文/圖《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 費(fèi) 菲

心腦血管病已超過(guò)惡性腫瘤成為全球第一大死亡原因，在我國(guó)，腦血管病也已超過(guò)缺血性心臟病，成為死亡和成人殘疾的首要病因。盡管不同類(lèi)型的腦血管病預(yù)后不同，但疾病的嚴(yán)重程度是患者預(yù)后的決定性因素。未經(jīng)治療大面積半球腦梗死（LHI）神經(jīng)功能惡化及病死率高達(dá)40% ～80%，但經(jīng)過(guò)積極的藥物和手術(shù)治療，或伴有腦水腫的大面積缺血性腦卒中的病死率也不容樂(lè)觀，達(dá)到20% ～30%。即使搶救成功，大部分患者仍難免遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。因此，為降低我國(guó)重癥腦血管病的致殘率和病死率，迫切需要總結(jié)國(guó)內(nèi)外已有的研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際，建立中國(guó)重癥腦血管病診療指導(dǎo)規(guī)范。2019 年5 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)《中國(guó)重癥腦血管病診療指導(dǎo)規(guī)范》（第一版）正式發(fā)布。

2017 年5 月19 日，在中國(guó)腦卒中大會(huì)暨第七屆全國(guó)心腦血管病論壇上，國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治專(zhuān)委會(huì)重癥腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立，南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍主任以全票當(dāng)選主任委員，并獲國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)頒發(fā)的“突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家獎(jiǎng)”。日前，本刊特邀《中國(guó)重癥腦血管病診療指導(dǎo)規(guī)范》（下簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)規(guī)范”）的主編和撰寫(xiě)者之一、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任潘速躍教授對(duì)指導(dǎo)規(guī)范進(jìn)行了重點(diǎn)解讀。

潘速躍教授首先介紹了《中國(guó)重癥腦血管病診療指導(dǎo)規(guī)范》（第一版）的撰寫(xiě)過(guò)程。2017 年5 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治專(zhuān)委會(huì)重癥腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員潘速躍教授代表專(zhuān)委會(huì)接收了撰寫(xiě)指導(dǎo)規(guī)范的任務(wù)。2017 年8 月10 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委腦防委重癥腦血管病專(zhuān)委會(huì)召開(kāi)主任委員及副主任委員網(wǎng)絡(luò)會(huì)議。2018 年1 月，指導(dǎo)規(guī)范大綱完成。2018 年8 月20 日，安排專(zhuān)家負(fù)責(zé)“指導(dǎo)規(guī)范”的撰寫(xiě)工作。2018 年10 月8 日，收回大部分專(zhuān)家初稿，進(jìn)行整理、溝通工作，并進(jìn)一步明確 “指導(dǎo)規(guī)范”書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)。2018年11 月30 日，初稿完成，召開(kāi)第一次碰頭會(huì)，對(duì)初稿進(jìn)行討論，確定框架，并進(jìn)行修改。2019 年1月，第二輪修改完成。2019 年3 月，第三輪修改完成；2019 年4 月，“指導(dǎo)規(guī)范”定稿并擬印刷成冊(cè)。2019年5 月，歷時(shí)兩年完成的“中國(guó)重癥腦血管病診治指導(dǎo)規(guī)范”在中國(guó)腦卒中大會(huì)上正式發(fā)布。

指導(dǎo)規(guī)范內(nèi)容“劃重點(diǎn)”解讀

潘速躍教授介紹，《中國(guó)重癥腦血管病診療指導(dǎo)規(guī)范》（第一版）共有226 頁(yè)，總計(jì)18 萬(wàn)字。主要分為重癥腦血管病的綜合管理、專(zhuān)科管理和質(zhì)控要求三個(gè)部分。在綜合管理部分，涵蓋了氣道管理、體溫管理、血壓管理、液體管理、深靜脈血栓（DVT）預(yù)防、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持、醫(yī)院獲得性感染預(yù)防和早期康復(fù)治療等內(nèi)容。專(zhuān)科管理部分包括滲透性治療、手術(shù)治療和癲癇防治。質(zhì)控要求部分包括神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)要求和質(zhì)控指標(biāo)。指導(dǎo)規(guī)范的書(shū)寫(xiě)格式主要包括指導(dǎo)規(guī)范、證據(jù)和指南、流程和總結(jié)表等四部分。

