王波，夏艷，李蕊，付偉，戴紅波

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兗州院區(qū)，山東濟(jì)寧272100)

抑郁癥是臨床比較常見的一種心境或情感障礙性精神類疾病，病因較為復(fù)雜，以情緒低落、抑郁悲觀、興趣淡漠等心境低落等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有消極自殺的觀念或行為[1]。我國抑郁癥發(fā)病率為5%～6%，且呈逐漸上升趨勢，不僅嚴(yán)重影響患者身心健康，也給患者家庭與社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床治療抑郁癥多使用傳統(tǒng)的抗抑郁藥物，不良反應(yīng)較多，尤以心臟相關(guān)不良反應(yīng)較為明顯，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。因此，尋求有效而不良反應(yīng)小的治療方法對于抑郁癥的治療有積極意義[3]。近年來，中醫(yī)藥逐漸應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療，顯示出較好的應(yīng)用前景。本研究采用源于張仲景《傷寒論》的傳統(tǒng)經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯予以加減治療抑郁癥，取得了比較理想的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月～2018年12月入院治療的抑郁癥患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神病學(xué)》第8版中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁病診斷標(biāo)準(zhǔn)，證候為心緒不寧、抑郁多憂、心煩胸悶、表情淡漠、失眠健忘、內(nèi)疚悲傷等[5]；③患者生命體征平穩(wěn)；④病例資料完整；⑤無藥物禁忌證；⑥治療前漢密頓抑郁量表(HAMD)評分>7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心肝腎功能異?；蜍|體障礙者；②有嚴(yán)重的自殺傾向者；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無法溝通者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有器質(zhì)性精神障礙者；⑥酒精依賴或其他物質(zhì)依賴的患者；⑦1周內(nèi)服用過抗抑郁藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選的200例患者分為觀察組和對照組各100例。觀察組男41例、女59例；年齡(39.3±8.6)歲；病程(4.94±3.12)年；抑郁癥程度為輕度43例、中度40例、重度17例。對照組男43例、女57例；年齡(39.5±9.2)歲；病程(5.13±3.24)年；抑郁癥程度為輕度45例、中度39例、重度16例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予鹽酸帕羅西汀治療，20 mg/次，1次/d，連續(xù)治療8周。觀察組給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。柴胡加龍骨牡蠣湯方藥組成為柴胡24 g(劑量為飲片劑量，配藥機(jī)自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的顆粒劑劑量，《傷寒論》中藥物劑量一兩按6 g計算)、龍骨9 g、牡蠣9 g、生姜9 g、人參9 g、黃芩9 g、茯苓10 g、桂枝10g、半夏12 g、青礞石(代替鉛丹)9 g、大黃12 g、大棗12 g。柴胡加龍骨牡蠣湯顆粒劑(深圳華潤三九藥業(yè)集團(tuán))具體用量根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)等因素靈活調(diào)整。以200 mL沸水將藥粉在保溫杯中沖開，蓋上杯蓋保溫放置30 min后，打開杯蓋，自然冷卻至適宜溫度口服，每次1盒，2次/d，1周為1個療程，連續(xù)治療8周。若患者有恐懼感、多夢，特別是噩夢紛紜、舌質(zhì)偏紅、苔黃略膩厚、脈數(shù)有力者，加枳實12 g、竹茹15 g、陳皮12 g；合并睡眠障礙、心煩不安明顯、舌紅明顯、脈滑數(shù)者，加黃連10～18 g；焦慮不安、胸悶腹脹失眠、舌紅苔黃、脈數(shù)有力者，加梔子15 g、厚樸15 g、枳殼15 g；面部暗紅或潮紅、鼻尖或鼻翼有小血管充盈、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、舌底靜脈充盈、脈沉者，合桂枝茯苓丸，加丹皮12 g、桃仁12 g、赤芍12 g；便溏腹冷者去大黃，加干姜10 g、炙甘草10 g；食欲不振者，加砂仁6 g、炒麥芽20 g；頭痛明顯者，加白蒺藜10 g、川芎6 g、菊花15 g。醫(yī)生對于每位入選患者給予高度重視，適當(dāng)與患者及家屬交流，充分了解患者發(fā)病的社會、家庭、婚戀、情感等誘發(fā)因素，給每位患者個性化的心理安慰與疏導(dǎo)。

1.3 療效觀察方法 分別于治療前及治療后2、4、6、8周采用HAMD評分[6]評價患者的抑郁情緒；采用抑郁自評量表(SDS)[7]評價抑郁程度；進(jìn)行中醫(yī)證候評分。HAMD評分≥24分為重度抑郁，17～23分為中度抑郁，7～16分為輕度抑郁。SDS評分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。中醫(yī)證候評分總分為100分，11～42分為輕度，43～58分為中度，59～88分為重度，89～100分為極重度[8]。根據(jù)HAMD評分減分率判定療效。減分率=(治療前評分-治療8周后評分)/治療前評分×100%。減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯效，25%～<50%為有效，<25%為無效[9]。

