李淑娟 王愛芹 楊學軍 常子強

摘要：目的? 分析子宮內膜息肉（EP）發(fā)病的相關危險因素。方法? 選取 2016年1月1日～2018 年1月1日在我院婦科就診行宮腔鏡檢查及病理組織學確診為子宮內膜息肉患者456例為觀察組，病理提示子宮內膜未見明顯異常的102例作為對照組，記錄兩組患者的年齡、體質指數（BMI）、腰圍（WC）、異常出血情況、子宮內膜厚度、是否絕經，有無高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸息肉、多囊卵巢綜合征，用SPSS統(tǒng)計軟件進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果? 子宮內膜息肉發(fā)病年齡集中在30～49歲，占56.36%，主要臨床癥狀是異常子宮出血，占60.96%，經單因素分析結果發(fā)現，與EP發(fā)病有關的影響因素包括糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥及宮頸息肉（P<0.05），而高血壓、高脂血癥、子宮肌瘤無明顯關系（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示絕經、胰島素抵抗及子宮腺肌癥是EP發(fā)生的危險因素。結論? 絕經、子宮腺肌癥及胰島素抵抗是EP發(fā)病的危險因素，而對于有異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在EP高發(fā)的可能，在臨床中應加強對此類人群的篩查。

關鍵詞：子宮內膜息肉;胰島素抵抗;絕經;危險因素

中圖分類號：R711.32? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.035

文章編號：1006-1959（2019）13-0119-04

Abstract：Objective? To analyze the risk factors associated with the onset of endometrial polyps （EP）. Methods? From January 1st， 2016 to January 1st， 20th， 2016， 456 cases of endometrial polyps diagnosed by hysteroscopy and pathological histology in our hospital were observed. The pathology showed no obvious abnormalities in the endometrium. Of the 102 patients， the age， body mass index （BMI）， waist circumference （WC）， abnormal bleeding， endometrial thickness， menopause， hypertension， diabetes， uterine fibroids， uterine gland were recorded. Muscular disease， cervical polyps， and polycystic ovary syndrome were analyzed by SPSS statistical software for single factor and multivariate logistic regression analysis. Results? The age of endometrial polyps was concentrated in 30-49 years old， accounting for 56.36%. The main clinical symptoms were abnormal uterine bleeding， accounting for 60.96%. The results of single factor analysis showed that the factors related to the incidence of EP included diabetes， obesity and insulin. Resistance， polycystic ovary syndrome， adenomyosis and cervical polyps （P<0.05）， but there was no significant relationship between hypertension， hyperlipidemia and uterine fibroids （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that menopause， insulin resistance and adenomyosis were risk factors for EP.Conclusion? Menopause， adenomyosis and insulin resistance are risk factors for EP. For patients with abnormal uterine bleeding， cervical polyps， obesity， diabetes and polycystic ovary syndrome， there is a possibility of high EP， which should be strengthened screening for such people in the clinic.

Key words：Endometrial polyps;Insulin resistance;Menopause;Risk factors

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成，是常見的婦科疾病之一。目前研究報道其發(fā)生率在7.8%～34.9%，有研究顯示，在有臨床相關癥狀的婦女中EP發(fā)生率可高達24%[1]。異常子宮出血是EP最常見的臨床表現，育齡期婦女可表現為非經期出血，陰道淋漓出血及月經過多，也可能表現為不孕、胎停育及流產等[2];絕經后婦女可表現為絕經后出血或子宮內膜增厚等。截至目前EP的確切病因及發(fā)病機制尚未闡明，有研究表明高血壓、肥胖、糖尿病、子宮內膜異位癥、激素替代等在EP的發(fā)病中可能起到重要的作用;另外有研究證實，子宮內膜局部細胞增殖與凋亡機制失衡、雌激素受體（estrogen receptor，ER）與孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達比例異常、炎癥細胞因子表達異常、信號傳導異常以及遺傳因素等均可能參與EP的發(fā)生和發(fā)展[3]。目前宮腔鏡檢查和電切手術是診斷和治療EP的金標準，但因宮腔鏡手術只是切除EP本身，而EP發(fā)生的根本原因并未去除，并且各個因素間相互影響，因此導致臨床上EP反復發(fā)生。本次研究通過探討EP發(fā)病的相關危險因素，進一步明確 EP的病因及影響因素，旨在對具有相關高危因素的人群加強監(jiān)測及篩查，為疾病的預防及臨床治療提供思路和理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取 2016 年 1月1日～2018 年1月1日在北京市順義區(qū)醫(yī)院婦科就診的異常子宮出血、子宮腔內異常回聲、絕經后陰道出血、絕經后子宮內膜增厚及不孕癥患者860例作為研究對象，所有研究對象均行宮腔鏡檢查。根據宮腔鏡檢查及病理組織學結果確診為EP患者456例為觀察組，病理結果提示子宮內膜未見明顯異常的102例作為對照組。排除合并子宮內膜惡性腫瘤或其他腫瘤病史，嚴重內外科合并癥及其他器質性病變患者共302例。

