孟麗君

（沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局 沈陽(yáng) 110002）

作為國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)的“4+7”城市之一，沈陽(yáng)市自3月20日啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，藥品集中采購(gòu)和使用工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，總體情況良好。

1 開(kāi)展“4+7”試點(diǎn)城市帶量采購(gòu)的背景和條件

1.1 藥品采購(gòu)制度改革的要求

2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)），首次提出“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”，要求“落實(shí)帶量采購(gòu)”，達(dá)到破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制和降低藥品虛高價(jià)格的目的；要求“醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算，并具體到品種、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過(guò)2種，兼顧成人和兒童用藥需要。”

1.2 上海市藥品帶量采購(gòu)先試先行

2015年至今，上海市醫(yī)保局共進(jìn)行三次藥品帶量招標(biāo)采購(gòu)，分別采購(gòu)3種、6種、17種藥品，采購(gòu)數(shù)量以全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)品種年使用總量的60%左右作為招標(biāo)采購(gòu)藥品數(shù)量，通過(guò)以量換價(jià)，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格大幅度降低。三年運(yùn)行結(jié)果顯示，平均降價(jià)幅度超過(guò)50%。

1.3 帶量采購(gòu)具備了制度環(huán)境

國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，整合了藥品招標(biāo)采購(gòu)、價(jià)格管理和醫(yī)?；鹬Ц兜裙芾眢w制。2018年，藥品集中采購(gòu)的制度環(huán)境發(fā)生了積極變化。一是仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作取得明顯進(jìn)展，部分仿制藥達(dá)到和原研藥質(zhì)量療效一致水平，為公平競(jìng)爭(zhēng)提供了質(zhì)量基礎(chǔ)。二是抗癌藥降價(jià)帶來(lái)了降低藥價(jià)的政策環(huán)境和輿論氛圍，社會(huì)對(duì)使用價(jià)格適宜的優(yōu)質(zhì)仿制藥關(guān)注程度明顯提高。這些變化為國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)提供了良好的制度環(huán)境和社會(huì)氛圍。

2 沈陽(yáng)市藥品集中采購(gòu)和使用的運(yùn)行情況

2.1 平穩(wěn)啟動(dòng)藥品集中采購(gòu)工作

2.1.1 按時(shí)完成啟動(dòng)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。沈陽(yáng)市政府為了做好藥品集中采購(gòu)工作，在1月份成立藥品集中采購(gòu)和使用領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局,由姜有為市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，為做好藥品集中采購(gòu)和使用提供組織保障。市政府辦公室于2019年1月29日下發(fā)《沈陽(yáng)市開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》（沈政辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），并于3月20日前制定下發(fā)了8項(xiàng)有關(guān)藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量、周轉(zhuǎn)金預(yù)付、采購(gòu)量以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施和約束機(jī)制等方面的配套政策，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，開(kāi)展各類(lèi)培訓(xùn)，有序推進(jìn)準(zhǔn)備工作。

表1 部分中選藥品采購(gòu)量

2.1.2 開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)，宣傳相關(guān)政策。藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)啟動(dòng)之初，市醫(yī)保局對(duì)全市34家三級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)調(diào)研，解答政策要求，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)情況，以及中選藥品采購(gòu)和使用情況。

2.1.3 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，保證中選藥品使用。在2019年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議中增加采購(gòu)中選藥品的完成情況、中選藥品使用情況和藥品回款情況，納入其年度醫(yī)保考核指標(biāo)之中，并與醫(yī)保月結(jié)算和保證金返還掛鉤。對(duì)完成采購(gòu)量的醫(yī)院，醫(yī)保支付的結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留存。

2.2 藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)運(yùn)行效果

2.2.1 中選藥品采購(gòu)量平穩(wěn)增長(zhǎng)，效果好于預(yù)期。自3月20日沈陽(yáng)市啟動(dòng)藥品集采工作以來(lái)，全市共有292家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用了中選藥品。截至7月20日，全市累計(jì)采購(gòu)25個(gè)中選藥品（包含32個(gè)品規(guī)）總數(shù)量3269.29萬(wàn)片（粒/支），采購(gòu)總金額5660.10萬(wàn)元，占全市采購(gòu)總量的84.66%，其中11個(gè)品規(guī)已經(jīng)超量完成采購(gòu)任務(wù)（見(jiàn)表1）。

2.2.2 中選藥品市場(chǎng)占有率提升，藥品降價(jià)作用明顯。沈陽(yáng)市今年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遼寧省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)同期采購(gòu)與中選藥品同一通用名的非中選藥品總數(shù)量為468.92萬(wàn)片（粒/支），采購(gòu)總金額4186.08萬(wàn)元，中選藥品的采購(gòu)量是非中選藥品采購(gòu)量的7倍，中選藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量增幅很大，對(duì)非中選藥品的替代作用明顯。截至7月20日，全市中選藥品與非中選藥品的采購(gòu)總量為3738.21萬(wàn)片，金額9846.18萬(wàn)元；與去年同期相比，25種藥品總采購(gòu)數(shù)量增加了1259.39萬(wàn)片，采購(gòu)金額減少了8852.07萬(wàn)元。使用中選藥品后，藥價(jià)明顯降低。

