張馨月，王暉，錢(qián)云

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指在妊娠20周之前連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上妊娠丟失[1]，約影響2%～5%的育齡夫婦[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通常將RSA定義為妊娠28周之前出現(xiàn)三次或三次以上胎兒丟失，約占生育期婦女的1%[3]。根據(jù)先前研究報(bào)道，曾有過(guò)妊娠失敗的女性，再次妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)（25%）高于先前成功妊娠的女性（4%）和初孕婦（5%）[4]。RSA患者長(zhǎng)期處于焦慮和抑郁狀態(tài)，同時(shí)連續(xù)妊娠丟失所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失和婚姻家庭關(guān)系的惡化，使得RSA成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床醫(yī)生的技術(shù)及倫理挑戰(zhàn)，亟待解決。目前RSA的危險(xiǎn)因素主要包括高齡、生活方式影響的流行病學(xué)因素、抗磷脂綜合征、與父母及胚胎染色體異常相關(guān)的遺傳因素、子宮或?qū)m腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等[5]。針對(duì)RSA的研究主要集中在女性方面，對(duì)有男性因素導(dǎo)致的RSA重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。近些年來(lái)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療，如使用阿司匹林和肝素治療抗磷脂綜合征等改善了RSA的妊娠結(jié)局，然而，仍有約50%病因不明的病例有待解決[6]。

妊娠建立和維持過(guò)程中的關(guān)鍵事件是相互關(guān)聯(lián)的，胚胎質(zhì)量及其宮內(nèi)發(fā)育微環(huán)境決定妊娠結(jié)局，而胚胎質(zhì)量與卵子和精子質(zhì)量密切相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，卵子質(zhì)量對(duì)成功活產(chǎn)的貢獻(xiàn)為70%～80%，子宮條件所占的權(quán)重為10%～15%，剩余的10%～15%為精子的貢獻(xiàn)，然而當(dāng)精子有異常時(shí)，男方因素對(duì)于可否獲得活產(chǎn)后代的影響顯著增大[7]。同時(shí)，研究表明精子質(zhì)量與胚胎發(fā)育潛能息息相關(guān)，而精子質(zhì)量異常可以通過(guò)影響早期胚胎發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。針對(duì)男性因素導(dǎo)致的RSA，臨床一般會(huì)積極處理病因、改善生活方式、給予復(fù)合維生素或抗氧化劑等，并發(fā)現(xiàn)可以在相當(dāng)程度上改善妊娠結(jié)局，因此對(duì)精子質(zhì)量異常的評(píng)估及相應(yīng)處理可以為不明原因RSA的診治提供思路。目前，男性精子質(zhì)量異常的影響因素主要有精子形態(tài)、精子膜完整性以及精子DNA/染色質(zhì)完整性等，隨著研究的不斷深入，男性精子質(zhì)量造成RSA的比例逐漸上升。下面將詳述精子因素與RSA的相關(guān)性、可能機(jī)制及處理措施。

