張微 崔玉瑩

摘要：目的? 研究腓動脈主穿支彩超定位對穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義。方法? 回顧分析2018年1月～2019年1月在我院行穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)治療的45例患者臨床資料和同期20例健康體檢者資料。45例患者術(shù)前采用腓動脈主穿支彩超定位，對比術(shù)前與術(shù)中結(jié)果，總結(jié)檢查技巧。結(jié)果? 每側(cè)小腿平均由腓動脈主穿支4.1支，主要分布于腓骨頭至外踝間連線第2～9段，外徑（0.81～1.91）mm，平均外徑（1.14±0.23）mm;最粗1支外徑（1.01～1.90）mm，平均外徑（1.44±0.29）mm，其中80.00%分布于第3～5段;主穿支及最大穿支在小腿中1/3的出現(xiàn)幾率最多;術(shù)前采用彩色多普勒血流成像技術(shù)（CDFI）確定45條目標(biāo)穿支，術(shù)中確認39條，假陽性3條，假陰性3條，靈敏度92.85%;45塊皮瓣均成活，術(shù)后均未觀察到缺血或淤血。結(jié)論? 依據(jù)腓動脈穿支分布規(guī)律，設(shè)計不同切取節(jié)段主穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，可以滿足除前足外不同平面小腿及踝部創(chuàng)面修復(fù)需求。同時了解最大腓動脈穿支情況，可采用游離移植解決，CDFI可滿足穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)前定位的要求。

關(guān)鍵詞：腓動脈;彩超;穿支腓腸神經(jīng);皮瓣

中圖分類號：R658.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.052

文章編號：1006-1959（2019）13-0162-02

Abstract：Objective? To study the clinical significance of the main perforating color of the radial artery in the percutaneous neuromuscular flap. Methods? Retrospectively analyzed the clinical data of 45 patients who underwent percutaneous transluminal neurovascular flap in our hospital from January 2018 to January 2019， and the data of 20 healthy subjects in the same period. Forty-five patients underwent preoperative high-frequency positioning of the radial artery， comparing preoperative and intraoperative results， and summarizing the examination techniques. Results? The average calf of each side was 4.1 branches of the radial artery. It was mainly distributed in the 2nd to 9th segments of the humeral head to the external iliac crest. The outer diameter was （0.81-1.91）mm and the average outer diameter was （1.14±0.23）mm. The outer diameter of the outer diameter is （1.01～1.90）mm， and the average outer diameter is （1.44±0.29）mm， 80.0% of which is distributed in the 3rd to 5th segments. The main perforating branch and the maximum perforating branch have the highest probability of 1/3 in the lower leg. Preoperative color Doppler flow imaging （CDFI） was used to determine 45 target perforators， 39 were confirmed during operation， 3 were false positives， 3 were false negatives， and the sensitivity was 92.85%. All 45 flaps survived. No ischemia or congestion was observed afterwards. Conclusion? According to the distribution rule of the perforating branch of the radial artery， the main perforating pedicled sural neurotrophic vascular flap can be designed to meet the needs of different lateral calf and ankle wounds except for the forefoot. At the same time， to understand the maximum brachial artery perforation， free transplantation can be used to solve the problem. CDFI can meet the requirements of preoperative positioning of the perforating and sural neurovascular flap.

Key words：Radial artery;Color Doppler;Perforating the sural nerve;Flap

近年來我國顯微外科技術(shù)和帶蒂皮瓣移位手術(shù)在臨床中應(yīng)用和發(fā)展快速。該手術(shù)可修復(fù)小腿下1/3和足踝部創(chuàng)面，且可以獲得理想的效[1]。但是存在蒂部臃腫、皮瓣淤血、切面過大造成部分壞死等問題，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。為了確保手術(shù)效果，本研究結(jié)合2018年1月～2019年1月在我院行穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)治療的45例患者臨床資料和同期體檢20例健康者資料，以期在穿支血管分布規(guī)律基礎(chǔ)上，結(jié)合CDFI術(shù)前定位為臨床血管皮瓣術(shù)提供可靠依據(jù)，同時進一步分析CDFI術(shù)前定位對穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧分析2018年1月～2019年1月在黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院行穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)治療的45例患者臨床資料，其中男性28例，女性17例;年齡18～60歲，平均年齡（38.11±3.04）歲。另選同期20例健康體檢者資料，其中男性11例，女性9例;年齡20～54歲，平均年齡（31.19±2.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩色超聲診斷儀診斷;②年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎嚴(yán)重原發(fā)性疾病;②其他系統(tǒng)疾病史;③精神病史及過敏史。

1.2方法? 依據(jù)解剖定位標(biāo)志和肌肉收縮輪廓標(biāo)記除小腿后外側(cè)間隙，測量并記錄小腿全長（腓骨頭到外踝尖距離）[2]。具體方法：患者取側(cè)臥位，自然伸直下肢，于二維圖像上辨認腓骨肌、比目魚肌間隙，以此驗證肌間隙標(biāo)記線。同時依次測量穿支動脈與鄰近腓動脈發(fā)出點外徑、穿支伴行靜脈數(shù)量、穿支血管位置（距離腓骨頭距離）。每個數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值為最后對比值。

