田向陽(yáng) 張 嶺 孫來(lái)廣 郭武軍 薛藝紅

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南新鄉(xiāng) 453000

動(dòng)脈壁出現(xiàn)局限性或彌漫性的擴(kuò)張或膨出，進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤，其在顱內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)生率遠(yuǎn)高于顱外。后循環(huán)動(dòng)脈瘤處于顱內(nèi)較深位置，周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且與腦干重要結(jié)構(gòu)相鄰，進(jìn)而增加了外科手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。目前開顱手術(shù)與血管內(nèi)栓塞是治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤最常用的方法，而開顱手術(shù)對(duì)位置較深的腦動(dòng)脈瘤治療效果不佳，存在創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，不利于患者預(yù)后[1-5]。血管內(nèi)栓塞治療具有恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)等優(yōu)勢(shì)，因此本研究旨在對(duì)比開顱手術(shù)與血管內(nèi)栓塞對(duì)顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的療效及顱腦損傷因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月～2017 年11 月我院收治的顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者78 例，按治療方式不同將所有患者分為對(duì)照組（n=39）和觀察組（n=39）。對(duì)照組男22 例、女17 例，年齡33 ～70 歲、平均（45.7±3.3）歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑0.64 ～1.73cm、平 均（0.76±0.23）cm，Hunt-Hess 分 級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)15 例、Ⅲ級(jí)8 例、Ⅳ6 例，臨床癥狀表現(xiàn)：昏迷7 例、抽搐8 例、頭痛及惡心嘔吐24 例。觀察組男21 例、女18 例，年齡35 ～74 歲、平均（46.3±3.4）歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑0.68 ～1.71cm、平均（0.74±0.21）cm，Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)13 例、Ⅱ級(jí)17 例、Ⅲ級(jí)6 例、Ⅳ3 例，臨床癥狀表現(xiàn)：昏迷10 例、抽搐7 例、頭痛及惡心嘔吐22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合歐洲卒中組織發(fā)布的關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT 血管成像（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤者；符合手術(shù)適應(yīng)證者；發(fā)病后12 h 內(nèi)入院者；術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)者；所有患者家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)其他位置動(dòng)脈瘤患者；血管畸形所致腦出血患者；不能持續(xù)配合治療者；有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響本治療效果者；合并其他嚴(yán)重心血管疾病及肝腎功能異常者等。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

入院后，所有患者均行降低顱內(nèi)壓、止血及腦脊液引流等常規(guī)治療，術(shù)前采用CTA 和DSA 確定顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤位置、大小等情況。對(duì)照組采用開顱手術(shù)治療：平臥位，全麻，據(jù)患者病情選擇合適手術(shù)入路。多采用翼點(diǎn)入路，在頭部作弧形切口，對(duì)皮膚及下筋膜進(jìn)行切除，剝離骨膜，由DSA 引導(dǎo)，確定動(dòng)脈瘤位置，以2 個(gè)阻斷夾夾閉動(dòng)脈血管，待評(píng)定效果滿意后，將引流管留置于硬膜下，對(duì)頭皮進(jìn)行縫合，數(shù)日后拔除引流管。觀察組采用血管內(nèi)栓塞治療：仰臥位，全麻行氣管插管。據(jù)已確定好的腫瘤位置及周圍血管關(guān)系，將6 F 指引導(dǎo)管置入頸動(dòng)脈，以微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將微導(dǎo)管送到動(dòng)脈瘤內(nèi)，行電解彈簧圈栓塞，如需支架輔助，經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將微導(dǎo)管送到動(dòng)脈瘤內(nèi)后，再將支架導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈，然后繼續(xù)填塞彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤消失，填塞完成后拔除導(dǎo)管，用沙袋壓迫包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后兩組患者均行降低顱內(nèi)壓、抗感染、控制血壓等治療，并定期行CTA 及DSA 檢查，術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后6 個(gè)月采用哥斯拉預(yù)后評(píng)分（GOS）[6]評(píng)估兩組患者臨床療效：GOS 評(píng)分為4 ～5 分，癥狀完全消失或仍存在輕度神經(jīng)中毒癥狀，但生活能自理為良好；GOS 評(píng)分為2 ～3 分，仍有重度神經(jīng)中毒癥狀，但生活不需照顧或成植物人狀態(tài)為差；1分為死亡；（2）分別于術(shù)前、術(shù)后24h 采集兩組患者晨起空腹靜脈血4mL，3000r/min 離心10min 取血清，于-70℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法測(cè)定血清顱腦損傷因子神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平；（3）分別于手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后12、24h 采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)全血CD3+、CD4+、CD8+等細(xì)胞免疫細(xì)胞的比例，并計(jì)算CD4+/CD8+；（4）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清顱腦損傷因子水平比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后血清顱腦損傷因子水平比較（）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 NSE（ng/mL） S-100β（μg/L） MMP-9（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組（n=39） 45.42±11.53 51.46±12.16* 1.12±0.25 1.13±0.21 22.13±8.36 20.18±7.42觀察組（n=39） 45.91±11.64 40.50±11.43* 1.19±0.23 1.03±0.19* 22.71±8.47 16.53±6.19*t 0.187 4.101 1.287 2.205 0.304 2.359 P 0.852 0.000 0.202 0.030 0.762 0.209

