夏侯海峰　丁根華　賴小軍

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性結(jié)石性膽囊炎（ACC）對應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和胃腸功能的影響。方法：將2016年1月-2018年4月于本院就診的78例ACC患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組39例行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC），觀察組39例行LC。比較兩組手術(shù)前后內(nèi)皮素（ET）、白細(xì)胞（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、T細(xì)胞因子CD3+、CD4+、CD8+。結(jié)果：手術(shù)1 d后兩組ET、WBC、hs-CRP均增加，觀察組應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）;手術(shù)1 d后兩組CD3+、CD4+、CD8+均下降，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組治療后胃腸功能恢復(fù)更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效突出，能對應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、胃腸功能產(chǎn)生積極影響，適合臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 急性結(jié)石性膽囊炎; 應(yīng)激反應(yīng); 免疫功能; 胃腸功能

【Abstract】 Objective：To investigate the effect on stress response，immune function and gastrointestinal function of laparoscopic cholecystectomy（LC）in the treatment of acute calculous cholecystitis（ACC）.Method：A total of 78 patients with ACC from January 2016 to April 2018 were enrolled in the study.They were randomly divided into two groups，the control group（39 cases）treated with traditional open cholecystectomy（OC）and the observation group（39 cases）treated with LC.Endothelin（ET），leukocyte（WBC），high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），gastrointestinal function recovery time，T-cell factors CD3+，CD4+ and CD8+ were compared between two groups before and after operation.Result：1 d after surgery，ET，WBC，hs-CRP increased in two groups，the stress indexes in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）.1 d after surgery，CD3+，CD4+，CD8+ decreased in two groups，and the immune indexes in the observation group were better（P<0.05）.Compared with the control group，the gastrointestinal function in the observation group recovered faster，the difference was significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis has a prominent clinical efficacy，which have a positive impact on stress response，immune function，gastrointestinal function，and is suitable for clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy; Acute calculous cholecystitis; Stress response; Immune function; Gastrointestinal function

First-authors address：Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.027

急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculouscholecysti-tis，ACC）是一類常見的肝膽外科疾病。發(fā)病機(jī)制是結(jié)石阻塞膽囊管，引起膽汁在膽囊內(nèi)的滯留，造成致病菌入侵，引發(fā)急性炎癥反應(yīng)[1]。ACC好發(fā)于中老年女性，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病情嚴(yán)重、發(fā)展迅猛等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等[2]。目前針對該病以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（OC）因痛苦多、并發(fā)癥復(fù)雜等弊端，影響術(shù)后康復(fù);而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）憑借其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢，在ACC領(lǐng)域備受關(guān)注，應(yīng)用越來越廣[3-4]。因此本研究選用LC治療ACC，并與OC組進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和胃腸功能指標(biāo)比較，來評價(jià)療效和預(yù)后，有著一定的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年4月于本院就診的78例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組39例。本研究通過了倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)程度不同的突發(fā)性右上腹疼痛、腹部壓痛，疼痛可放射至右肩或右肩胛，可伴發(fā)熱、畏寒、嘔吐、惡心等癥狀;Murphy征陽性，多有反跳痛和肌肉緊張;實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，B超、腹部X線證實(shí)有結(jié)石、膽囊腫大、壁厚等情況[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤65歲，男女不限，病程≤11 d;意識清楚;具有膽囊切除術(shù)手術(shù)指征;依從性好，可配合完成實(shí)驗(yàn)全程。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性膽囊炎或全身性炎癥反應(yīng)綜合征;合并膽總管結(jié)石、胰腺炎、糖尿病、感染、精神病、惡性腫瘤，或有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全;過去一年有腹部手術(shù)史;近1個(gè)月有激素或免疫藥物治療史;治療中自動退出，或失去隨訪或有不良反應(yīng)剔除者。

