方勤，周駿武，魏建軍

(池州市人民醫(yī)院，安徽池州247000)

脊髓型頸椎病(CSM)是一種頸椎退行性疾病，多發(fā)于50歲以上的中老年人[1]。CSM基本病理改變是環(huán)繞頸椎管的諸多結(jié)構(gòu)的“環(huán)狀”退化，逐漸導(dǎo)致椎管和(或)椎間孔狹窄，引起脊髓神經(jīng)、血管組織繼發(fā)受累，從而產(chǎn)生各種神經(jīng)癥狀。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且保守治療無(wú)效的患者，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2]。頸前路手術(shù)治療CSM已被證實(shí)具有良好的臨床效果和安全性[3]。目前常用的頸前路手術(shù)方式主要有椎體次全切除植骨融合術(shù)(ACCF)和椎間盤切除植骨融合術(shù)(ACDF)[4]。目前有關(guān)前路治療多節(jié)段CSM的報(bào)道較多，多數(shù)研究認(rèn)為ACCF與ACDF治療多節(jié)段CSM具有相似的臨床療效[1,4，5]，而Song等[6]報(bào)道ACCF治療多節(jié)段CSM較ACDF療效更好。對(duì)于臨床上常見的相鄰兩節(jié)段CSM，相關(guān)的報(bào)道較少，目前仍不確定單節(jié)段ACCF效果是否優(yōu)于兩節(jié)段ACDF。因此，本研究回顧性分析了2013年3月～2017年7月收治的相鄰兩節(jié)段CSM患者的資料，對(duì)比單節(jié)段ACCF與兩節(jié)段ACDF的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 相鄰兩節(jié)段CSM患者59例，男29例、女30例，年齡24～77歲，病變節(jié)段為C3～C54例、C4～C615例、C5～C740例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者原發(fā)癥狀符合相鄰兩節(jié)段CSM，有頸髓受壓的臨床表現(xiàn)和體征；②影像學(xué)檢查包括X線片、CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)相鄰兩節(jié)段CSM的證據(jù)，且與癥狀、體征相符；③保守治療無(wú)效；④手術(shù)均為同一醫(yī)師完成。排除外傷引起頸脊髓損傷、伴有后縱韌帶骨化、先天性頸椎管狹窄者，既往有過(guò)頸椎感染、腫瘤病史及手術(shù)史者，影像學(xué)資料不全者。按照手術(shù)方式不同分為ACCF組39例，男18例、女21例，年齡(53.3±12.2)歲，病變節(jié)段為C3～C53例、C4～C69例、C5～C727例，隨訪時(shí)間(26.4±13.4)個(gè)月；ACDF組20例，男11例、女9例，年齡(50.2±11.8)歲，病變節(jié)段為C3～C51例、C4～C66例、C5～C713例，隨訪時(shí)間(22.7±9.1)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段、隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全身麻醉后取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)的頸前方右側(cè)橫切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層暴露并鈍性分離頸血管鞘和內(nèi)臟鞘，直至椎前；術(shù)中在C型臂X線透視下定位病變節(jié)段，置入椎體固定針后以Caspar撐開器適當(dāng)撐開病變節(jié)段椎間隙。ACCF組：切開病變節(jié)段椎間隙，并將椎間盤刮除，用咬骨鉗將病變椎間盤之間的椎體行次全切除；咬除椎體后壁、清除殘余椎間盤并刮除相鄰上下椎體的軟骨終板，顯露出后縱韌帶并切除，充分減壓直至顯露出正常的硬膜囊；根據(jù)減壓的骨槽大小選擇合適直徑和高度的鈦網(wǎng)，將減壓過(guò)程中咬除的碎骨填充鈦網(wǎng)后置入骨槽；選擇合適長(zhǎng)度的鈦板適當(dāng)預(yù)彎塑形后置于椎體前緣，螺釘固定上下椎體，C型臂X線透視證實(shí)位置良好；大量生理鹽水沖洗切口并止血，于切口深部放置1根引流管，逐層閉合切口。ACDF組：顯露出病變節(jié)段的椎間隙，切開前縱韌帶，使用刮匙及髓核鉗分別摘除病變相鄰兩節(jié)段頸椎間盤；刮除上下軟骨終板、骨贅，切除后縱韌帶行充分減壓并收集刮除的骨贅及碎骨；選擇合適大小的Cage，將骨贅及碎骨填充其中后置入相應(yīng)的椎間隙；選擇合適長(zhǎng)度的鈦板及螺釘固定，C型臂X線透視證實(shí)Cage及鈦板位置良好；沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。所有患者術(shù)畢后即刻頸托固定制動(dòng)，床邊常規(guī)備氣管切開包。術(shù)后24 h預(yù)防性靜滴抗生素，使用甘露醇及地塞米松減輕脊髓水腫3 d。術(shù)后48 h內(nèi)拔除切口引流管后在頸托保護(hù)下下地行走。術(shù)后7 d切口拆線。術(shù)后頸托固定制動(dòng)8～12周。