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別以（）及百分比（%）表示，并分別采用t 及χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組良好23 例，差15 例，死亡1 例，良好率為58.97%（23/39）；觀察組良好36 例，差3 例，死亡0 例，良好率為92.31%（36/39）。觀察組良好率顯著高于對(duì)照組（χ2=10.020，P=0.002）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清顱腦損傷因子水平比較

與術(shù)前比較，術(shù)后24h 對(duì)照組患者血清NSE 水平顯著升高（P ＜0.05），血清S-100β、MMP-9 水平無(wú)顯著變化（P ＞0.05）；術(shù)后24 h 觀察組患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平顯著降低；且均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較

與手術(shù)結(jié)束時(shí)比，術(shù)后12、24h 兩組全血CD3+、CD4+水平及術(shù)后24h 觀察組全血CD8+水平顯著升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），術(shù)后24h 兩組及術(shù)后12h 觀察組CD4+/CD8+顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），術(shù)后12h對(duì)照組全血CD8+水平及CD4+/CD8+無(wú)顯著變化（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（

注：與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 時(shí)間 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+對(duì)照組（n=39） 手術(shù)結(jié)束時(shí) 52.85±2.70 24.01±2.24 26.37±3.48 0.91±0.37術(shù)后12h 58.02±3.72 28.36±3.53 25.14±3.32 1.13±0.81術(shù)后24h 63.26±6.80 31.75±4.08 24.05±2.27 1.32±0.97 F 1662.478 53.884 5.573 2.841 P 0.000 0.000 0.000 0.063觀察組（n=39） 手術(shù)結(jié)束時(shí) 53.85±2.70 24.34±2.15 26.72±3.58 0.91±0.42術(shù)后12h 60.37±5.78 30.87±3.68 23.46±3.15 1.32±0.96術(shù)后24h 67.71±7.91# 35.28±4.38# 18.13±2.13# 1.95±1.07#F 54.475 94.903 80.661 14.316 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，較對(duì)照組的30.77%顯著降低（χ2=6.686，P=0.010），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[

組別 腦血管痙攣 神經(jīng)癥狀 腦積水 腦缺血 并發(fā)癥發(fā)生對(duì)照組（n=39） 3（7.69） 4（10.26） 2（5.13） 3（7.69） 12（30.77）觀察組（n=39） 1（2.56） 0（0.00） 1（2.56） 1（2.56） 3（7.69）χ2 6.686 P 0.010

3 討論

后循環(huán)動(dòng)脈瘤又稱為椎-基底動(dòng)脈瘤，是椎-基底動(dòng)脈主干及其分支的動(dòng)脈瘤，患者臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀[7]。后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后出血多位于腳間池、環(huán)池及終池部位，且其體積較大，破裂后致死率及致殘率較高，因此早期診斷、及時(shí)治療能在很大程度上挽救患者生命[8]。由于后循環(huán)動(dòng)脈瘤復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，采用開顱手術(shù)會(huì)有空間受限，易損傷周圍血管神經(jīng)的缺陷，同時(shí)術(shù)后易引發(fā)腦血管痙攣、腦水腫等并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)腦出血，嚴(yán)重者會(huì)使患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，而血管內(nèi)栓塞對(duì)患者創(chuàng)傷小，能避免機(jī)械性損傷，降低血管痙攣的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