1 精子因素與RSA

1.1 傳統(tǒng)精液參數(shù)與RSA 精子形態(tài)是傳統(tǒng)精液參數(shù)中的重要組成部分，作為男性生育力評(píng)估的基本檢查，能夠較好地反映精液質(zhì)量和生育潛能。Zidi-Jrah等[8]對(duì)照研究了22例RSA患者男性伴侶與20例具有正常精液參數(shù)的可育男性，結(jié)果顯示RSA男性伴侶精子形態(tài)異常率（74.8%）高于可育男性對(duì)照（54.2%），精子形態(tài)與RSA存在相關(guān)性。與此相似，Gil-Villa等[9]的研究顯示，與正?？捎行韵啾?，RSA患者男性伴侶有較低的精子正常形態(tài)率（P＜0.001）。然而，對(duì)于精子形態(tài)與RSA之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，也有部分研究如Eisenberg等[10]對(duì)344例單胎妊娠的女性進(jìn)行觀察性前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，其男性伴侶的精子形態(tài)與RSA的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不大?；谶@些爭(zhēng)議，最近一項(xiàng)納入15篇文獻(xiàn)的Meta分析表明，與可育男性對(duì)照組相比，RSA組男性精子形態(tài)正常百分率降低，作者認(rèn)為造成研究結(jié)果差異的原因也許是多方面的，包括納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、樣本量大小等[11]。目前對(duì)畸形精子的判定在染色技術(shù)、分類標(biāo)準(zhǔn)等方面存在一定的局限性，需要進(jìn)一步證據(jù)來(lái)更好地闡明精子形態(tài)與不明原因RSA之間的關(guān)系。精子形態(tài)異常導(dǎo)致RSA的可能機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，精子運(yùn)動(dòng)能力取決于精子形態(tài)，精子正常形態(tài)率與精子的受精能力呈正相關(guān)，只有正常精子達(dá)到一定的比例時(shí)才能保證正常的精子活力[12]。且形態(tài)正常的精子所占百分比對(duì)妊娠時(shí)間有影響，精子形態(tài)正常率低可能縮短妊娠時(shí)間，出現(xiàn)早期流產(chǎn)。盡管精子選擇時(shí)濾過(guò)了大部分活力差和畸形的精子，但是仍有異常精子到達(dá)受精地點(diǎn)的可能[7]，形成低質(zhì)量的胚胎。有假說(shuō)指出，RSA是“低質(zhì)量”胚胎植入失敗導(dǎo)致的，是一種自然選擇機(jī)制，精子形態(tài)改變可能導(dǎo)致精子質(zhì)量低下，從而產(chǎn)生低質(zhì)量胚胎，影響其早期發(fā)育[13]。此外，另一個(gè)可能的原因是，異常精子是導(dǎo)致活性氧簇（ROS）過(guò)度產(chǎn)生的原因之一，ROS水平增加可能會(huì)導(dǎo)致精子功能障礙，從而影響其受精能力，導(dǎo)致胚胎早期發(fā)育異常，形成流產(chǎn)[14]。

1.2 抗氧化治療 有研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激可能在精子形態(tài)異常導(dǎo)致RSA中發(fā)揮了重要的作用，一項(xiàng)納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明，抗氧化劑的使用可以增加妊娠率，其納入的16項(xiàng)研究中，10項(xiàng)研究（63%）顯示，與安慰劑相比，抗氧化劑改善精子活力，12項(xiàng)研究中的2項(xiàng)（17%）改善精子形態(tài)[15]。近期的一項(xiàng)研究顯示，給亞生育力的男性補(bǔ)充抗氧化劑，可以增加活產(chǎn)率[16]。因此，在臨床上，可以建議有RSA史的男性伴侶口服抗氧化劑（維生素C和E、鋅、硒、葉酸、肉堿和類胡蘿卜素等），可改善精子質(zhì)量，在一定程度上減少流產(chǎn)的發(fā)生。同時(shí)可以考慮通過(guò)精子密度梯度離心去除大部分異常精子后行人工授精，但具體療效還需要更多試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

2 精子功能測(cè)試與RSA

2.1 精子膜完整性與RSA 在精子功能測(cè)試中，與RSA相關(guān)的研究主要涉及低滲腫脹試驗(yàn)。低滲腫脹試驗(yàn)用來(lái)評(píng)估精子膜完整性。1997年Buckett等[17]首次對(duì)20例RSA患者男性伴侶與20例未知生育力的男性進(jìn)行低滲腫脹試驗(yàn)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)2組盡管精液常規(guī)參數(shù)無(wú)差異，但是RSA組低滲腫脹試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。近期的一項(xiàng)對(duì)74例RSA患者的男性伴侶與65例可育男性對(duì)照的研究也發(fā)現(xiàn)，RSA組低滲腫脹試驗(yàn)評(píng)分低于可育對(duì)照組，表明形態(tài)正常的精子在膜功能上可能存在細(xì)微缺陷[18]。目前仍需要更多有合理設(shè)計(jì)的研究來(lái)驗(yàn)證RSA與精子膜完整性之間的關(guān)系。隨著胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的開(kāi)展，低滲腫脹試驗(yàn)功能測(cè)試不再成為男性不育的常規(guī)檢查方法，但通過(guò)這些功能檢測(cè)可以揭示精子存在的缺陷，有助于臨床醫(yī)生的決策，提供指導(dǎo)方案。同時(shí)，低滲腫脹試驗(yàn)由于方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，適合在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)評(píng)估精子功能。精子膜是精子最外層的界膜，直接受各種物質(zhì)刺激，精子膜完整性是精子受精的前提，當(dāng)精子膜出現(xiàn)缺陷時(shí)，精子尾部不出現(xiàn)卷曲，影響精子的能量代謝、受精、頂體反

