié)直腸息肉高危人群早期篩查的評分標準，獨立危險因素包括年齡>50歲、糖尿病史、吸煙史、肥胖、高膽固醇水平以及高甘油三酯水平，這與大多數(shù)研究報道結(jié)果類似。

賀星等[13]對640例結(jié)腸息肉患者的研究得出，>50歲的患者比例超過80%。韓國一項臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，韓國人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生最多的年齡階段是 50～59歲[14],大多數(shù)結(jié)直腸癌篩查標準將年齡>50歲作為一項獨立危險因素。本研究同樣證實了在結(jié)直腸息肉篩查方案中，可以將篩查的年齡基點定位為50歲(P=0.07,表2)。

朱元民等[15]研究證實，男性、女性息肉檢出率會隨著年齡的增長呈上升趨勢, 而與同年齡組男性比較，40～50歲女性的息肉檢出率顯著高于30～40歲的女性(P<0.05),考慮可能是雌性激素保護作用所致[16]。2014年中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南指出，50～75歲的人群可視為結(jié)直腸癌的危險因素，性別不限, 因此50歲后的定期腸鏡隨訪對女性同樣存在價值[17]。本研究中男、女性別之間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于納入研究的樣本量較小所致。

錢后福等[18]提出2型糖尿病患者中結(jié)直腸息肉發(fā)病的機制可能與糖尿病患者的腸道內(nèi)環(huán)境變化、胃腸功能紊亂、免疫監(jiān)視作用減弱等機制有關(guān)。De Bruijn等[19]于2013年發(fā)表的一篇Meta分析表明糖尿病患者較非糖尿病患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率增加26%。本研究結(jié)果顯示糖尿病患者患結(jié)直腸息肉的風險是非糖尿病患者的1.3倍，這與De Bruijn等[19]的研究結(jié)果相符合。

本研究結(jié)果表明，與吸煙史陰性人群比較，吸煙者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率提高30%左右，這與崔蓮等[20]通過對328例無癥狀體檢者結(jié)直腸息肉檢出情況進行分析所得出的結(jié)果相符合，不同的是，報道表示飲酒史也是結(jié)直腸息肉的危險因素，本研究并未得到這一陽性結(jié)果(表3，飲酒史P=0.12)。

2015年亞太結(jié)直腸癌篩查共識將年齡、男性、直系結(jié)直腸癌家族史、吸煙和肥胖納入亞太地區(qū)結(jié)直腸癌和進展期腺瘤的危險因素，并建立了APCS評分系統(tǒng)[21]。通過病史、癥狀、家族史等危險因素進行問卷調(diào)查進而篩選出結(jié)直腸癌高危人群的方式是一種經(jīng)濟、可行的篩查方法。同樣，林斌等[22]研究表明高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥與腺瘤性結(jié)直腸息肉的發(fā)生明顯相關(guān)。本研究目的是建立用于結(jié)直腸息肉高危人群早期篩查的評分模型，在APCS評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，本研究分析了血清血脂與結(jié)直腸息肉發(fā)病的相關(guān)性，并最終將血清TC以及血清TG納入了評分模型，這與袁萍等[23]的研究結(jié)果一致。

目前我國針對結(jié)腸癌的早期篩查的主要手段包括糞便隱血試驗或糞便免疫化學試驗，且最終的確診患者幾乎都需要經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查[24]。然而由于我國是人口大國，人均醫(yī)療資源十分匱乏，結(jié)合我國國情，在進行飲食習慣及生活方式知識普及，強調(diào)體育鍛煉的重要性的同時，應當充分利用我國結(jié)腸鏡檢查較歐美國家價格低廉的巨大優(yōu)勢，因而需要依托于較為簡便的初步篩查標準，從科學的角度提高結(jié)直腸癌高危人群的結(jié)腸鏡檢查依從性。本研究所建立的評分標準所繪制的ROC曲線下面積為0.731，臨界值為2.9分(敏感度為67%，特異性為81%)，能夠?qū)Y(jié)直腸息肉高危人群起到較好的篩查效果。因此，參考表5(預測結(jié)直腸息肉風險評分標準)筆者推薦高危患者(3～8分) 行結(jié)直腸鏡檢查，低危患者(0～2分) 進行糞便隱血篩查和(或)血清(漿)標志物篩查。

綜上所述，本研究著眼于結(jié)直腸息肉的危險因素，通過單因素分析及Logistic回歸分析，建立了結(jié)腸息肉高危人群的篩查評分模型，能基本達到對結(jié)直腸息肉高危人群初步篩查的目的。但本模型樣本量小，存在納入因素較少、沒有遠期驗證實驗且未將結(jié)直腸息肉的病理分型納入研究等不足，筆者希望在今后的研究中進一步補充完善臨床資料。