2 結(jié)果

兩組治療后2、4、6、8周HAMD評分、SDS評分、中醫(yī)證候評分均低于同組治療前，且觀察組治療后不同時點評分低于對照組(P均<0.05)。見表1。觀察組治愈17例、顯效40例、有效36例、無效7例，總有效率為93%；對照組治愈13例、顯效34例、有效37例、無效16例，總有效率為84%。觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=3.979 4，P=0.046 1)。

3 討論

目前，臨床治療抑郁癥以三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑等最為常用。對照組所用的帕羅西汀是一種苯基哌啶衍生物，可選擇性地抑制5-HT轉(zhuǎn)運體，阻斷突觸前膜對5-HT的再攝取，延長和增強(qiáng)5-HT的作用，可有效改善患者的抑郁癥狀。常用劑量時，除微弱地抑制去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取外，對其他遞質(zhì)無明顯影響。但是，帕羅西汀多需要長期使用，由此容易引發(fā)較多的不良反應(yīng)，如口干、便秘、體位性低血壓、心律不齊、嗜睡、頭痛等，許多患者難以耐受[10]，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。

表1 兩組治療前后HAMD評分、SDS評分及中醫(yī)證候評分比較(分，

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與同時點對照組相比，#P<0.05。

抑郁歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇，多由謀慮不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，郁怒不解致情志失調(diào);肝主疏泄，性喜條達(dá)，若情志刺激，使肝失其條達(dá)，則肝氣郁結(jié)，發(fā)為郁證[11,12]。張仲景所著《傷寒論》云：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！皞司湃?，下之”描述了治療經(jīng)過，因用了下法，提示患者可能存在虛弱的病理狀態(tài)；“胸滿煩驚”是胸脅滿悶、胸脅苦滿不適，是心煩不安、心悸氣短等肝氣不疏，郁而化熱之候；“小便不利”是尿頻或少尿，提示膀胱氣化不利；“譫語”和“煩驚”是同一類癥狀，為興奮性的躁動或焦慮，為痰熱擾亂心神之故；“一身盡重”屬意志活動減退，類似抑郁性木僵狀態(tài)；“不可轉(zhuǎn)身”是形容身重的程度，既可以是功能性的，也可以是器質(zhì)性的。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐進(jìn)一步拓展了柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用范圍，綜合文獻(xiàn)[13,14]報道該方已涉及臨床精神和行為障礙、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿生殖等多系統(tǒng)疾病的治療。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在各系統(tǒng)疾病之中，抑郁癥仍是柴胡加龍骨牡蠣湯應(yīng)用最多的疾病[15]。中醫(yī)研究認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)、化痰解郁、鎮(zhèn)心安神、疏利肝膽之功效。方中柴胡調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁、升清降濁；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神；黃芩清解郁熱；半夏、生姜祛痰化飲、降逆健脾和胃；大黃通腑瀉熱祛實，釜底抽薪；茯苓寧心利水，合桂枝溫陽化飲，飲邪去有利于安神；黨參、大棗益氣健脾、扶正，防大黃通瀉而損傷正氣；青礞石味甘、咸，氣平，下氣消痰，平肝鎮(zhèn)驚，有利于精神神志異常的恢復(fù)。諸藥相配，共奏疏肝解郁、祛痰化飲、健脾利水、定肝魂、鎮(zhèn)心神之功，使肝膽之氣得以調(diào)暢，而且標(biāo)本兼治[16,17]。方中重用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神之品，亦能有效預(yù)防雙相抑郁容易轉(zhuǎn)躁狂的問題。在臨床應(yīng)用中可以隨證靈活加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，柴胡加龍骨牡蠣湯中的藥物多具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定細(xì)胞膜電位及免疫調(diào)節(jié)等作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后2、4、6、8周HAMD評分、SDS評分、中醫(yī)證候評分均低于同組治療前，且觀察組治療后不同時點評分低于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組。這提示帕羅西汀和柴胡加龍骨牡蠣湯均有一定的治療效果，且柴胡加龍骨牡蠣湯在改善患者的抑郁癥狀方面更具優(yōu)勢，療效更好，與相關(guān)文獻(xiàn)[19,20]報道結(jié)果一致。韓玉靜[19]研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合氟西汀治療中風(fēng)后抑郁(肝郁痰擾)療效滿意，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。何吉才[20]研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療腫瘤后抑郁具有良好的臨床療效，能有效改善患者心理狀態(tài)，安全性較高。此外，在藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以有針對性的心理疏導(dǎo)更有助于減輕抑郁癥狀，提高療效。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥療效確切，能明顯緩解抑郁癥患者的精神和軀體癥狀，優(yōu)于常規(guī)治療方案。由于本研究時間較為短暫，僅限于近期隨訪，未來仍需進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪驗證柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床療效和安全性。