孫旗　陳江　李晉玉　鄭晨穎　白春曉　張帆　劉楚吟　于琴生 賈育松

【摘要】 目的：回顧性分析頸椎病前路手術(shù)后咽痛中醫(yī)證型分布。方法：對(duì)本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后咽痛患者164例的證候分布情況進(jìn)行了回顧性分析，統(tǒng)計(jì)其中醫(yī)癥狀、舌象以及中醫(yī)證型分布，探討頸椎前路手術(shù)術(shù)后咽痛的中醫(yī)內(nèi)在規(guī)律。結(jié)果：164例患者中，陰虛火旺證53例，占32.3%;氣滯血瘀證48例，占29.3%;痰結(jié)咽喉證39例，占23.8%;氣虛津虧證24例，占14.6%。按患者咽痛嚴(yán)重程度分：輕度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。結(jié)論：頸椎前路手術(shù)后咽痛中醫(yī)辨證以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，本虛以陰虛火旺、氣虛津虧為主，而標(biāo)實(shí)則以血瘀、痰結(jié)多見(jiàn)。輕度以陰虛為主，中度多分別兼夾痰熱證和血瘀證，重度多見(jiàn)痰瘀互結(jié)，痰瘀化熱傷氣傷津，兼見(jiàn)氣虛津虧。

【關(guān)鍵詞】 頸椎病; 前路手術(shù); 圍術(shù)期; 咽痛; 證候

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the TCM syndrome distribution of pharynx pain after anterior cervical surgery.Method：The distribution of syndromes of 164 patients with pharynx pain in 285 patients after anterior cervical surgery admitted in our hospital from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed.The TCM symptoms，tongue images and distribution of TCM syndromes were counted，and the internal law of TCM for pharynx pain after anterior cervical surgery was discussed.Result：Among 164 patients，53 cases were Yin deficiency and fire excess syndrome，accounting for 32.3%;48 cases were Qi stagnation and blood stasis syndrome，accounting for 29.3%;39 cases were phlegm stagnation and throat syndrome，accounting for 23.8%;24 cases were Qi deficiency and Jin deficiency syndrome，accounting for 14.6%.According to the severity of pharynx pain，93 cases（56.7%）were mild（4-7 points），47 cases（28.7%）were moderate（8-11 points）and 24 cases（14.6%）were severe（12-15 points）.Conclusion：The syndrome differentiation of pharynx pain after anterior cervical surgery in traditional Chinese medicine is mainly based on the deficiency of Ben and excess of Biao and the mixture of deficiency and excess.Yin deficiency，fire excess and Qi deficiency and Jin deficiency are the main causes of Ben deficiency，while blood stasis and phlegm stagnation are the main causes of Biao excess.Mild Yin deficiency mainly，moderate more than the phlegm heat syndrome and blood stasis syndrome，severe phlegm and blood stasis，phlegm and blood stasis heat injury Qi injury Jin and see deficiency of Qi and Jin.

【Key words】 Cervical spondylosis; Anterior approach surgery; Perioperative period; Pharynx pain;Syndrome

