楊雯，賀曉燕，陳方園，高露，蔡梅，竇朝念，張菊，楊勇，徐澍

550004 貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科(楊雯、徐澍)；550004 貴陽(yáng)，貴州省腫瘤醫(yī)院 病理科(楊雯、賀曉燕、高露、蔡梅、竇朝念、張菊、楊勇)；400064 重慶，南岸區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)科(陳方園)

涎腺分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma，MASC)是2017年世界衛(wèi)生組織頭頸腫瘤分冊(cè)收錄的新腫瘤類型[1],因其形態(tài)與原發(fā)于乳腺的分泌性癌類似，并同樣具有特征性ETV6-NTRK3基因融合轉(zhuǎn)錄而得名。在被明確分類定義之前，這類腫瘤最常被診斷為涎腺腺泡細(xì)胞癌(acinic cell cancinoma,AciCC)，其次為低級(jí)別非特異性癌、黏液表皮樣癌等[2-4]。MASC的發(fā)現(xiàn)者Skálová認(rèn)為[5]，MASC與AciCC主要有三點(diǎn)不同：1).MASC不存在胞漿內(nèi)嗜堿性顆粒，而這是AciCC最重要的組織學(xué)特征；2).MASC具有與AciCC完全相反的免疫表型，前者總是強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S-100蛋白和Mammaglobin，不表達(dá)DOG1；3).MASC存在ETV6-NTRK3融合基因轉(zhuǎn)錄。因此，本研究通過(guò)回顧性收集我院2011年至2018年期間診斷的涎腺上皮源性惡性腫瘤117例，從中篩選出符合MASC組織學(xué)特征及免疫組化特點(diǎn)的病例7例，總結(jié)其臨床病理特征，以減少誤診。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性收集我院病理科2011年1月至2018年10月診斷為涎腺上皮源惡性腫瘤的病例117例，其中腺泡細(xì)胞癌25例，腺樣囊性癌 29例，粘液表皮樣癌 35例，癌在多形性腺瘤中 11例，涎腺導(dǎo)管癌3 例，非特異性腺癌 4例，肌上皮癌及上皮-肌上皮癌10例。

1.2 方法

標(biāo)本均由4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋及HE染色。117例病例由兩名高年資病理醫(yī)師重新觀察切片,嚴(yán)格根據(jù)2017年版WHO頭頸腫瘤分冊(cè)中所描述的MASC鏡下形態(tài)學(xué)特征鑒別[1]：腫瘤細(xì)胞排列呈腺管狀、微囊性、實(shí)體性、濾泡樣和乳頭狀，并且胞漿嗜酸性、透明或泡沫狀，從中篩選出7例病例(最初均被診斷為腺泡細(xì)胞癌)，并對(duì)這7例病例采用EnVision二步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，DAB顯色、蘇木素對(duì)比染色?？贵w包括S-100、Vimentin、CK7、GATA-3、Mammaglobin、P63、Ki-67、CD117、DOG1，抗體均為北京中衫公司生產(chǎn)。

1.3 免疫組化結(jié)果判讀

S-100定位于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)，CK7、Mammaglobin與Vimentin定位于細(xì)胞質(zhì)，P63、GATA-3與Ki-67定位于細(xì)胞核，CD117與DOG1定位于細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜，陽(yáng)性強(qiáng)度判讀：1)在高倍鏡(×400)下選取10個(gè)視野，計(jì)算細(xì)胞陽(yáng)性率評(píng)分(陽(yáng)性瘤細(xì)胞數(shù)/總瘤細(xì)胞數(shù))×100%, 0分：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<5%；1分：5%～25%；2分：26%～50%+；3分：>50%；2)著色強(qiáng)度評(píng)分:0分：無(wú)色；1分：淺黃色；2分：棕黃色；3分：深棕色；3)陽(yáng)性強(qiáng)度(細(xì)胞陽(yáng)性率評(píng)分+著色強(qiáng)度評(píng)分)：陰性：0分；1+：1～2分；2+：3～4分；3+：5～6分。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