1.2診斷標準

1.2.1肥胖? BMI=體重（kg）/身高2（m2），BMI≥25 kg/m2為肥胖，腰圍（WC）目前被認為是診斷腹部肥胖較簡便的指標，中國女性腰圍≥80 cm診斷為腹型肥胖。

1.2.2高血壓? 在未應用高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，在非同一天測量3次血壓中有2次升高;既往有高血壓病史，正在使用降壓藥物，血壓雖正常也同樣診斷為高血壓。

1.2.3糖尿病? 根據《中國 2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）判定，糖尿病定義為：FPG≥7.0 mmol/L 或 2hBG≥11.1? mmol/L 或典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機血糖≥11.1 mmol/L，或已經診斷為糖尿病，目前正在治療中。

1.2.4胰島素抵抗（insulin resistance，IR）? 評估IR的方法目前有很多，但還沒有統(tǒng)一標準，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）在 1985 年由 Matthews首次提出，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。本研究中滿足下列任一項，即認為患者存在IR[5]：①HOMA-IR≥2.69;②FINS≥15 mU/L;③空腹血糖受損：5.6 mmol/L

1.2.5 PCOS診斷標準? 參照2018年中華醫(yī)學會婦產科學分會內分泌學組制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》的診斷標準[6]。

1.3方法

1.3.1資料收集? 記錄兩組患者的年齡、BMI、WC、異常出血情況、子宮內膜厚度、是否絕經，有無高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸息肉、PCOS。

1.3.2實驗室檢測指標及測量方法? 空腹血糖、胰島素及血脂的檢測：所有患者在禁食8～12 h晨起空腹抽取肘靜脈血進行檢測，在抽血前不吸煙，不進行劇烈活動，以確保血糖檢測結果準確。分別用葡萄糖氧化酶法和化學發(fā)光法測定血葡萄糖及胰島素水平。性激素檢測：未絕經患者在月經第2～4天抽取空腹肘靜脈血，采用化學發(fā)光法法測定。

1.3.3腰圍測量? 采用世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦的方法，用統(tǒng)一的皮尺測量WC，被檢測者空腹站立，雙腳分開 25～30 cm，用一根皮尺，放在被測者髂骨上緣和第十二肋骨下緣連線中點，即自然放松時腰部最窄處，水平圍繞其一周，取值精確到 0.1 cm。

1.3.4血壓測量? 患者安靜休息5～10 min，取坐位，用汞柱式血壓計測量左/右上臂肱動脈血壓，取2次測得血壓的平均值為血壓測量結果。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理。數據中非正態(tài)分布的計量資料采用中位數表示，計數資料使用[n（%）]表示，采用？字2 檢驗;多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 EP發(fā)病情況及臨床資料分析? 860例患者中診斷為 EP的患者共 456例（53.02%）。觀察組患者中位年齡為45歲，其中30歲以下患者42例（9.21%），30～39歲患者142例（31.14%），40～49歲患者183例（40.13%），50～59歲患者59例（12.94%），60～69歲患者25例（5.48%），70歲以上患者5例（1.09%）。EP患者年齡集中在30～49歲，共325例（71.27%）。絕經前患者358例（78.51%），絕經后患者98例（21.49%）。在456例EP患者中，278例（60.96%）患者有異常陰道出血癥狀，37例（8.11%）為不孕，384例（84.21%）超聲提示有宮內異?；芈暎瑹o明顯癥狀患者47例（10.31%）。觀察組和對照組患者在年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且納入研究的患者均為漢族女性，研究具有可比性。

