李德新 李飛 趙曉晨

摘要：目的? 探討胃癌急性穿孔的預(yù)后影響因素。方法? 選擇2013年1月～2018年1月我院共收治的胃癌急性穿孔患者89例，其中行急診手術(shù)切除38例，同時(shí)期行分期手術(shù)切除51例。收集急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除治療胃癌穿孔患者的臨床資料，比較手術(shù)切除率、并發(fā)癥及術(shù)后生存率，采用Kaplan-Meier法計(jì)算總體生存時(shí)間，作Log-rank檢驗(yàn)。結(jié)果? 急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除患者腹腔積液、病程、ALB水平、WBC水平、RBC、HGB、術(shù)中輸血漿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除患者術(shù)后1，2，3和5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急診胃切除患者中位總體生存時(shí)間26.7個(gè)月，分期手術(shù)切除患者中位總體生存時(shí)間31.6個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;年齡、ALB水平、腫瘤穿孔部位、腫瘤直徑、UICC/TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等6個(gè)因素與總體生存相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? 急診胃切除術(shù)是治療胃癌急性穿孔的可行方法，年齡、ALB水平、腫瘤穿孔部位、腫瘤直徑、UICC/ TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6個(gè)因素是胃癌穿孔急診胃切除術(shù)后并發(fā)癥及生存影響因素。

關(guān)鍵詞：胃癌;急性穿孔;胃切除;預(yù)后;生存

中圖分類號(hào)：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.033

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0111-04

Abstract：Objective? To investigate the prognostic factors of acute perforation of gastric cancer. Methods? From January 2013 to January 2018， 89 patients with acute perforation of gastric cancer were enrolled in our hospital. Among them， 38 patients underwent emergency surgery and 51 patients underwent staged surgical resection. The clinical data of emergency surgical resection and staging surgical resection for gastric cancer perforation were collected. The surgical resection rate， complications and postoperative survival rate were compared. The overall survival time was calculated by Kaplan-Meier method and Log-rank test was performed. Results? There were significant differences in the peritoneal effusion， duration of disease， ALB level， WBC level， RBC， HGB， and intraoperative plasma transfusion in patients undergoing emergency surgical resection and staged surgical resection （P<0.05）. Emergency surgical resection and staging surgical resection After 1， 2， 3 and 5 years survival rate， the difference was not statistically significant （P<0.05）; the median survival time of patients with emergency gastrectomy was 26.7 months， and the median survival time of patients with staged surgical resection was 31.6 months，the difference was not statistically significant （P<0.05）; age， ALB level， tumor perforation site， tumor diameter， UICC/TNM stage， lymph node metastasis and other six factors were associated with overall survival （P<0.05）. Conclusion? Emergency gastrectomy is a feasible method for the treatment of acute perforation of gastric cancer. Age， ALB level， tumor perforation site， tumor diameter， UICC/TNM stage and lymph node metastasis are the complications and survival factors of gastric cancer perforation after emergency gastrectomy.

Key words：Gastric cancer;Acute perforation;Gastrectomy;Prognosis;Survival

胃癌穿孔（PGC）發(fā)生率約占胃癌的0.9%～4%，PGC是進(jìn)展期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占臨床急腹癥的1%[1]。理論上PGC伴有嚴(yán)重腹腔污染，以老年患者居多，患者一般心肺功能差，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，通常采取急診手術(shù)局部修補(bǔ)的消極處理方法，造成患者臨床預(yù)后較差[2]。對(duì)于急診胃切除術(shù)治療胃癌穿孔，預(yù)后是否有別于分期手術(shù)，目前仍有存在爭議?；诖?，為研究急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除對(duì)患者預(yù)后的影響，并進(jìn)一步分析胃癌穿孔的預(yù)后影響因素，特選擇89例胃癌急性穿孔患者展開研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2013年1月～2018年1月四川省人民醫(yī)院收治的胃癌急性穿孔患者89例，其中行急診手術(shù)切除治療38例，同期行分期手術(shù)切除治療51例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。89例均表現(xiàn)為腹痛和腹膜炎體征，77例X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，12例X檢查未見膈下游離氣體，術(shù)中證實(shí)微穿孔存在。術(shù)前診斷胃癌穿孔20例（鋇餐透視或胃鏡檢查后發(fā)生4例），疑胃癌穿孔7例，余均診斷為消化性潰瘍病穿孔。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期? PGC診斷參照文獻(xiàn)[3]：①有短時(shí)間胃病史或胃潰瘍病史長，穿孔前胃痛的程度、性質(zhì)、規(guī)律發(fā)生改變;②出現(xiàn)不明原因的消瘦、體重減輕、低蛋白、食欲不振等惡液質(zhì)狀態(tài);③左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié);④惡性潰瘍的直徑多超過2.5 cm，不規(guī)則潰瘍周圍浸潤塊較大、厚、硬，甚至呈結(jié)節(jié)狀，表面高低不平，浸潤性生長;⑤腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶;⑥胃鏡檢查具有胃癌特征;⑦細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)證據(jù)。采用UICC/TNM分期法（第6版，2002年）和胃癌的日本分期法（第13版），JGCA分期法。

1.3手術(shù)方式? 根據(jù)患者病情可選擇手術(shù)方式：①根治性手術(shù)，對(duì)于部分原發(fā)病灶不能切除者，應(yīng)積極行姑息性胃大部切除術(shù)或加大網(wǎng)膜切除;②穿孔修補(bǔ)加活檢術(shù)（其中部分患者加胃空腸吻合術(shù)）加分期胃癌根治術(shù)（急診修補(bǔ)術(shù)后3周內(nèi)）。