接下來(lái)，潘教授分析梳理了重癥腦血管病的規(guī)范化診治流程，并針對(duì)幾項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了具體解讀。

首先，“指導(dǎo)規(guī)范”將質(zhì)控要求分為三大類(lèi)：一、結(jié)構(gòu)質(zhì)控：高級(jí)卒中中心要求設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NCU），開(kāi)設(shè)床位≥8 張；卒中防治中心要求為設(shè)置開(kāi)放式NCU，需要有1 ～2 名經(jīng)培訓(xùn)的神經(jīng)重癥醫(yī)師。二、過(guò)程質(zhì)控：包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、深靜脈血栓形成的監(jiān)測(cè)和預(yù)防、醫(yī)院感染的相關(guān)指標(biāo)和早期康復(fù)治療等。三、結(jié)果質(zhì)控：主要是開(kāi)展預(yù)后隨訪和監(jiān)測(cè)病情嚴(yán)重程度校正的死亡率。

□潘速躍：對(duì)于大面積腦梗死的手術(shù)治療時(shí)機(jī)的把握十分重要

其次，根據(jù)不同的診療階段進(jìn)行了明確規(guī)范：明確需要全程（接診時(shí)、急性期和穩(wěn)定期）遵循的規(guī)范：①氣道管理[無(wú)缺氧時(shí)不常規(guī)吸氧；管理目標(biāo)：氧飽和度≥95%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在正常范圍]；②癲癇防治[不常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防，有高危因素的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）可考慮預(yù)防，不能解釋的意識(shí)障礙應(yīng)行腦電監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癲癇時(shí)可使用抗癲癇藥物]。

接診時(shí)需要遵循的規(guī)范有：①測(cè)血糖（糾正低血糖）；②血管開(kāi)通治療（判斷是否有靜脈溶栓、機(jī)械取栓或橋接治療指征）。

接診時(shí)和急性期需要遵循的規(guī)范有：①血壓管理：避免低血壓，糾正過(guò)高血壓，靜脈降壓藥首選烏拉地爾、拉貝洛爾和尼卡地平（尚未完全止血的腦出血，伴顱高壓的腦卒中慎用尼卡地平）；②有無(wú)手術(shù)指征[評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情變化，判斷有無(wú)手術(shù)指征（經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的重癥腦血管病患者可以從手術(shù)中獲益，手術(shù)獲益與手術(shù)方式相關(guān)；各卒中中心應(yīng)根據(jù)各自醫(yī)院的條件制定重癥腦血管病的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式和監(jiān)測(cè)流程）]；③滲透性藥物使用[判斷有無(wú)滲透性藥物的使用指征（滲透性治療：不推薦常規(guī)使用，腦疝時(shí)應(yīng)立即使用）]。

急性期需要遵循的規(guī)范有：①體溫管理（體溫＞37.5℃時(shí)，應(yīng)尋找病因，糾正病因和啟動(dòng)降溫措施，避免寒顫）；②血糖管理（血糖＞10.0mmol/L 時(shí)使用胰島素，目標(biāo)：7.8 ～10.0mmol/L，避免低血糖）；③H2RAs或PPIs 的使用（不推薦常規(guī)使用，有應(yīng)激性潰瘍的高危因素時(shí)建議使用，耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或危險(xiǎn)因素解除時(shí)停用）④鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜（每日常規(guī)行疼痛和躁動(dòng)監(jiān)測(cè)，需要鎮(zhèn)靜者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS：-2 ～0 或SAS：3 ～4或健側(cè)BIS： 60 ～80）

急性期和穩(wěn)定期需要遵循的規(guī)范有：①血容量管理：維持等血容量：使用晶體液為復(fù)蘇或維持液體，避免使用低滲液體或含糖液體，液體起始用量：25 ～30mL/（kg·d）；②深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：所有肢體運(yùn)動(dòng)減少或制動(dòng)無(wú)深靜脈血栓形成的患者均應(yīng)行深靜脈血栓預(yù)防；③營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，24h ～48h 內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足量蛋白，需要者及時(shí)行鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺（未涉及部分可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011）》）；④感染預(yù)防：手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、床位抬高、預(yù)防誤吸、避免過(guò)度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜、減少不必要的組胺H2受體拮抗劑（H2RAs）與質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用、胸部物理治療和嚴(yán)格無(wú)菌操作等；⑤早期康復(fù)治療：病情穩(wěn)定的患者應(yīng)早期主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者行神經(jīng)肌肉電刺激治療。