2.2 EP發(fā)病相關單因素分析? 經單因素分析結果發(fā)現，與 EP發(fā)病有關的影響因素包括糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、PCOS、子宮腺肌癥及宮頸息肉（P<0.05），而高血壓、高脂血癥、子宮肌瘤無明顯關系（P>0.05），見表 1。

2.3 EP發(fā)生危險因素的多因素Logistic 回歸分析? 把上述有意義的單因素分析結果進行多因素 Logistic回歸分析，得出回歸方程LogitP=-4.618+1.158X1+1.456X2+1.221X3（X1表示絕經，X2表示胰島素抵抗，X3表示子宮腺肌癥），P均<0.05，說明絕經、胰島素抵抗及子宮腺肌癥是EP發(fā)生的危險因素，見表2。

3討論

3.1 EP的發(fā)病概況及病因研究? EP是常見的子宮內膜良性病變之一，隨著宮腔鏡技術的普及和發(fā)展，EP的檢出率也逐漸增加，據報道其檢出率已提高至34%[7]。從年輕的育齡期女性到絕經后的老年女性，都是EP 的易患人群。EP的主要臨床癥狀為異常子宮出血，本研究中EP患者發(fā)病年齡集中在30～49歲，共325例（71.27%），異常子宮出血發(fā)生率為60.96%;在臨床上部分患者可伴有下腹隱痛及不孕，也有部分患者無任何癥狀，僅在體檢時發(fā)現，本研究無明顯癥狀患者47例（10.31%），故對有高危因素的人群即使無明顯癥狀亦應加強篩查。目前EP 的初步診斷需結合患者的癥狀及超聲結果，最終確診需宮腔鏡下病理診斷。EP的治療首選宮腔鏡下電切術，手術只能去除息肉本身，并不能去除 EP 發(fā)生的潛在病因，因此，探討息肉發(fā)病的有關因素，術后預防復發(fā)是治療的關鍵。目前關于EP的病因及發(fā)病機制仍不清楚，研究表明影響EP發(fā)病的因素主要包括絕經、高齡、胰島素抵抗、代謝紊亂、外源性激素替代治療、合并PCOS、宮頸息肉、子宮腺肌癥及子宮內膜異位癥等[8]，但都尚未定論。本研究通過探討EP發(fā)病的相關危險因素，進一步明確 EP的病因及影響因素，旨在對具有相關高危因素的人群加強監(jiān)測及篩查，為疾病的預防及臨床治療提供思路和理論依據。

3.2患者年齡及絕經與否與EP的關系? 研究表明EP可發(fā)生于育齡期及絕經后的任何年齡，50歲左右為發(fā)病高峰期，絕經后發(fā)病率為31 %[9]，且在育齡期女性中隨著年齡增大，EP的發(fā)病率也逐漸增加。本研究中兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而絕經患者在觀察組中有98例（占21.49%），對照組中 9 例（占8.82%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明絕經與EP的發(fā)生有關，多因素Logistic 回歸分析得出絕經是EP發(fā)生的危險因素。絕經后女性體內少量的雌激素主要來自雄激素前體成分的外周轉化，但體內缺乏孕激素，因此子宮內膜缺乏孕激素的保護，易發(fā)生內膜的病變。研究表明高齡、雌孕激素及雌孕激素受體表達失衡對內膜息肉的發(fā)生起推動作用，高齡可能是EP形成的危險因素，而絕經等因素是否與EP有關還需要繼續(xù)證實[7]。本研究中年齡在兩組患者中無明顯差異，可減少年齡因素對其他研究因素的混雜影響，使兩組數據具有可比性。絕經后EP的發(fā)生可能與絕經后女性體內缺乏孕激素、胰島素抵抗、代謝紊亂、服用保健品和外源激素以及某些特殊藥物治療有關。因此，絕經后女性要加強身體鍛煉，健康飲食，改善體內代謝紊亂狀態(tài)，去除息肉易發(fā)因素，同時要定期健康體檢，若發(fā)現子宮內異常回聲應予以重視，必要時行宮腔鏡檢查，以期早發(fā)現潛在病變。