應(yīng)和精卵結(jié)合。而精子膜完整性導(dǎo)致RSA的可能機(jī)制是精子質(zhì)膜損傷影響DNA完整性，從而影響受精過(guò)程，有缺陷的精子與卵子結(jié)合形成受精卵后，可能導(dǎo)致受精卵沒(méi)有足夠的生長(zhǎng)潛能，使胚胎在植入前發(fā)育遲緩，誘導(dǎo)植入部位的能力降低，或者較慢的胚胎發(fā)育與子宮環(huán)境之間失去同步化，導(dǎo)致早期胚胎發(fā)育停滯引起流產(chǎn)[19]。還有研究推測(cè)，胚胎植入缺陷不是由與卵母細(xì)胞結(jié)合的某個(gè)精子決定的，而是與附在精子膜上的毒性因子有關(guān)，毒性因子在精子與卵子結(jié)合過(guò)程中又被轉(zhuǎn)移到透明帶，繼而轉(zhuǎn)移到胚胎[20]。有缺陷的精子可通過(guò)釋放氧自由基等有毒的代謝物改變透明帶的理化性質(zhì)，從而損傷卵母細(xì)胞或原核胚，導(dǎo)致流產(chǎn)。

2.2 頂體反應(yīng)與RSA 頂體位于精子頭部質(zhì)膜與核膜之間，對(duì)頂體的檢測(cè)包括結(jié)構(gòu)與功能檢測(cè)，完全缺失頂體的圓頭精子可被嚴(yán)格的精子形態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，只有頂體結(jié)構(gòu)完整和頂體反應(yīng)正常的精子才能結(jié)合到卵子透明帶上[21]。頂體反應(yīng)測(cè)試用于測(cè)定頂體功能，頂體反應(yīng)與RSA的相關(guān)研究不多，有研究將低滲腫脹試驗(yàn)、頂體狀態(tài)作為功能參數(shù)研究了RSA患者配偶的精子功能，發(fā)現(xiàn)RSA組中45.7%存在頂體功能缺陷，42.9%低滲腫脹試驗(yàn)結(jié)果異常，低活力的精子與功能異常相關(guān)，但活力正常的精液仍有31.4%存在功能缺陷，形態(tài)檢查僅能預(yù)測(cè)5.7%的RSA[22]。因此，頂體功能異?？梢詸z測(cè)精子結(jié)構(gòu)的細(xì)微損傷，這是導(dǎo)致精子誘導(dǎo)活胚胎能力降低的原因，從而引起流產(chǎn)，其導(dǎo)致RSA的機(jī)制與形態(tài)異常導(dǎo)致RSA的機(jī)制類似。

2.3 臨床處理 在臨床上，針對(duì)精子膜完整性受損的精子可以考慮用糜蛋白酶處理精子以及人工授精，當(dāng)?shù)鞍酌笩o(wú)法獲得時(shí)，可以嘗試其他方法。精子細(xì)胞膜上的毒性因子在低溫下是不穩(wěn)定的，實(shí)驗(yàn)室人員可以通過(guò)精子冷凍和解凍過(guò)程去除那些含有毒性因子的精子[23]。同時(shí)在輔助生殖技術(shù)（ART）領(lǐng)域，ICSI時(shí)可以先通過(guò)低滲腫脹試驗(yàn)去除膜受損的精子，改善妊娠結(jié)局，如Charehjooy等[24]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在ICSI中應(yīng)用低滲腫脹試驗(yàn)使胚胎具有更高的發(fā)育潛力和植入率，以及更高的妊娠率，為低滲腫脹試驗(yàn)評(píng)分低的RSA患者的治療提供了方向。