2.2.3 實(shí)行周轉(zhuǎn)金預(yù)付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期明顯縮短。沈陽(yáng)市實(shí)行周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，配送企業(yè)將藥品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，將周轉(zhuǎn)金撥付到該企業(yè)的資金專(zhuān)戶(hù)，配送企業(yè)即可從資金專(zhuān)戶(hù)提取周轉(zhuǎn)金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照平均30天回款周期返還藥款。截至7月20日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)結(jié)算中選藥品7638筆，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款總金額為4695萬(wàn)元，回款率為100%。

2.2.4 中選藥品供應(yīng)充足，配送及時(shí)。中選藥品供應(yīng)是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自主選定的配送企業(yè)承擔(dān)的，全市共有5家藥品配送企業(yè)與16家藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂配送合同。所有藥品配送企業(yè)全部做到12小時(shí)響應(yīng)、24小時(shí)配送，并按照1-2個(gè)月的采購(gòu)使用量進(jìn)行儲(chǔ)備，藥品供應(yīng)充足。

3 沈陽(yáng)市試點(diǎn)工作的特點(diǎn)

3.1 政策先行，為開(kāi)展試點(diǎn)工作打下良好基礎(chǔ)

沈陽(yáng)市藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作得到了市委市政府的高度重視，各部門(mén)通力配合，精心謀劃，周密部署。為了做好藥品集中采購(gòu)工作，市醫(yī)療保障局先后出臺(tái)了《沈陽(yáng)市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理辦法》《沈陽(yáng)市做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用中選藥品周轉(zhuǎn)金管理辦法》《關(guān)于參保人員使用國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品醫(yī)保支付的有關(guān)通知》，并制定了與政策配套的帶量購(gòu)銷(xiāo)合同、代收周轉(zhuǎn)金委托書(shū)和集采藥品采購(gòu)專(zhuān)用賬戶(hù)資金監(jiān)管協(xié)議。沈陽(yáng)市衛(wèi)健委2月26日下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好中選藥品臨床配備使用考核辦法的通知》（沈衛(wèi)辦發(fā)〔2019〕46號(hào)）；沈陽(yáng)市市場(chǎng)監(jiān)管局出臺(tái)了《關(guān)于做好集中采購(gòu)和使用藥品質(zhì)量監(jiān)管工作方案》（沈市監(jiān)發(fā)〔2019〕31號(hào)）。在帶量采購(gòu)試點(diǎn)啟動(dòng)前，所有配套措施全面落地執(zhí)行，為試點(diǎn)工作順利開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。

3.2 科學(xué)施策，強(qiáng)化對(duì)采購(gòu)和使用過(guò)程管控

3.2.1 擴(kuò)大中選藥品采購(gòu)主體。沈陽(yáng)市在分解下達(dá)中選藥品采購(gòu)總量時(shí)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入采購(gòu)主體，以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年與中選藥品同一通用名的使用總量的50%作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)中選藥品的任務(wù)量。其他民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與，所有擬采購(gòu)和使用中選藥品的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)提交申請(qǐng)，與生產(chǎn)企業(yè)或生產(chǎn)企業(yè)指定的配送企業(yè)簽訂協(xié)議后，可以在遼寧省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)中選藥品。

3.2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。3月20日沈陽(yáng)市藥品集采工作啟動(dòng)當(dāng)日，市醫(yī)保局對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家集中采購(gòu)藥品試點(diǎn)工作情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)檢查。從總體情況看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能認(rèn)真落實(shí)相關(guān)文件精神，積極開(kāi)展院內(nèi)培訓(xùn)，在院內(nèi)宣傳國(guó)家藥品集采工作實(shí)施方案的政策、講解仿制藥一致性評(píng)價(jià)內(nèi)容、宣傳相關(guān)醫(yī)保政策、探討醫(yī)患溝通策略。

3.3 強(qiáng)化管理，確保中選藥品采購(gòu)和使用

沈陽(yáng)市從三方面強(qiáng)化管理，確保中選藥品的采購(gòu)和使用。

3.3.1 醫(yī)企協(xié)議簽訂到位。目前，配送企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)的訂購(gòu)協(xié)議都已完成，配送企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訂購(gòu)送貨協(xié)議除醫(yī)院變更、注銷(xiāo)等原因未簽外，已完成了協(xié)議的簽訂。配送企業(yè)按照要求，對(duì)4+7的中選藥品都進(jìn)行了單獨(dú)貨位存放、價(jià)格單獨(dú)登記、藥品單獨(dú)配送、發(fā)票單獨(dú)編號(hào)登記。

3.3.2 預(yù)付周轉(zhuǎn)金支付到位。沈陽(yáng)市根據(jù)聯(lián)采辦下達(dá)的中選藥品采購(gòu)量，測(cè)算藥品總金額為7532萬(wàn)元，首次在協(xié)議簽訂后5個(gè)工作日按50%劃撥3766萬(wàn)元作為周轉(zhuǎn)金預(yù)付至周轉(zhuǎn)金專(zhuān)用采購(gòu)賬戶(hù)。