3.3代謝性疾病與EP發(fā)病的關系? 目前隨著糖脂代謝相關疾病的不斷增加，國內外許多學者開始研究代謝異常與EP發(fā)生的關系。研究表明[10]，EP與肥胖、高血壓、糖尿病等代謝性疾病有關，Esra S [11]等研究也證實了腹型肥胖是EP發(fā)生的獨立危險因素。其機制可能是因為代謝異?；颊唧w內芳香化酶 P450活力增強，使性激素結合球蛋白減少，進而增加游離雌激素水平，因此導致子宮內膜發(fā)生病變。本研究表明高血壓及高脂血癥患者在兩組中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組糖尿病和腹型肥胖分別比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究結果與上述研究結果略有不同，今后還需擴大樣本量進一步研究明確。

IR是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定，胰島素抵抗易導致代謝綜合征和2型糖尿病。本研究中EP組患者中胰島素抵抗者共89例（占19.52%），非EP組胰島素抵抗者共10例（9.80%），兩組IR發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（？字2=5.389，P<0.05），分析得出 IR 與 EP 發(fā)病有關。多因素Logistic 回歸分析表明IR是EP發(fā)病的危險因素。國內外研究表明[7，12]胰島素水平及 HOMA-IR在EP組明顯高于非EP組，說明了EP與IR具有相關性，證實EP的發(fā)生可能與患者的IR狀態(tài)相關，而與高血壓、糖尿病疾病本身無明顯關系。本文研究結果與上述結論一致，為EP的臨床監(jiān)測、治療及預防提供了新的診治思路。不足之處在于目前臨床上用于篩查IR的常規(guī)方法尚無統(tǒng)一標準，進一步研究建議尋找并制定篩查IR的金標準，以利于臨床和科研和發(fā)展。

PCOS是一種常見的女性內分泌及代謝性疾病，其發(fā)病機制復雜，臨床表現高度異質性，臨床上以慢性無排卵、高雄激素血癥及超聲下卵巢呈多囊性改變?yōu)樘卣鱗13]。目前研究發(fā)現，PCOS 的患者容易發(fā)生PE，其發(fā)生機制可能是患者慢性無排卵導致子宮內膜受雌激素持續(xù)刺激而無孕激素抵抗有關，同時PCOS患者常合并胰島素抵抗和代謝異常，這些因素都促進了EP的發(fā)生。本研究觀察組患者中PCOS共78例（占17.11%），對照組胰島素抵抗者共8例（7.84%），兩組PCOS發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（？字2=5.485，P<0.05），分析得出PCOS可能與EP的發(fā)病有關，與上述研究結論一致。

3.4婦科良性疾病與EP發(fā)病的關系? 國外學者對異常子宮出血、不孕、宮頸息肉及宮內異?；芈暬颊哌M行宮腔鏡檢查，經研究證實了子宮頸息肉及子宮腺肌病與EP的發(fā)生有關。同時國內學者研究發(fā)現宮頸息肉為EP發(fā)生的危險因素。有研究通過大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)現EP患者中合并子宮腺肌癥患者占32%，證實了EP的發(fā)生與子宮腺肌癥有關。目前研究認為子宮腺肌癥引起EP發(fā)生的機制可能是由于腺肌癥促使子宮內炎癥細胞因子及其相關介質的異常分泌，促使EP形成及生長;而子宮頸息肉多數與子宮頸管內炎癥刺激有關，而炎癥可上行感染子宮內膜，炎癥因子刺激子宮內膜腺體異常增生，導致EP的形成。本研究中單因素分析發(fā)現，EP的發(fā)生與子宮頸息肉（？字2=4.507，P<0.05）、子宮腺肌癥（？字2=9.101，P<0.05）有關，而與子宮肌瘤（？字2=1.753，P>0.05）無明顯關系，經多因素Logistic 回歸分析表明子宮腺肌癥為EP發(fā)生的獨立危險因素，與上述研究結論一致。

綜上所述，絕經、子宮腺肌癥及胰島素抵抗是子宮內膜息肉發(fā)病的危險因素，而對于有異常子宮出血、子宮頸息肉、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征患者也存在子宮內膜息肉高發(fā)的可能，在臨床中應加強對此類人群的篩查。EP的發(fā)生可能是多因素共同作用的結果，隨著臨床研究的不斷深入，導致EP發(fā)生的病因及機制將逐漸被闡明，明確EP發(fā)生的高危因素，使臨床醫(yī)生對具有高危因素的人群加強監(jiān)測及篩查，為疾病的預防、臨床治療及預防復發(fā)提供理論依據。

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收稿日期：2019-6-1;修回日期：2019-6-10

編輯/肖婷婷