3 精子DNA/染色質(zhì)完整性與RSA

3.1 DNA碎片指數(shù)（DFI）與RSA 臨床上用DFI顯示DNA的完整性。近年來(lái)胚胎學(xué)家越來(lái)越認(rèn)可DNA損傷（高DFI值）對(duì)胚胎發(fā)育的影響。關(guān)于精子DNA完整性與RSA之間的關(guān)系，Bareh等[25]研究了26例RSA患者男性伴侶與31例具有正常精液參數(shù)的可育對(duì)照的精子DFI，研究中僅選取精子濃度＞20×106/mL，前向運(yùn)動(dòng)力≥50%以及正常形態(tài)率≥30%的精液樣本進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，即使RSA組與對(duì)照組精液參數(shù)正常，RSA組的精子DFI高于對(duì)照組，表明精子DFI在RSA中發(fā)揮了重要作用。最近的一項(xiàng)對(duì)意大利人群的研究表明，112例RSA組患者配偶精子DNA完整性受損，DFI顯著高于114例精液參數(shù)質(zhì)量高的可育男性對(duì)照，且數(shù)值與114例精液參數(shù)受損的不育男性對(duì)照相似，同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)精子DFI與RSA男性患者的年齡及女性配偶的流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)[26]。一項(xiàng)Meta分析也指出，精子DFI增加將導(dǎo)致妊娠率降低，流產(chǎn)率增加[27]。精子DFI升高可能通過(guò)阻礙受精、早期胚胎發(fā)育、植入和妊娠而影響生育力。含有DNA損傷的精子可在一定程度上回避精子競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勝劣汰，從而將生殖缺陷遺傳給后代，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良、先天性畸形和早期自然流產(chǎn)。對(duì)精子DNA損傷的評(píng)估應(yīng)該推薦給RSA患者男性伴侶。

3.2 DFI對(duì)于RSA的預(yù)測(cè) Kumar等[28]通過(guò)受試者工作特征曲線對(duì)45例RSA患者進(jìn)行深入研究，結(jié)果顯示DFI約26%的男性雖然能使女方懷孕，但無(wú)法維持妊娠，因而導(dǎo)致RSA，同時(shí)DFI＞30%導(dǎo)致胚胎質(zhì)量嚴(yán)重下降。與此相反，Bellver等[29]通過(guò)精子染色質(zhì)分散試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)盡管RSA患者配偶精子DFI明顯高于可育男性，但受試者工作特征曲線表明該指標(biāo)不能預(yù)測(cè)RSA。雖然精子DFI高水平尚不能被認(rèn)為是發(fā)生RSA風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，但是大多數(shù)研究認(rèn)為兩者間存在相關(guān)性，用精子DFI增加預(yù)測(cè)RSA發(fā)生還需臨床工作者嚴(yán)格統(tǒng)一測(cè)量方法，納入更多人群進(jìn)行深入研究。

3.3 胚胎和卵母細(xì)胞對(duì)于DNA損傷的修復(fù)與RSA一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)表明，盡管胚胎具有一定的DNA損傷修復(fù)能力，但如果在受精時(shí)由較高DFI的精子形成的受精卵，超過(guò)了胚胎自身的修復(fù)能力，可能會(huì)使胚胎存在遺傳不穩(wěn)定，導(dǎo)致畸形或流產(chǎn)的發(fā)生，且精子介導(dǎo)的跨代基因組不穩(wěn)定性取決于DNA損傷的程度[30]。同時(shí)，卵母細(xì)胞具有良好的修復(fù)精子DNA損傷的能力，可以通過(guò)直接逆轉(zhuǎn)損傷，單鏈損傷修復(fù)，堿基切除修復(fù)，核苷酸切除修復(fù)，錯(cuò)配修復(fù)等不同途徑修復(fù)精子DNA損傷，但是這種修復(fù)是有閾值的，并且精子DNA損傷的積累會(huì)抑制核苷酸切除修復(fù)機(jī)制，因此持續(xù)的精子DNA損傷導(dǎo)致不育或流產(chǎn)[31]。一些研究從引起DNA損傷的可能機(jī)制來(lái)探討精子DNA損傷導(dǎo)致RSA的原因。Makhlouf等[32]認(rèn)為，如果精子DNA損傷的斷鏈未被修復(fù)，精漿中的物質(zhì)就會(huì)進(jìn)一步使精子DNA的蛋白編碼區(qū)基因受到破壞，造成不同程度的精子功能缺陷，影響胚胎質(zhì)量，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。