7例患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1，其中：1)性別和年齡：7例MASC病例，女性2例，男性5例。發(fā)病年齡21～63歲，中位年齡44歲；2)發(fā)病部位：腮腺6例，頜下腺1例；3)臨床表現(xiàn)：7例病例均為自行發(fā)現(xiàn)的腫大包塊，其中1例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后病理診斷不詳。病程2周至3年不等，包塊緩慢增大；4)治療和預(yù)后： 7例病例中2例行腫塊及同側(cè)腺葉+頸淋巴結(jié)清掃并術(shù)后放療，其中1例頸部IV區(qū)淋巴結(jié)見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，5例因術(shù)前或術(shù)中冰凍未明確性質(zhì)，僅行腫塊及同側(cè)腺葉切除術(shù)，術(shù)后未遵照醫(yī)囑返院治療。7例病例，4例獲得隨訪資料，3例失訪，隨訪時(shí)間8～43個(gè)月，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 7例MASC 臨床資料

Table 1. Clinical Data of 7 Cases of MASC

CaseSexAgeLocationSize (cm)Clinial presentationOriginal diagnosisStage TreatmentFollow up1M63Right Parotid3.5×2.5Painless nodule for 1 yearAciCCT2N0M0RP+ND+RTNED (10)2F53Right sub-mandi-bular3.0×3.0Slow growing, painless nod-ule for 3 yearsAcicc with lymph node metastasis in right IV area T2N0M0RP+ND+RTNED (8)3M63Right Parotid3.2×2.6Painless nodule for 2 weeksAciCCT2N0MORP NED (27)4F29Left Parotid3.0×3.0Painless nodule for 2 yearsAciCCT2NOM0RPLost5M44Left Parotid1.3×1.1Painless nodule for 1 monthAciCCT1NOM0RPNED (43)6M43Right Parotid2.6×1.8Painless nodule for 1 year and postoperative recurrence for 2 months AciCCT2N0M0 RPLost7M21Right Parotid2.5×1.7Painless nodule in 6 monthsAciCCT2N0M0RPLost

AciCC: acinic cell cancinoma; ND: neck dissection; RP: radical parotidectomy; RT: radiotherapy; NED: no evidence of disease.

2.2 病理學(xué)檢查

大體觀察：7例病例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑1.3～3.5cm，平均直徑(2.77±1.33)cm，2例結(jié)節(jié)界限清楚，5例與周?chē)严俜纸绮磺澹[塊切面多為灰白色，質(zhì)地偏軟或中等硬度。組織學(xué)形態(tài)如圖1所示：鏡下顯示2例病例具有薄包膜，5例向周?chē)严俳M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)被纖維組織分隔(圖1A)，其中1例間質(zhì)富于淋巴細(xì)胞(圖1B)，腫瘤細(xì)胞排列成腺管狀，微囊樣及實(shí)性(圖1C)，腺腔及微囊內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性分泌物，類似甲狀腺濾泡(圖1D)，其中2例具有乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭內(nèi)細(xì)胞呈鞋釘狀突起(圖1E)，腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，細(xì)胞核圓，可見(jiàn)小核仁，胞漿嗜酸性或空亮，核分裂少見(jiàn)(圖1F)。

圖1 MASC的組織學(xué)形態(tài)

Figure1.HistopathologyofMASC

A. All cases showed a mass divided by fibrous septa (40×); B. One case showed a background of abundant lymphocyte (200×); C. The tumors are composed of solid structures (200×); D. The tumors are composed of microcystic and tubular with abundant homogeneous secretion (200×); E. The tumors are composed of papillary structures (200×); F. The tumour cells have eosinophilic granular or vacuolated cytoplasm with small, uniform nuclei (400×).