3.3.3 中選藥品宣傳到位。制定了宣傳方案，分析主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，關(guān)注輿情社會(huì)熱點(diǎn)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)各方訴求；通過(guò)新聞主流媒體、沈陽(yáng)網(wǎng)“微民生”訪談、醫(yī)院宣傳欄、印制宣傳單等多種方式，多渠道、多視角宣傳藥品集中采購(gòu)和使用的重大意義，讓患者了解降低藥價(jià)帶來(lái)的實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員了解使用中選品種的工作要求。

3.4 平臺(tái)監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?/h3>

沈陽(yáng)市建立了藥品集中采購(gòu)監(jiān)督管理跟蹤平臺(tái)，連接醫(yī)保中心、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行，并與銀行系統(tǒng)進(jìn)行了對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了對(duì)配送企業(yè)周轉(zhuǎn)金使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款信息的實(shí)時(shí)采集和跟蹤，即對(duì)“票據(jù)流”“基金流”實(shí)現(xiàn)全鏈條監(jiān)管。

通過(guò)平臺(tái)來(lái)驗(yàn)證配送企業(yè)開(kāi)具給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票，打通了票據(jù)流、資金流，實(shí)現(xiàn)了對(duì)集中采購(gòu)藥品周轉(zhuǎn)金使用監(jiān)管、票據(jù)監(jiān)管和回款監(jiān)管。為確保醫(yī)保基金安全，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立了中選藥品資金專(zhuān)用賬戶(hù)，并對(duì)專(zhuān)用資金賬戶(hù)進(jìn)行監(jiān)管；同時(shí)對(duì)配送企業(yè)實(shí)行發(fā)票跟蹤監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源和價(jià)格追溯。對(duì)配送企業(yè)使用周轉(zhuǎn)金監(jiān)管，確保周轉(zhuǎn)金合理使用，保障醫(yī)?；鸢踩?。

4 運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

4.1 中選藥品使用量增幅較快

中選藥品降價(jià)后，特別是部分藥品降價(jià)幅度大，如“恩替卡韋”降價(jià)幅度達(dá)96%，相對(duì)于沈陽(yáng)市周邊城市形成“價(jià)格洼地”，部分外埠患者到沈陽(yáng)自費(fèi)開(kāi)取中選藥品。對(duì)此，沈陽(yáng)市要求各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照處方管理規(guī)定不準(zhǔn)開(kāi)具大處方，同時(shí)需做好患者實(shí)名就醫(yī)，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)可能將中選藥品流入非法渠道的患者姓名和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)健委和醫(yī)保局。

圖1 沈陽(yáng)市4-6月藥品采購(gòu)量與藥品采購(gòu)金額對(duì)比圖

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停供應(yīng)原研藥

在4+7推進(jìn)的過(guò)程中，沈陽(yáng)市共接到8名患者反映在個(gè)別三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)不到原研藥品。針對(duì)這一問(wèn)題，沈陽(yáng)市醫(yī)保局首先了解藥品斷供的原因，協(xié)調(diào)醫(yī)院解決。通過(guò)走訪發(fā)現(xiàn)，停供的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心中選藥品采購(gòu)量完不成而暫停供應(yīng)原研藥。針對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象，加大宣傳力度，制作中選藥品宣傳展板，發(fā)放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好院內(nèi)宣傳，引導(dǎo)患者使用中選藥品。同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，在保障中選藥品用量的前提下，對(duì)不肯接受中選藥品的患者可適量采購(gòu)價(jià)格適宜的非中選藥品，不搞“一刀切”。

4.3 重點(diǎn)監(jiān)控品種的使用量略有增加

藥品集中采購(gòu)運(yùn)行后，除了對(duì)中選藥品、同一通用名的非中選藥品采購(gòu)和使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，還按照國(guó)家聯(lián)采辦的監(jiān)測(cè)方案的要求，從4月份起，每月對(duì)50種重點(diǎn)監(jiān)控品種進(jìn)行采購(gòu)量和采購(gòu)金額監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)監(jiān)控品種使用量有所增加。4-6月份監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)如對(duì)比圖所示（見(jiàn)圖1）。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們?cè)诶^續(xù)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，進(jìn)一步分析摸清原因，有針對(duì)性地施策，促進(jìn)合理用藥。

5 對(duì)帶量采購(gòu)工作的思考

按照國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）的要求，“各試點(diǎn)地區(qū)要妥善做好集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同。”“對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)。”“低于中選價(jià)格的，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名下未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，不設(shè)置過(guò)渡期，2019年支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價(jià)格。”

目前沈陽(yáng)市和其他部分試點(diǎn)城市對(duì)于非中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，均是按照患者使用價(jià)格高于中選藥品的同一通用名藥品，提高個(gè)人自付比例的方式。由于此次帶量采購(gòu)也帶來(lái)了其他藥品降價(jià)，因此，患者在使用非中選藥品時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)增加不明顯，這就為明年繼續(xù)實(shí)施帶量采購(gòu)帶來(lái)了一定難度，建議在明年調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，逐步過(guò)渡到以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，加大宣傳力度，讓患者充分了解政策，用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥，充分享受改革紅利。