First-authors address：Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.020

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，約10%的患者最終需要手術(shù)治療，頸椎前路手術(shù)時(shí)為顯露手術(shù)視野，需要牽拉氣管插管，同時(shí)麻醉所需的氣管插管對(duì)氣道黏膜造成創(chuàng)傷，致使患者出現(xiàn)術(shù)后咽痛（postoperative sore throat，POST），其發(fā)生率為21%～65%，頸椎前路手術(shù)術(shù)后咽痛顯著影響患者的康復(fù)和手術(shù)滿意度[1-2]。當(dāng)前多數(shù)以對(duì)癥鎮(zhèn)痛、霧化吸入為主，效果有限，而中醫(yī)藥在治療頸椎術(shù)后咽痛具有很好的經(jīng)驗(yàn)傳承。當(dāng)然，良好的療效必須以準(zhǔn)確辨證為基礎(chǔ)。頸椎術(shù)后患者證型發(fā)生明顯變化，本專科經(jīng)臨床數(shù)據(jù)總結(jié)，探索這類患者證候分布規(guī)律，為建立頸椎病圍手術(shù)期中醫(yī)診療常規(guī)提供依據(jù)，筆者對(duì)本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后咽痛患者164例的證候分布情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院骨科2013年1月-2014年1月收治的285例頸椎前路手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后咽痛患者164例的證候分布情況進(jìn)行了回顧性分析。其中男91例，女73例;年齡38～62歲，平均（52.7±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）均有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證;（3）術(shù)后均出現(xiàn)咽痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查證實(shí)由于手術(shù)操作造成喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷造成的發(fā)音障礙、飲水嗆咳;（2）術(shù)前既有咽痛;（3）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;（4）精神疾病;（5）困難氣道，多次插管。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《頸椎病診治與康復(fù)指南》，頸椎前路手術(shù)指征遵循《頸椎病診治與康復(fù)指南》及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《頸椎人工間盤置換手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》?；颊邚氖中g(shù)室返回病房，若患者出現(xiàn)咽痛、咽干或聲音嘶啞等癥狀時(shí)，既按頸前路術(shù)后咽痛癥論治。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》和《虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》[3-6]，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證專業(yè)委員會(huì)制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)內(nèi)容[7]，擬訂氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證、痰濕證、痰熱證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣虛證可見(jiàn)咽干咽痛，咳嗽聲低無(wú)力，氣短神疲，畏風(fēng)自汗，苔薄白質(zhì)淡，脈弱;血虛證可見(jiàn)咽干咽痛，干重于痛、午后明顯，盜汗自汗，五心煩熱，心悸多夢(mèng)，頭暈眼花，舌淡脈細(xì);陰虛證可見(jiàn)咽干而咳，灼熱異物感，或咽癢干咳，痰少而黏，咳聲短促，午后低熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù);陽(yáng)虛證可見(jiàn)咽喉微痛，哽咽不適，或干不思飲，渴喜熱飲，咽內(nèi)不紅不腫或略帶淡白色，語(yǔ)聲沉微，精神不振，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，納谷不香，手足不溫，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)弱;血瘀證可見(jiàn)咽痛明顯，痛重于干，常于吞咽時(shí)加重，咳痰黏稠，或帶血絲，伴見(jiàn)胸悶，舌質(zhì)暗紅，舌邊尖可見(jiàn)瘀斑點(diǎn)，脈弦細(xì)澀;痰濕證可見(jiàn)咽痛不舒，痰出則緩，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多黏膩或稠厚成塊，痰色白，脘悶食少，腹脹便溏，舌苔白膩，脈濡滑;痰熱證可見(jiàn)咽痛咽干，氣息粗促，喉有痰聲，痰質(zhì)黏厚或稠黃，或有熱腥味，或痰中血絲，胸脅脹滿，面赤身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

1.4 研究方法 抽取所有納入病例的住院病歷，依次登記病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、術(shù)后中醫(yī)辨證分型、手術(shù)名稱，并建立Microsoft Excel電子表格，按中醫(yī)辨證分型進(jìn)行排序，計(jì)算各證候病例數(shù)，分析中醫(yī)證候在不同病情輕重程度中的證候特征和分型，并結(jié)合八綱和氣血津液辨證對(duì)POST進(jìn)行證候分型探討。并對(duì)其中相同證候不同語(yǔ)言表述者如痰結(jié)咽喉、痰濕內(nèi)阻、痰邪阻滯等加以歸納、合并，然后計(jì)算各證候構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀分布 164例患者中，癥狀頻率在50%以上的包括咽痛、口燥咽干、口渴欲飲、聲音嘶啞、痰少而黏、小便短赤、多夢(mèng)、失眠、心煩、腰酸痛、倦怠乏力、胸脅脹悶、面色無(wú)華、少氣懶言。

2.2 舌象研究 164例患者的舌象中，舌色以鮮紅和暗紅較為多見(jiàn)，分別有71例，占43.3%和47例，占28.7%;舌體偏瘦和舌底脈絡(luò)迂曲較為多見(jiàn)，分別有78例，占47.6%和39例，占23.8%;舌質(zhì)體以燥苔較為多見(jiàn)，有83例，占50.6%。