依據(jù)腓動脈穿支分布特點和術(shù)前CDFI術(shù)前穿支血管位置定位，設(shè)計科學(xué)合理的切取節(jié)段以修復(fù)小腿、踝周創(chuàng)面。對于前足采用吻合腓動脈穿支長神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣游離移植修復(fù)。在手術(shù)中確認穿支動脈與鄰近腓動脈發(fā)出點外徑、穿支伴行靜脈數(shù)量、穿支血管位置距離。

1.3觀察指標(biāo)? 觀察健康者雙側(cè)小腿探查結(jié)果（穿支數(shù)量、分布、外徑、內(nèi)徑）、CDFI靈敏度、術(shù)后皮瓣成活情況（CDFI檢查）。靈敏度=真陽性人數(shù) /（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，兩組間比較采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1健康者雙側(cè)小腿探查結(jié)果? 20例健康者雙側(cè)探及腓動脈主穿支共163條，每側(cè)小腿平均有腓動脈主穿支4.1支，主要分布于腓骨頭至外踝間連線的第2～9段，外徑（0.81～1.91）mm，平均外徑（1.14±0.23）mm;最粗1支外徑（1.01～1.90）mm、平均外徑（1.44±0.29）mm，其中80.00%（131/163）分布于第3～5段。左側(cè)主穿支平均外徑（1.09±0.21）mm，右側(cè)平均外徑（1.18±0.25）mm，健康者左右兩側(cè)外徑對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2手術(shù)前CDFI確定穿支的靈敏度? 術(shù)前采用CDFI確定45條目標(biāo)穿支，術(shù)中確認39條，假陽性3條，假陰性3條，靈敏度92.85%。

2.3術(shù)后效果觀察? 術(shù)后采用CDFI觀察45塊皮瓣均成活，術(shù)后均未觀察到缺血或淤血。

3討論

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸線上存在由節(jié)段性營養(yǎng)血管沿皮神經(jīng)走行方向互相溝通形成的縱向鏈?zhǔn)缴窠?jīng)營養(yǎng)血管叢。這種結(jié)構(gòu)是遠距離供血和逆行切取長皮瓣的基礎(chǔ)。因此，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有較為典型的跨區(qū)供血特點[3]。針對這種結(jié)構(gòu)特點，臨床采用穿支蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以獲得滿意的效果，這一應(yīng)用也為切取穿支蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供了理論基礎(chǔ)和參考依據(jù)。

通過臨床實踐表明外徑在0.8 mm或以上的穿支血管客對皮瓣提供較滿意的灌注壓和灌注量，也可適當(dāng)?shù)脑黾悠ぐ昵腥∶娣e和長度[4]。而本研究結(jié)果顯示，20例健康者雙側(cè)小腿平均外徑（1.14±0.23）mm，且主要分布于小腿中段及中上段，與全部主穿支分布移植。因此，在該段設(shè)計吻合腓動脈穿支的游離腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有充分的依據(jù)，利于尋找合適的吻合穿支血管，且皮瓣設(shè)計可為順行，利于選擇吻合靜脈建立皮瓣回流，與類似研究一致[5]。同時該段皮膚余地相對大，且遠離跟腱和踝關(guān)節(jié)，可避免對腱性表面更大面積植皮，也可減小足踝功能的影響。因此，臨床中依據(jù)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣長距離供血特點選擇不同節(jié)段穿支供血設(shè)計皮瓣可有效滿足臨床整個小腿各個平面創(chuàng)面的修復(fù)。

本研究中左側(cè)主穿支外徑（1.09±0.21）mm，右側(cè)外徑（1.18±0.25）mm，兩側(cè)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。雖然存在一定的差異，但是差異無太大影響，在臨床中可忽略。為方便供、受區(qū)域同時操作，可選擇在健側(cè)切取游離皮瓣。在對足前部修復(fù)不影響操作的情況下，可以選擇在同側(cè)切取皮瓣。本文術(shù)前采用CDFI確定45條目標(biāo)穿支，術(shù)中確認39條，假陽性3條，假陰性3條，靈敏度92.85%。由此表明CDFI定位準(zhǔn)確性高，對穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有重要的意義。但是該方法不能準(zhǔn)確定位穿支外徑，但可準(zhǔn)確測定穿支血管出現(xiàn)的位置、外徑所處于的范圍，所以也可以客觀的反應(yīng)小腿后外側(cè)腓動脈支解剖特點。

綜上所述，CDFI探測腓動脈穿支仍然存在一定的假陰性、假陽性，可能與操作者有極大的關(guān)系。因此，在臨床CDFI探測中要準(zhǔn)備辨別腓動脈，然后沿腓骨肌、比目魚肌間隙自上而下依次探查，并追蹤到腓動脈的發(fā)出點，可以最大化的減少假陽性?？傊?，在術(shù)前CDFI定位中，要準(zhǔn)確、熟練操作，并準(zhǔn)備數(shù)個穿支位點備選。同時要不斷結(jié)合臨床患者提高探測手法，提高臨床探測率，為手術(shù)方案的設(shè)計提供可靠的依據(jù)。

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收稿日期：2019-3-5;修回日期：2019-3-15

編輯/馮清亮