2.3 免疫組化染色

7例病例均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)CK7(圖2A)、Vimetin(圖2B)、S-100(圖2C)及Mammaglobin(圖2D)，強(qiáng)弱不等地表達(dá)GATA-3(圖2E)，7例均不表達(dá)P63、DOG1(圖2F)及CD117，Ki-67增殖指數(shù)均較低(2%～15%)。詳見(jiàn)表2。

表2 7例MASC免疫組化結(jié)果

Table 2. Results of Immunohistochemical Study: 7 Cases of MASC

CaseImmunohistochemical markerCK7VimentinS-100MammaglobinP63GATA-3DOG1CD117Ki-671++++++++++++-+--6%2++++++++++++-++--2%3++++++++++++-++--15%4++++++++++++-+--10%5++++++++++++-+++--10%6++++++++++++-++--10%7++++++++++++-+--8%

圖2 MASC的免疫組織化學(xué)特征

Figure2.ImmunohistochemistryofMASC

A. Immunostaining for CK7 shows cytoplasmic positive results(100×). B. Immunostaining for Vimentin shows cytoplasmic positive results (100×). C. Immunostaining for S-100 shows strong, diffuse nuclear and cytoplasmic positive results (100×). D. Immunostaining for Mammaglobin shows cytoplasmic positive results (100×). E. Immunostaining for GATA-3 shows moderate nuclear positive results (200×). F. Immunostaining for DOG-1 shows negative results (100×).

3 討 論

涎腺分泌性癌是新近命名的一種惡性涎腺型腫瘤，特征為存在t(12;15)(p13;q25)特異性ETV6-NTRK3基因融合，在2010年由Skálová 等首次報(bào)道[6]。他們發(fā)現(xiàn)了16例涎腺腫瘤具有與發(fā)生于乳腺的分泌性癌一樣的形態(tài)學(xué)特征，腫瘤呈分葉狀生長(zhǎng)方式，腫瘤細(xì)胞排列成微囊樣和腺樣，部分可呈實(shí)性及乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺腔及微囊內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性分泌物，細(xì)胞核卵圓形，異型性小，胞漿淡染或嗜伊紅，核分裂及壞死少見(jiàn)；腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)CK7、CK8、CK18、S-100、Vimentin、EMA、STAT5、Mammaglobin，但是基底細(xì)胞/肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物P63、calponin、CK14、SMA和CK5/6不表達(dá)，Ki-67陽(yáng)性率不高(5%～28%)，并且14例病例中提取的RNA可滿足ETV6-NTRK3融合基因轉(zhuǎn)錄分析，其中13例檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，具有ETV6-NTRK3融合轉(zhuǎn)錄。因此，他們認(rèn)為這是一類有別于涎腺其他類型腫瘤的獨(dú)立分類，將其命名為MASC。隨后，國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者對(duì)這類腫瘤進(jìn)行了報(bào)道[6]，發(fā)現(xiàn)MSAC常發(fā)生于腮腺，少數(shù)可見(jiàn)于小涎腺[7]，男性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多為緩慢生長(zhǎng)的腫物，病程2至36個(gè)月不等[8-9]。我們本組研究病例的中位年齡、性別比例、臨床資料以及鏡下表現(xiàn)及免疫組化表達(dá)特征均與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