重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍，如何預(yù)防？

潘速躍教授繼而對(duì)重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、滲透性治療和外科手術(shù)治療進(jìn)行了重點(diǎn)介紹。應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重可出現(xiàn)消化道出血、穿孔，可使原有疾病加重和惡化，增加病死率。胃鏡下顯示胃黏膜糜爛、隱性出血（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性）、顯性出血（嘔血或胃液見(jiàn)新鮮出血）和有臨床意義的出血。有臨床意義的消化道出血指的是在顯性出血后24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一：①收縮壓下降20mmHg；②心率升高超過(guò)20 次/分；③坐位測(cè)量收縮壓下降＞10mmHg；④血紅素下降大于2.0g/L 和需要輸血。

對(duì)于重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防的建議是：重癥腦血管病患者不主張常規(guī)使用H2RAs 或PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，而應(yīng)根據(jù)患者應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素綜合考慮。建議有以下危險(xiǎn)因素時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防：主要危險(xiǎn)因素有一個(gè)危險(xiǎn)因素；次要危險(xiǎn)因素具有二個(gè)危險(xiǎn)因素，也允許臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情綜合考慮。主要危險(xiǎn)因素為機(jī)械通氣超過(guò)48 小時(shí)；凝血功能障礙；昏迷[格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS） ＜9]；胃十二指腸潰瘍或上消化道出血病史；急性腎功能衰竭或腎替代治療；急性肝功能衰竭或肝硬化病史；休克。次要危險(xiǎn)因素為雙聯(lián)抗血小板、抗血小板聯(lián)合抗凝、抗血小板聯(lián)合非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDS）或潛血陽(yáng)性超過(guò)3天。建議當(dāng)患者可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以停用或不使用預(yù)防藥物；當(dāng)患者應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素解除或患者病情已經(jīng)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)該停用預(yù)防藥物。

潘速躍教授表示，“在列舉證據(jù)時(shí)，我們回答了三個(gè)方面的問(wèn)題：一是為什么不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防；二是重癥腦血管病的應(yīng)激性潰瘍和危險(xiǎn)因素的研究；三是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的研究的總結(jié)?！?/p>

針對(duì)重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素，“指導(dǎo)規(guī)范”回顧了普通重癥、腦血管病和雙抗治療患者的相關(guān)研究和文獻(xiàn)。最后對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和預(yù)防的影響進(jìn)行了分析。

對(duì)應(yīng)激性潰瘍相關(guān)研究和指南或共識(shí)的總結(jié)，我們可以看到，其中有兩個(gè)指南提出在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受時(shí)建議停用應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防藥物，一是2018 年我國(guó)應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組的指南，二是美國(guó)Orlando 區(qū)域醫(yī)療中心的指南。

斯坦福大學(xué)醫(yī)院（Stanford Hospital and Clinics）2015 年針對(duì)ICU 患者的指南中，把以下因素列為應(yīng)激性潰瘍的主要危險(xiǎn)因素：機(jī)械通氣＞48 小時(shí)；凝血功能障礙；腦外傷，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）＜10；燒傷面積＞35%；重癥外傷，損傷程度評(píng)分≥16；脊髓損傷；部分肝切除；實(shí)體器官移植圍手術(shù)期；雙抗。次要危險(xiǎn)因素如下：膿毒癥；住ICU時(shí)間超過(guò)7天；潛血陽(yáng)性＞6 天；大劑量激素（甲強(qiáng)龍＞50mg/天）。

2017 年Orlando 區(qū)域醫(yī)療中心針對(duì)ICU 患者將以下因素列為應(yīng)激性潰瘍的主要危險(xiǎn)因素：機(jī)械通氣＞48 小時(shí)；未予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；凝血功能障礙；低灌注（休克或臟器功能障礙）；大劑量激素（氫化考的松250mg 或同量）；燒傷面積＞20%。次要危險(xiǎn)因素如下：上消化道出血或潰瘍病史；同時(shí)使用NSAIDs 或激素。停藥時(shí)機(jī)為耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危險(xiǎn)因素解除。2017 年Barletta JF.針對(duì)神經(jīng)重癥患者提出，應(yīng)激性潰瘍的主要危險(xiǎn)因素為昏迷（GCS ＜9）；機(jī)械通氣；腎替代治療；凝血功能障礙和肝病。