2.3 中醫(yī)辨證 164例患者術(shù)后中醫(yī)證候可歸納為實(shí)證類和虛證類兩大類：以邪實(shí)為主要表現(xiàn)的實(shí)證類共87例，占53.0%;以虛證類共77例，占47.0%。證型分布按出現(xiàn)頻次由高到低依次為陰虛火旺證53例（32.3%）、氣滯血瘀證48例（29.3%）、痰結(jié)咽喉證39例（23.8%）、氣虛津虧證24例（14.6%）。從術(shù)后各類所包含的主要證候在整體中所占的構(gòu)成比來(lái)看，多數(shù)患者以復(fù)合證候居多，陰虛證多由于素體瘦弱，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，主證表現(xiàn)為咽干咽癢，異物感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，此證多兼有咽喉灼熱感，痰中帶血絲等火旺表現(xiàn)。血瘀證是由手術(shù)牽拉氣管插管等刺激造成局部氣機(jī)不利，血瘀阻滯于咽喉造成，故此證合并有氣滯表現(xiàn)，主證表現(xiàn)可見(jiàn)咽痛明顯，痛重于干，常于吞咽時(shí)加重，舌暗紅，脈弦細(xì)澀。痰結(jié)咽喉證多由素體痰濕體質(zhì)，咽部氣機(jī)不利，痰濕不化，阻于咽喉，主證表現(xiàn)為咽痛不舒，咳痰則緩，晨起咳甚，舌苔白膩，脈濡滑。氣虛津虧證主因中焦脾胃虛弱，運(yùn)化不利，氣血津液輸布失調(diào)，津液失于濡養(yǎng)咽喉造成，主證表現(xiàn)為咽干咽痛，咳嗽聲低無(wú)力，氣短神疲，畏風(fēng)自汗，苔薄白質(zhì)淡，脈弱。陽(yáng)虛、氣陰兩虛成為以上主要證候的兼挾證候，所有患者中均無(wú)血虛證候表現(xiàn)。參照文獻(xiàn)[8]報(bào)道以POST分級(jí)評(píng)分表進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)分，164例患者中，輕度（4～7分）93例（56.7%），中度（8～11分）47例（28.7%），重度（12～15分）24例（14.6%）。結(jié)合中醫(yī)證候分析，輕度患者以陰虛為主，中度患者多分別兼夾痰熱證和血瘀證為主，重度患者多見(jiàn)痰瘀互結(jié)，痰瘀化熱傷氣傷津，兼見(jiàn)氣虛津虧。見(jiàn)表1。

3 討論

頸椎病手術(shù)治療作為一種直接“驅(qū)邪”手段，是治療特定手術(shù)適應(yīng)證的頸椎病的常見(jiàn)方法，該方法經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期觀察和循證醫(yī)學(xué)分析，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低，治療效果肯定，經(jīng)長(zhǎng)期臨床隨訪，是值得信賴的治療方式[9-11]。為提高臨床療效，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，在頸椎手術(shù)的實(shí)踐中，摸索和探討圍術(shù)期中醫(yī)病因病機(jī)演變的共有規(guī)律，降低圍術(shù)期死亡率和減輕圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者滿意度，是中西醫(yī)結(jié)合臨床的優(yōu)勢(shì)所在[12-17]。頸椎前路手術(shù)術(shù)后咽痛是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，雖然主觀感覺(jué)這不是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，但是術(shù)后咽痛不僅影響患者術(shù)后心理穩(wěn)定以及手術(shù)滿意度，同時(shí)難以緩解的咽痛、聲音嘶啞和術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)難以區(qū)分，這是困擾所有脊柱外科醫(yī)生的難題。目前檢索到的文獻(xiàn)多以局部應(yīng)用激素或化痰藥物作為緩解咽痛的措施，一方面臨床效果欠佳，另一方面存在不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)中藥對(duì)頸椎前路手術(shù)術(shù)后患者咽痛的治療優(yōu)勢(shì)明顯，筆者曾使用養(yǎng)陰利咽湯口服觀察頸椎術(shù)后患者咽痛的緩解程度做臨床觀察發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰利咽湯能夠有效緩解頸椎術(shù)后咽痛[18]。梁家柱等[8]對(duì)頸椎術(shù)后咽痛采用清咽滴丸治療進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，清咽滴丸可有效地改善頸椎前路手術(shù)后咽痛并發(fā)癥的臨床癥狀，比霧化吸入療法起效更快，兩者比較總體療效相似。但是中醫(yī)理論對(duì)其病因病機(jī)、臨床證候分布尚沒(méi)有共識(shí)性標(biāo)準(zhǔn)，缺乏必要的中醫(yī)理論建設(shè)、臨床試驗(yàn)方法和內(nèi)在規(guī)律的探索。開(kāi)展手術(shù)前、中、后期圍術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，一直是重點(diǎn)?？浦形麽t(yī)結(jié)合工作的重要課題。因而認(rèn)真總結(jié)頸椎前路手術(shù)POST中醫(yī)病因病機(jī)和證型分布，探索其內(nèi)在規(guī)律，并使之上升到理論高度，對(duì)于提高中醫(yī)藥在圍術(shù)期處理的參與度和臨床效果非常重要。