在鑒別診斷中，最容易與MASC混淆的涎腺腫瘤為AciCC[10]，并且目前研究報(bào)道的MASC大多都被診斷為AciCC[11-12]。Connor等[13]認(rèn)為，S100、STAT5和Mamoglobin是診斷MASC比較特異的標(biāo)記物，而CK7、CK8、CK18、CK19、GCDFP15和EMA在涎腺的其他腫瘤中也會(huì)表達(dá)。MASC的免疫表型特征證實(shí)了其來(lái)源與AciCC不同，前者來(lái)源于涎腺紋狀管，而后者來(lái)源于腺泡細(xì)胞和潤(rùn)管。Bishop等[14]認(rèn)為，AciCC具有明顯的胞漿內(nèi)顆粒，并且很少發(fā)生于腮腺以外的小涎腺，免疫組化能很好地區(qū)分兩者，MASC表達(dá)Mammaglobin、S-100和Vimentin，不表達(dá)DOG1，而AciCC表達(dá)剛好相反，兩者的具體鑒別見(jiàn)表3[15]。在我們的研究中，7例MASC既往均被診斷為AciCC，通過(guò)再次閱片，發(fā)現(xiàn)這7例病例腫瘤細(xì)胞胞漿均嗜酸性，胞漿內(nèi)不能觀察到酶原顆粒，由此可見(jiàn)并不符合AciCC的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，表達(dá)Mammaglobin、S-100及Vimentin，不表達(dá)DOG1及CD117。由于開(kāi)展本研究時(shí)條件受限，未能獲得適宜的標(biāo)本，故未行基因檢測(cè)。

表3 AciCC與MASC鑒別要點(diǎn)

Table 3. Clinicopathologic Differences between MASC and AciCC

VariableAciCCMASCSite95% present in parotid, minor salivary very rareBoth major and minor salivarySex distributionFemale predominanceMale predominanceGrowth patternComposed of microcystic/solid, tubular, follicular, and papillary-cystic structuresTubular and microcystic/solid predominant, follicular and papillary cystic commonCell morphologyAcinar basophilic with granular PAS-positive cytoplasmEosinophilic granular or vacuolated cytoplasmCytoplasmZymogen granules presentNo basophilic granularity in the cytoplasm, pale pink granular or acuolated cytoplasm.NucleiMonomorphicUniform round and vesicular nuclei with central nucleoli and finely granular chromatin ImmunoprofileS100 weak to negative, p63 and mammaglobin negative, DOG1 strong membranous and apical stainingS100, mammaglobin, GATA-3 positive, DOG1 and p63 negativeMolecular alterationUnknownt(12;15) ETV6-NTRK3 (95%～98%);t(12;XX) ETV6-XX (2%～5%)

MASC大多數(shù)為低度惡性，生物學(xué)行為較惰性，但也可以局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，MASC的無(wú)瘤生存時(shí)間從71至115個(gè)月不等，較AciCC短(92至148個(gè)月)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也比AciCC高。在本研究中，7例病例4例獲得隨訪資料，均無(wú)復(fù)發(fā)、死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Connor等[13]認(rèn)為具有實(shí)性結(jié)構(gòu)的MSAC比具有微囊結(jié)構(gòu)的更具有侵襲性，少數(shù)高級(jí)別轉(zhuǎn)化的病例可導(dǎo)致死亡[17]。在治療方面，MASC沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和特殊的治療方法，和AciCC一樣以手術(shù)切除為主，并進(jìn)行術(shù)后放療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18]，對(duì)于腮腺淺葉腫瘤及病理診斷為低級(jí)別的惡性腫瘤應(yīng)行腮腺全切，腮腺全切是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。Drilon等[19]報(bào)道了一例MSAC患者對(duì)酪氨酸激酶抑制劑恩曲替尼(Entritinib)治療長(zhǎng)期敏感；恩曲替尼主要針對(duì)攜帶NTRK(NTRK1，NTRK2和NTRK3)、ROS1或ALK基因融合的患者，但此患者最終因?yàn)?NTRK3 G623R突變而耐藥。

MASC屬于少見(jiàn)腫瘤，其全球發(fā)病率尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。我們的研究中回顧了117例涎腺惡性腫瘤的病理切片，發(fā)現(xiàn)MASC占同期涎腺惡性腫瘤的5.98%(7/117)。隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)病率可能會(huì)有所提高。由于這類腫瘤為新定義的腫瘤，并且易被誤診為AciCC，故臨床病理醫(yī)生應(yīng)在日常工作中提高警惕加強(qiáng)對(duì)這類腫瘤診斷要點(diǎn)及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，避免誤診及漏診。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：全部作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書(shū)等協(xié)議。