1.2 方法 對照組行開腹膽囊切除術(shù)：術(shù)前禁飲禁食，全身麻醉，插好氣管，實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)?；颊咂脚P，選取右上腹（肋緣下緣）做一長約10 cm的切口，開腹后分離器官、組織，暴露膽囊三角，結(jié)扎并切斷膽囊動脈與膽囊管，而后用逆行或順行法切除膽囊，術(shù)后徹底止血，沖洗腹腔，常規(guī)引流，關(guān)閉切口，并應(yīng)用抗生素以防感染[6]。觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者平臥，在氣管插管、全身麻醉下，建立CO2人工氣腹，確保氣腹壓在8～12 mm Hg，按照常規(guī)四孔法置入腹腔鏡及其他手術(shù)器械，觀察腹腔，在腹腔鏡輔助下探查膽囊三角并用超聲刀分離周圍粘連，用吸引器分離膽囊管，充分分離后切除膽囊，放置負(fù)壓引流管，觀察有無膽漏和活動性出血的癥狀，排出腹腔中的CO2氣體，并縫合切口，常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)激反應(yīng)：清晨空腹采集靜脈血，用全自動血細(xì)胞分析儀檢查白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)，用全自動生化分析儀測定血清內(nèi)皮素（ET）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量，手術(shù)前及手術(shù)1 d后各檢測一次。免疫功能：清晨空腹采集靜脈血，低溫離心取上清液，用CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測血清CD3+、CD4+、CD8+水平，手術(shù)前及手術(shù)1 d后各檢測一次。胃腸功能：觀察兩組術(shù)后腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男11例，女28例;年齡22～64歲，平均（45.3±4.9）歲;病程1～10 d，平均（5.8±1.3）d。對照組男10例，女29例;年齡20～65歲，平均（45.1±4.5）歲;病程1～11 d，平均（6.1±1.4）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組ET、WBC和hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)1 d后兩組上述三項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均有所升高（P<0.05），且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組免疫功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)1 d后，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯下降（P<0.05），且觀察組手術(shù)1 d后的免疫功能指標(biāo)均較對照組高（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 與對照組相比，術(shù)后觀察組腸鳴音、排氣、排便時(shí)間更早，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculouscholecysti-tis，ACC）是普通外科中常見的一種急腹癥，主要病因是結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊內(nèi)的膽汁滯留，繼而發(fā)生細(xì)菌感染引起急性炎癥，致病細(xì)菌主要為大腸桿菌、克雷伯氏菌、糞腸球菌[8-10]。ACC臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛持續(xù)時(shí)間較長，呼吸或改變體位可加重疼痛，少數(shù)患者還有出現(xiàn)鞏膜和皮膚的輕度發(fā)黃[11-12]。急性結(jié)石性膽囊炎多見于50歲左右的女性，且近年來發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均不斷增高，不但降低了患者的生活質(zhì)量，而且還會影響他們的生命健康，因此需要及時(shí)進(jìn)行治療[13-14]。

過去臨床上針對ACC的治療以開腹膽囊切除術(shù)（OC）為主，該術(shù)式視野良好、解剖關(guān)系清晰、操作直觀;與此同時(shí)，因其出血量較多，創(chuàng)傷面較大，手術(shù)操作復(fù)雜，恢復(fù)效果差等缺點(diǎn)，并不能成為治療ACC最有效的方法[15-16]。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展、醫(yī)師技能的提高、操作技術(shù)的改良，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性結(jié)石性膽囊炎已逐漸為臨床所接受，并獲得了良好的效果[17-18]。LC不僅療效相當(dāng)，而且具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全性高、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，表現(xiàn)出了其獨(dú)特的優(yōu)越性[19-20]。本研究通過LC與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)對ACC患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、胃腸功能的影響進(jìn)行對比分析，來說明其安全性和應(yīng)用價(jià)值。手術(shù)1 d后兩組患者ET、WBC、hs-CRP水平均有一定程度地升高，且觀察組應(yīng)激指標(biāo)明顯較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明LC和OC對患者的應(yīng)激反應(yīng)均有影響，但LC影響更小，更能促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù);手術(shù)1 d后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平均有所降低，觀察組術(shù)后的免疫功能指標(biāo)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明LC對患者的免疫功能產(chǎn)生了更為積極的影響;術(shù)后觀察組腸鳴音、排氣、排便時(shí)間較對照組早，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示腹腔鏡組對患者胃腸功能的影響更小，利于患者術(shù)后的康復(fù)，預(yù)后好。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效突出，可改善緩解患者腹痛、發(fā)熱等癥狀，且術(shù)后創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可對應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和胃腸功能產(chǎn)生更有利的影響，提高患者的生活質(zhì)量，獲益較高，在適應(yīng)證允許的范圍內(nèi)，可加以一定的臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-29） （本文編輯：程旭然）