1.3 隨訪與療效評(píng)價(jià) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分與頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分。分別于術(shù)前及末次隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位片檢查，在中立位側(cè)位片上測(cè)量頸椎前凸曲度(C2椎體下終板切線的垂線與C7椎體下終板切線的垂線的交角)[7]并記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ACCF組術(shù)中出血量為(122.6±74.4)mL、手術(shù)時(shí)間(127.3±27.4)min，ACDF組分別為(78.0±43.4)mL、(113.5±30.5)min，ACDF組術(shù)中出血量少于ACCF組(P<0.05)。ACCF組術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難，ACDF組術(shù)后1例出現(xiàn)吞咽困難，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組臨床療效比較 59例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～63個(gè)月。兩組術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪JOA評(píng)分均較術(shù)前提高，NDI評(píng)分均較術(shù)前降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分、NDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分、NDI評(píng)分比較(分，

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05。

2.3 兩組頸椎前凸曲度比較 ACCF組術(shù)前和末次隨訪時(shí)頸椎前凸曲度分別為3.6°±1.6°、9.1°±2.0°(典型病例見圖1)，ACDF組分別為4.0°±2.0°、11.9°±3.3°(典型病例見圖2)。兩組末次隨訪時(shí)頸椎前凸曲度均高于同組術(shù)前(P均<0.05)，ACDF組末次隨訪時(shí)頸椎前凸曲度高于ACCF組(P<0.05)。

注：A為術(shù)前頸椎MRI影像，示C4/5、C5/6椎間盤明顯突出，脊髓受壓；B、C分別為術(shù)后6個(gè)月頸椎正、側(cè)位片，示鈦網(wǎng)及鈦板位置均良好，頸椎前凸曲度改善。

圖1 ACCF組典型病例手術(shù)前后頸椎影像

注：A為術(shù)前頸椎MRI影像，示頸椎弧度變直，C5/6、C6/7椎間盤突出，脊髓受壓；B、C分別為術(shù)后6個(gè)月頸椎正、側(cè)位片，示椎間融合器及鈦板位置均良好，頸椎前凸曲度明顯改善。

圖2 ACDF組典型病例手術(shù)前后頸椎影像

3 討論

CSM是一種漸進(jìn)性的頸椎退變性疾病，嚴(yán)重者引起頸髓或神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。在臨床上，常見的CSM類型是相鄰兩節(jié)段受累[8]，多節(jié)段(≥3個(gè))CSM較為少見。在治療CSM時(shí)，最重要的是對(duì)受壓的脊髓或神經(jīng)根進(jìn)行減壓以及重建脊柱的穩(wěn)定性，常見術(shù)式主要包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。作為前路術(shù)式中常用的ACCF和ACDF，不僅可以直接減壓，還能有助于恢復(fù)椎間隙高度及頸椎前凸曲度[7]。之前有報(bào)道認(rèn)為ACDF較ACCF術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間更短、頸椎曲度改善更明顯[9，10]。而Jiang等[11]發(fā)現(xiàn)，與ACCF相比，ACDF具有更高的不融合率及假關(guān)節(jié)形成率。兩者孰優(yōu)孰劣尚有爭(zhēng)議，值得進(jìn)一步探討和研究。