本次研究清楚得出手術(shù)時(shí)間和頸椎術(shù)后咽痛明確相關(guān)，這可能和全身麻醉手術(shù)患者氣管插管以及頸椎前路手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間對(duì)氣管食管等椎前軟組織的持續(xù)牽拉雙重刺激相關(guān)。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后咽痛患者中陰虛火旺型普遍多見(jiàn)，這可能和術(shù)中氣管插管對(duì)氣道黏膜刺激以及術(shù)中對(duì)氣管食管牽拉形成的機(jī)械刺激造成氣道黏膜纖毛損傷相關(guān)，因此有麻醉醫(yī)生嘗試改用喉罩的方式應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)患者，主要就是避免氣道刺激[19-20]。本科專家認(rèn)為喉應(yīng)天氣乃肺之系也，其變動(dòng)為燥，燥則塞而閉，津液不充，津不上承于咽喉，咽燥而干，而少陰之脈循喉嚨系舌本，傷及少陰則腎虛津耗，喉脈失卻濡養(yǎng)，津不上承則見(jiàn)咽痛干澀、聲音嘶啞、吞咽困難，故經(jīng)治之法，重在肺腎，總要養(yǎng)陰清肺，兼辛涼而散為主。這個(gè)特點(diǎn)和清代鄭梅澗的喉科經(jīng)典著作《重樓玉玥》所開(kāi)創(chuàng)的“養(yǎng)陰清潤(rùn)”治法一致，該法用于臨床的養(yǎng)陰利咽湯經(jīng)臨床觀察確有實(shí)效[21]。

一部分患者表現(xiàn)為氣滯血瘀證，是由手術(shù)牽拉氣管插管等刺激造成局部氣機(jī)不利，同時(shí)頸椎局部創(chuàng)傷造成損傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血形成瘀血阻于咽喉，以及術(shù)后機(jī)體高凝狀態(tài)下的血液流變學(xué)異常相關(guān)，故見(jiàn)咽痛明顯，痛重于干，吞咽時(shí)加重等氣滯血瘀的表現(xiàn)，臨床常以活血散瘀之法治療，并交代護(hù)士勤于觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的新發(fā)出血，瘀血漸增壓迫氣道之危象，以免延誤病情。另一方面，中醫(yī)認(rèn)為肥人因形厚氣弱，中焦運(yùn)化失常，氣機(jī)周流不暢，痰濕不化而郁滯生痰，有形之痰易阻結(jié)于咽喉，引發(fā)咽痛不適，治當(dāng)健脾化痰，清利咽喉，該類患者氣道分泌物常常很多，常要囑咐患者盡量將痰咳出，避免阻塞氣道，同時(shí)建議清淡飲食，少食肥甘厚味之品以減生痰之源[22]。氣虛津虧者多見(jiàn)老年體弱，中焦運(yùn)化無(wú)利，手術(shù)創(chuàng)傷造成氣血津液輸布失調(diào)，津液失于濡養(yǎng)咽喉造成的咽干咽痛，咳聲無(wú)力，氣短神疲之象，治當(dāng)補(bǔ)中益氣，緩圖其效。

通過(guò)證候頻率的統(tǒng)計(jì)分析，顯示出頸椎術(shù)后咽痛的癥狀特點(diǎn)，證候頻率高低順序顯示出陰虛>血瘀>痰結(jié)>氣虛的規(guī)律，筆者認(rèn)為：陰虛>血瘀>痰結(jié)>氣虛是頸椎術(shù)后咽痛的基本證候。而陰虛津虧比氣滯血瘀更加突出，中醫(yī)治療時(shí)一定要重用養(yǎng)陰清潤(rùn)藥物。本研究屬于回顧性研究，對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)亦只采用了單因素分析，且樣本量尚較小，可能由于樣本導(dǎo)致誤差，在今后的研究中有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用多元統(tǒng)計(jì)方法，以獲取更加客觀、準(zhǔn)確的證候規(guī)律。

綜上所述，筆者將繼續(xù)對(duì)頸椎前路手術(shù)術(shù)后咽痛中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，為提高圍術(shù)期中醫(yī)治療效果，努力開(kāi)展系統(tǒng)性研究，制定統(tǒng)一診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展大樣本臨床調(diào)查，使頸椎前路手術(shù)術(shù)后咽痛證候分析擁有科學(xué)的依據(jù)和對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步進(jìn)行方藥研究奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：李瑩瑩）