有研究稱[9-10]，腦血管疾病可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫變形和壞死，損傷腦毛細(xì)血管，使血腦屏障破壞，造成顱腦損傷。顱腦損傷后，血清NSE 從受損的神經(jīng)細(xì)胞滲入到體循環(huán)中，使血液中NSE 水平升高，且與顱腦損傷程度呈正比，可作為評(píng)估顱腦損傷的特異性指標(biāo)[11-12]。顱腦損傷導(dǎo)致外周血S100β濃度升高，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，使神經(jīng)阻滯損傷更加嚴(yán)重。有研究[13]稱，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者M(jìn)MP-9 水平有不同程度的升高。由于手術(shù)的創(chuàng)傷性，顱腦手術(shù)可能加重顱腦損傷，也可能除去病因后使顱腦損傷減輕。血管內(nèi)栓塞可降低動(dòng)脈瘤瘤體的搏動(dòng)效率，減輕瘤囊對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的搏動(dòng)性刺激，同時(shí)可減小動(dòng)脈瘤體積，消除或減輕動(dòng)脈瘤對(duì)神經(jīng)的搏動(dòng)性沖擊[14-15]。栓塞處理結(jié)合腦脊液腰大池引流，能使腦組織變軟，且手術(shù)切口在發(fā)際內(nèi)，無(wú)需暴露側(cè)裂外側(cè)顳葉部分，有效縮小了骨窗，避免了神經(jīng)額支損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，血管內(nèi)栓塞可減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)神經(jīng)的刺激，減輕患者神經(jīng)受損情況，緩解患者臨床癥狀，且能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的疼痛，使患者更容易接受[16-17]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[18]，血管內(nèi)栓塞術(shù)后交通動(dòng)脈瘤患者NSE 水平顯著低于開顱手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組良好率為92.31%，較對(duì)照組的58.97%顯著升高；與術(shù)前比較，術(shù)后24h 對(duì)照組患者血清NSE 水平顯著升高，血清S-100β、MMP-9水平無(wú)顯著變化，術(shù)后24h 觀察組患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平顯著降低，且術(shù)后24h 觀察組顯著低于對(duì)照組；提示血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤療效顯著，可降低顱腦損傷程度。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生細(xì)胞因子和補(bǔ)體等免疫活性因子，而免疫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是通過細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)，免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子除調(diào)節(jié)自身免疫功能外，也可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[19]。淋巴細(xì)胞通過血腦屏障在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)揮作用，神經(jīng)系統(tǒng)受損能影響機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)，而免疫功能紊亂又使神經(jīng)系統(tǒng)受損更嚴(yán)重。動(dòng)脈瘤患者的免疫功能受瘤體大小、創(chuàng)傷、應(yīng)激等影響，以手術(shù)創(chuàng)傷中的應(yīng)激反應(yīng)為主要影響因素，會(huì)抑制患者的免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。血管內(nèi)栓塞術(shù)中創(chuàng)傷較小，有利于改善患者的免疫功能，對(duì)組織損壞較小，減少術(shù)中動(dòng)脈瘤的臨時(shí)阻斷時(shí)間，還可以減小對(duì)腦組織的牽拉，使腦血管痙攣、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率降低[21]。本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)結(jié)束時(shí)比，術(shù)后12、24h 兩組全血CD3+、CD4+水平及術(shù)后24h 觀察組全血CD8+水平顯著升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后24h 兩組及術(shù)后12h 觀察組CD4+/CD8+顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，術(shù)后12h 對(duì)照組全血CD8+水平及CD4+/CD8+無(wú)顯著變化；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，較對(duì)照組的30.77%顯著降低，提示血管內(nèi)栓塞對(duì)顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者免疫功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱手術(shù)治療。

綜上，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤療效顯著，可降低顱腦損傷程度，且對(duì)患者免疫功能影響小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱手術(shù)治療，有利于患者身體恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。