本研究對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，在治療相鄰兩節(jié)段CSM時(shí)，兩節(jié)段ACDF較單節(jié)段ACCF術(shù)中出血量更少，但兩者在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Zhang等[12]研究表明兩節(jié)段ACDF在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面均優(yōu)于單節(jié)段ACCF，與本研究結(jié)果存在差異，考慮原因可能是本院ACCF術(shù)式開展較早，手術(shù)例數(shù)較多，手術(shù)醫(yī)師對(duì)ACCF術(shù)式更加熟練。

相關(guān)Meta分析認(rèn)為，ACDF并發(fā)癥發(fā)生率低于ACCF[4，13]。本研究中，ACCF組及ACDF組術(shù)后各有1例發(fā)生吞咽困難，考慮為術(shù)中對(duì)食管的牽拉及鈦板對(duì)食管及周圍組織的刺激所致，保守治療1個(gè)月后均消失；ACCF組有1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮是術(shù)中過(guò)度牽拉喉返神經(jīng)所致，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，兩節(jié)段ACDF與單節(jié)段ACCF治療相鄰兩節(jié)段CSM并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮是因?yàn)锳CDF與ACCF在手術(shù)入路方面沒有差異，不同的主要是減壓方式，而頸椎前路術(shù)式的并發(fā)癥主要發(fā)生在手術(shù)暴露過(guò)程中，減壓過(guò)程中可能引起的硬膜損傷較為少見且一般不引起明顯癥狀。

在治療CSM臨床療效評(píng)估方面，目前主要是觀察患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，常用的參考指標(biāo)有JOA評(píng)分或NDI評(píng)分。早期有研究報(bào)道ACCF在神經(jīng)功能改善方面優(yōu)于ACDF，而近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩種術(shù)式治療CSM療效相當(dāng)[6,14～17]。本研究結(jié)果顯示，ACCF組、ACDF組術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前提高，NDI評(píng)分較術(shù)前降低，兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式療效差異不大。我們認(rèn)為ACCF早期療效優(yōu)于ACDF是因?yàn)榍罢咦刁w次全切除后減壓范圍更大，脊髓在椎間盤水平及椎體水平均得到減壓，而ACDF減壓區(qū)域僅限于椎間盤水平。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及內(nèi)植物材料的不斷發(fā)展，ACDF在減壓方面能夠達(dá)到與ACCF相同的效果。

Wang等[18]研究指出頸椎術(shù)后維持一定的前凸曲度是良好預(yù)后的必要條件。本研究中ACCF組與ACDF組末次隨訪時(shí)頸椎前凸曲度較術(shù)前均明顯改善，且ACDF組較ACCF組改善更明顯，提示ACDF在改善及保持頸椎前凸曲度方面比ACCF更有優(yōu)勢(shì)，這與申慶豐等[19]及Shaker等[20]的研究結(jié)果相似，Han等[9]進(jìn)行的Meta分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。究其原因，考慮鈦網(wǎng)不易塑形，而Peek材質(zhì)的椎間融合器本身更符合頸椎生理曲度。

通過(guò)上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為兩節(jié)段ACDF與單節(jié)段ACCF治療相鄰兩節(jié)段CSM均可取得較好的臨床療效，ACDF在術(shù)中出血量及改善頸椎前凸曲度方面優(yōu)于ACCF，可作為治療相鄰兩節(jié)段CSM的首選方案。然而本研究為回顧性分析，且樣本量小、隨訪時(shí)間短，尚需進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究以驗(yàn)證上述結(jié)論。