中國(guó)應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組2018 年針對(duì)ICU患者的指南提出，應(yīng)激性潰瘍的主要危險(xiǎn)因素為機(jī)械通氣＞48 小時(shí)或接受體外生命支持；凝血功能障礙或服用抗凝/ 抗血小板藥物；消化道潰瘍或出血病史；嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫綜合征（ARDs）；休克或持續(xù)低血壓；膿毒癥；心腦血管意外；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等。次要危險(xiǎn)因素為ICU 住院時(shí)間＞1 周；隱血陽(yáng)性＞3 天；大劑量使用糖皮質(zhì)激素；合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥。停藥時(shí)機(jī)為病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食；臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房。

本指導(dǎo)規(guī)范把重癥腦血管病應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素和次要危險(xiǎn)因素，主要危險(xiǎn)因素為機(jī)械通氣＞48 小時(shí)；凝血功能障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR ＞1.5 或血小板＜50×109/L 或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞正常值2 倍）；昏迷（GCS 評(píng)分＜9）；胃十二指腸潰瘍或上消化道出血病史；急性腎衰竭或腎臟替代治療（RRT），急性肝功能衰竭或肝硬化病史和休克。次要危險(xiǎn)因素為雙聯(lián)抗血小板、抗血小板+抗凝、抗血小板+NSAIDs、潛血陽(yáng)性＞3 天。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素及具體情況選擇是否進(jìn)行應(yīng)激隆潰瘍的藥物性預(yù)防。停藥時(shí)機(jī)為可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；危險(xiǎn)因素解除；病情穩(wěn)定。

滲透性治療該何時(shí)用？

潘速躍教授介紹，滲透性治療的應(yīng)用可分為三種情況：在腦疝時(shí)、顱高壓和腦水腫時(shí)。

一、滲透性治療在腦疝時(shí)的應(yīng)用

滲透性治療是腦疝的挽救性治療措施，一旦發(fā)生腦疝應(yīng)立即使用甘露醇或高滲鹽。滲透性治療是腦疝的臨時(shí)性治療措施，在使用滲透性治療的同時(shí)應(yīng)判斷是否需要手術(shù)治療；如果不采取手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者臨床、影像、現(xiàn)有治療及效果等綜合考慮是否需要聯(lián)合采取其他治療措施，如抬高床頭（注意將患者頭部保持居中位）、保持正常體溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、過(guò)度換氣、巴比妥昏迷和低溫治療等。發(fā)生腦疝時(shí)，建議滲透性治療藥物的使用方法是：20%甘露醇0.5 ～1.0 g/kg，加壓靜注；23.4%的高滲鹽30mL 或60mL，可以重復(fù)或聯(lián)合使用。需要強(qiáng)調(diào)的是，在使用滲透性治療時(shí)，需要考慮下一步應(yīng)進(jìn)行何種治療，如是否需要手術(shù)治療，及低溫治療、鎮(zhèn)靜或巴比妥昏迷等。

二、滲透性治療在顱高壓時(shí)的應(yīng)用

潘速躍教授教授介紹，目前來(lái)看，滲透性治療能降低顱內(nèi)壓（ICP）的證據(jù)是比較充分的，但并無(wú)改善預(yù)后的可靠證據(jù)。滲透性治療可以在ICP 監(jiān)測(cè)下實(shí)施，啟動(dòng)滲透性治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓水平，同時(shí)結(jié)合患者的臨床、影像、多模式腦監(jiān)護(hù)和患者病情的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合考慮。與此同時(shí)，“指導(dǎo)規(guī)范”也針對(duì)有顱壓監(jiān)測(cè)的情況和沒(méi)有顱壓監(jiān)測(cè)的情況分別提出了建議。