3.4 染色質(zhì)結(jié)構(gòu)與RSA 在正常精子發(fā)生過(guò)程中，大多數(shù)核組蛋白是由魚(yú)精蛋白1和魚(yú)精蛋白2以1∶1的比例取代的，與染色質(zhì)結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，Rogenhofer等[33]對(duì)25例RSA患者配偶精液樣本和32例正常精液參數(shù)對(duì)照樣本分析后發(fā)現(xiàn)，RSA組魚(yú)精蛋白1和魚(yú)精蛋白2 mRNA的水平異常，且二者比值異常，受精前精子基因受到核蛋白的保護(hù)，精子核攜帶的父方遺傳基因必須在受精后才開(kāi)始表達(dá)，當(dāng)核蛋白不成熟時(shí)，精子基因不能被有效保護(hù)，則精子遺傳基因不穩(wěn)定，導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，造成夭折或流產(chǎn)。Talebi等[34]研究認(rèn)為，魚(yú)精蛋白缺乏和凋亡使精子在父系基因組啟動(dòng)后，有可能將受損害的基因組帶入卵中，影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致RSA。

3.5 臨床處理 對(duì)氧化應(yīng)激高水平導(dǎo)致的精子DNA/染色質(zhì)完整性受損可采取適當(dāng)?shù)目寡趸委?，抗氧化劑是ROS的清除劑，因此建議精子DNA/染色質(zhì)完整性受損的RSA男性伴侶短期內(nèi)口服抗氧化劑來(lái)逆轉(zhuǎn)高ROS濃度對(duì)精子質(zhì)量的不利影響[35]。也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于DFI及精子脂質(zhì)過(guò)氧化水平高的RSA男性患者給予抗氧化劑、富含抗氧化成分的飲食3個(gè)月及以上后，9對(duì)RSA夫婦中有7對(duì)成功妊娠，而對(duì)照組8對(duì)夫婦中僅3對(duì)成功妊娠[36]。最近的一項(xiàng)研究顯示，膳食中添加DHA能夠改善精子的抗氧化能力和降低精子DNA損傷[37]。也有研究從基因?qū)用嫣接懥薉NA修復(fù)基因X射線修復(fù)交叉互補(bǔ)基因組1（XRCC1）和DNA連接酶4（LIG4）多態(tài)性與DNA損傷相關(guān)[38]，臨床上針對(duì)這類患者可以考慮行基因多態(tài)性檢測(cè)以明確病因，提供遺傳咨詢。

4 研究展望

RSA嚴(yán)重影響育齡夫婦的生活質(zhì)量，目前對(duì)于男性精子因素所致RSA的研究仍處于探索階段，沒(méi)有明確的絕對(duì)病因，但男性提供了胚胎一半的基因組，精子質(zhì)量在胚胎早期發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用，臨床上對(duì)于RSA患者的男性伴侶評(píng)估不容忽視，病因?qū)W篩查如傳統(tǒng)精液分析、精子功能測(cè)定以及DNA完整性檢測(cè)應(yīng)該被普遍采取，綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)估精子質(zhì)量。

近年來(lái)，組學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，從DNA和基因到代謝物來(lái)研究精子質(zhì)量，蛋白質(zhì)組學(xué)提供有關(guān)精子蛋白功能的信息，能夠識(shí)別精子質(zhì)量，代謝組學(xué)從分子水平提供更加敏感的精子質(zhì)量生物標(biāo)志物。目前已證實(shí)精子的非整倍體率升高，表觀遺傳物質(zhì)改變可以導(dǎo)致RSA，基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展能夠從基因?qū)用婷鞔_流產(chǎn)的遺傳學(xué)因素，ART中的胚胎移植前基因診斷可以解決精子遺傳物質(zhì)異常導(dǎo)致的RSA。未來(lái)，隨著科技的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)男性精子質(zhì)量與RSA相關(guān)性的研究不斷開(kāi)展和深入，可能會(huì)出現(xiàn)一些新的檢測(cè)方法、機(jī)制理論和治療措施，例如研究表明，在體外受精中，精子端粒長(zhǎng)度與胚胎質(zhì)量呈正相關(guān)[39]，但是需要更多的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)精子端粒長(zhǎng)度與RSA的關(guān)系，為RSA的治療帶來(lái)新突破。