1.4觀察指標(biāo)? 記錄患者穿孔時(shí)間、穿孔部位、肝功能、外周血指標(biāo)、腹腔污染情況、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤情況（部位、大小、分化）及手術(shù)方式，比較患者術(shù)后1，2，3和5年總體生存率情況，分析胃癌穿孔的預(yù)后影響因素。

1.5隨訪? 電話及門診或住院復(fù)查進(jìn)行隨訪。隨訪起點(diǎn)定為入院日期，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或2018年1月1日。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分類變量采用Fisher確切概率法、Pearson？字2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以M（Pmin，Pmax）表示，行Mann-Whitney U檢驗(yàn);Kaplan-Meier法計(jì)算總體生存時(shí)間，作Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料? 89例PGC患者，男 57例，女32例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)80例前壁穿孔，6例后壁穿孔，3例胃竇部穿孔，腫瘤直徑2～15 cm，穿孔直徑0.4～3.5 cm。72例具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，32例有胃周臟器受侵，16例有種植轉(zhuǎn)移。

2.2急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除患者的臨床資料比較? 急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除患者腹腔積液、病程、ALB水平、WBC水平、RBC、HGB、術(shù)中輸血漿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），余臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3急診手術(shù)切除與分期手術(shù)切除患者術(shù)后生存率比較? 急診胃切除者術(shù)后1、2、3和5年總體生存率分別為81.57%（31/38），57.89%（22/38），42.10%（16/38）和18.42%（7/38），中位總體生存時(shí)間26.7個(gè)月。分期手術(shù)切除者分別為86.27%（44/51），60.78%（31/51），39.21%（20/51）和19.60%（10/51），中位總體生存時(shí)間31.6個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.667，P=0.414），見圖1。

2.4急診胃切除總體生存單因素分析? 單因素分析顯示年齡、ALB水平、腫瘤穿孔部位、腫瘤直徑、UICC/TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等6個(gè)因素與總體生存相關(guān)（P<0.05），見表2。

3討論

PGC常見于老年患者，多發(fā)生在腫瘤中晚期階段，偶見于早期胃癌[4]。腫瘤病灶壞死及潰瘍形成常導(dǎo)致胃癌穿孔，不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療操作也可易誘發(fā)胃癌急性穿孔[5]。PGC與良性穿孔的臨床表現(xiàn)極其相似，患者常為急性起病，年輕醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前診斷率低，僅為40%[6，7]。PGC穿孔較大，再加上患者長期營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和免疫功能抑制等復(fù)雜原因手術(shù)修補(bǔ)后也很難愈合，并發(fā)癥多且重而危及患者生命。因此，考慮PGC的可能，且具備手術(shù)條件時(shí)可行急診胃切除術(shù)。本研究中PGC具有不同的風(fēng)險(xiǎn)因素和治療策略，一般認(rèn)為，PGC行急診胃切除術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后吻合口漏、腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移等[8]。

本研究顯示，對(duì)于穿孔時(shí)間<12 h，腹腔污染輕，營養(yǎng)良好，全身情況較好，無其他臟器轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行急診根治性胃大部切除術(shù)治療PGC，術(shù)后吻合口漏、低蛋白血癥、腹腔感染、盆腔種植轉(zhuǎn)移、胃切除范圍、復(fù)發(fā)率均與急診穿孔修補(bǔ)、分期胃切除術(shù)者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但其住院時(shí)間短于于分期胃切除者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥、貧血、腹腔積液和感染、淋巴轉(zhuǎn)移情況、穿孔時(shí)間對(duì)患者恢復(fù)具有一定的影響，而穿孔時(shí)間和低蛋白血癥是影響PGC行急診梗阻性胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。因此可以認(rèn)為在穿孔時(shí)間短、腹腔污染不嚴(yán)重、全身和局部情況允許的情況下，急診根治性胃大部切除術(shù)治療PGC能減少術(shù)后吻合漏的發(fā)生，降低手術(shù)死亡率，縮短患者住院時(shí)間、提高臨床效果。

Kasakura Y等[9]報(bào)道PGC患者急診胃切除術(shù)的生存期與分期胃切除術(shù)者沒有差別，本組急診胃切除術(shù)后者生存13～82個(gè)月，中位生存期26.7個(gè)月，與本院同時(shí)期行穿孔修補(bǔ)、分期手術(shù)者的生存期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明PGC行急診胃切術(shù)對(duì)大多數(shù)患者是安全的，療效值得肯定，腫瘤穿孔大小和腹膜污染并非必然影響胃切除術(shù)后的生存結(jié)果。本研究單因素分析顯示，穿孔時(shí)間、腹腔感染影響PGC患者預(yù)后;腫瘤部位、UICC/TNM分期、腫瘤分化、術(shù)后化療是PGC生存影響因素。如前所述，手術(shù)方式影響術(shù)后復(fù)發(fā)，低蛋白血癥、淋巴轉(zhuǎn)移則會(huì)對(duì)患者術(shù)后生存產(chǎn)生負(fù)面影響。

目前各研究對(duì)急診和分期根治性胃大部切除術(shù)治療PGC仍有爭議[10]。本次研究結(jié)果認(rèn)為，對(duì)于腫瘤可以切除的胃癌穿孔患者，如果全身和局部情況允許，可行急診胃癌切除或全胃切除術(shù)。

總之，及早診斷胃癌穿孔、及時(shí)并合理的選擇手術(shù)方式，能夠進(jìn)一步延長患者的生存期，減輕再次手術(shù)痛苦，提高生活質(zhì)量，從而取得較為滿意的療效。對(duì)于穿孔時(shí)間長、腹腔污染重、年齡大、全身情況差者需先行穿孔修補(bǔ)再接受二期腫瘤切除較為穩(wěn)妥。

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收稿日期：2019-2-23;修回日期：2019-3-26

編輯/王朵梅