首先，在有顱壓監(jiān)測(cè)的情況下，除了監(jiān)測(cè)顱壓也要考慮患者的臨床、影像等多種情況。目前并無(wú)統(tǒng)一的ICP 干預(yù)閾值，但在新研究發(fā)表之前，本規(guī)范建議ICP低于15mmHg 時(shí)不需要啟動(dòng)滲透性治療，而顱壓大于25mmHg 因與預(yù)后不良密切相關(guān)，應(yīng)該啟動(dòng)滲透性治療，而ICP 在15 ～25mmHg，建議要結(jié)合臨床、影像、多模式腦監(jiān)護(hù)和患者病情的動(dòng)態(tài)變化綜合考慮。

其次，無(wú)ICP 監(jiān)測(cè)者應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、影像和多模式腦監(jiān)護(hù)等綜合考慮，尤其是要關(guān)注患者病情的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)重癥腦血管病患者因腦組織腫脹導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，如GCS 運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2 分，影像顯示有明顯中線移位等情況時(shí)，可以啟動(dòng)滲透性治療。滲透性治療是顱高壓治療的一部份，應(yīng)根據(jù)患者的情況采取各種腦水腫和顱高壓的治療措施。

三、滲透性治療在腦水腫時(shí)的應(yīng)用

不推薦滲透性治療用于預(yù)防腦水腫和顱高壓。不推薦將滲透性藥物用于治療單純的腦水腫，滲透性治療僅推薦用于因腦水腫引起的顱高壓和腦疝。

大面積腦梗死的手術(shù)治療評(píng)估流程

對(duì)于大面積腦梗死的手術(shù)治療而言，治療時(shí)機(jī)的把握非常重要。大面積腦梗死的惡性病程及時(shí)手術(shù)可以改善預(yù)后，在腦疝發(fā)生之后再行外科手術(shù)相對(duì)時(shí)機(jī)偏晚，在腦疝前開(kāi)展手術(shù)治療的效果可能更好。如何把握好手術(shù)治療時(shí)機(jī)？采用危險(xiǎn)因素分層的方法或許具有更強(qiáng)的實(shí)際操作性，因此，“指導(dǎo)規(guī)范”提出了大面積腦梗死惡性病程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理流程建議。具體如下：如為NIHSS 評(píng)分≥10 分的患者,要判斷兩種情況，一是患者是否頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，二是梗死面積是否大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的50%，如果符合這兩個(gè)條件，則繼續(xù)判斷；如果具有以下4 種情況之一屬于高危因素：一是GCS 評(píng)分≤13分，伴有中線明顯移位或腦干受壓；二是起病6 小時(shí)內(nèi)頭顱CT 顯示低密度灶＞MCA 區(qū)的1/2 或低灌注區(qū)＞MCA 區(qū)2/3；三是起病6 小時(shí)內(nèi)磁共振DWI 高信號(hào)提及＞82mL 或14 小時(shí)DWI ＞145mL；四是同時(shí)伴有大腦前動(dòng)脈或/和大腦后動(dòng)脈大面積梗死。如果具有以上這些情況之一屬于高危因素，建議緊急與腦外科醫(yī)生進(jìn)行溝通，討論是否手術(shù)。如果不具有以上情況之一，建議要在NCU 里進(jìn)行監(jiān)測(cè)觀察，等待患者度過(guò)水腫高峰期，建議每小時(shí)評(píng)估一次病情，同時(shí)建議與腦外科醫(yī)生事先溝通好患者手術(shù)時(shí)機(jī)，與家屬溝通病情的可能變化及相應(yīng)措施、手術(shù)的預(yù)后和了解家屬對(duì)殘疾的接受程度等。在患者病情的觀察過(guò)程中如果患者出現(xiàn)意識(shí)水平的下降；NIHSS1a 評(píng)分增加≥1 分，可以考慮手術(shù)治療，但需要與腦外科醫(yī)生進(jìn)行溝通。

大面積腦梗死的手術(shù)治療的預(yù)后與手術(shù)方法和技巧等多因素密切相關(guān)，因此推薦各卒中中心應(yīng)根據(jù)各自醫(yī)院的情況制定個(gè)體化的重癥腦血管病手術(shù)治療適應(yīng)癥和判斷流程。

潘速躍教授總結(jié)，中國(guó)重癥腦血管病診治指導(dǎo)規(guī)范（第一版）可能會(huì)存在很多問(wèn)題，雖然我們的專(zhuān)家們投入極大的熱情進(jìn)行了認(rèn)真的撰寫(xiě)和多次修改，但難免還存在一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題。他說(shuō)：“指導(dǎo)規(guī)范撰寫(xiě)的原則是，對(duì)于沒(méi)有明確改善預(yù)后的證據(jù)，可用可不用的治療手段，我們選擇盡少推薦?？偟膩?lái)說(shuō)，有指導(dǎo)規(guī)范總比沒(méi)有好，我們后續(xù)將在第一版的基礎(chǔ)上，根據(jù)新的研究結(jié)果繼續(xù)改進(jìn)。希望在指導(dǎo)規(guī)范發(fā)布后大家能多提寶貴意見(jiàn)，我們也會(huì)在全國(guó)進(jìn)行一輪巡講，今年初步已經(jīng)安排了4 場(chǎng)巡講，今后一段時(shí)間陸續(xù)會(huì)推出更多的巡講安排，歡迎大家關(guān)注。”

專(zhuān)家小傳

潘速躍，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，廣東省首批醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)生健康委腦防委重癥腦血管病專(zhuān)委會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)神經(jīng)疾病學(xué)組組長(zhǎng)，國(guó)際腦血管病雜志副主編。

1987 年畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學(xué)，獲學(xué)士學(xué)位；1990年畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學(xué)，獲碩士學(xué)位，導(dǎo)師為楊文俊教授；2000 年畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)，獲博士學(xué)位，導(dǎo)師為劉焯霖教授； 2001 年至2003 年在中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院從事博士后研究，師從侯運(yùn)德院士。

自2004 年南方醫(yī)院任神經(jīng)內(nèi)科主任以來(lái)，以神經(jīng)危重癥、神經(jīng)疑難病和腦血管病三個(gè)方向?yàn)榭剖抑攸c(diǎn)發(fā)展方向，帶領(lǐng)科室全體員工立足臨床，抓科室發(fā)展，經(jīng)過(guò)十余載的努力，取得一定成績(jī)。2005 年8 月在神經(jīng)內(nèi)科建立了封閉式神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，2009 年7 月，牽頭成立了廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)急危重癥學(xué)組，這是國(guó)內(nèi)首批成立的神經(jīng)重癥學(xué)術(shù)團(tuán)體。2012 年科室獲“廣東省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科”，2015 年科室獲“中國(guó)最佳臨床學(xué)科評(píng)估排行榜（北大版）第九名”，2016 年獲第九屆中國(guó)健康總評(píng)榜“最受歡迎特色專(zhuān)科”，并成為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心廣東省分中心，2017 年科室在全國(guó)腦血管病百?gòu)?qiáng)醫(yī)院排名19 名，2018 年成為廣東省神經(jīng)危重癥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)創(chuàng)新平臺(tái)和廣東省高水平臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。

南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建于1962 年，1982 年被高教部批準(zhǔn)為碩士學(xué)位授予點(diǎn)，2000 年獲博士學(xué)位授予權(quán)。是廣東省神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)的兩個(gè)博士點(diǎn)之一，現(xiàn)為博士后流動(dòng)站，是《國(guó)際腦血管病雜志》的主辦單位，在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界享有一定的聲譽(yù)?，F(xiàn)有床位62 張，其中NICU8 張，普通病房58 張。主系列人員27 人，其中博士19 人，高級(jí)職稱(chēng)8 人，中級(jí)職稱(chēng)6 人，博士導(dǎo)師1 人，碩士導(dǎo)師6 人。

潘速躍教授負(fù)責(zé)科室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的日常工作，主持科室疑難病例討論，在神經(jīng)危重癥和神經(jīng)疑難病的診治方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)大面積腦梗塞、重癥腦出血、缺血缺氧性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、惡性顱高壓、重癥顱內(nèi)感染等神經(jīng)危重癥的診治，在神經(jīng)遺傳病、神經(jīng)代謝和中毒性疾病、疑難性神經(jīng)免疫和感染性疾病的診治方面也很有造詣。他多年致力于神經(jīng)危重癥的臨床和基礎(chǔ)研究，主要研究方向?yàn)椋海?）神經(jīng)危重癥的腦功能評(píng)估和監(jiān)護(hù)；（2）腦水腫的發(fā)生機(jī)制和干預(yù)研究。主持包括國(guó)家自然科學(xué)基金等課題10 項(xiàng)，以通迅作者或第一作者發(fā)表SCI 論文81 篇。