周紅瑜，蓋磊，陶靜，顏碧清

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的最有效的方法[1-2]。 但部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)再灌注缺血性心肌損傷，導(dǎo)致心肌組織壞死、心功能衰竭，預(yù)后不良。氧化應(yīng)激是心肌缺血-再灌注損傷發(fā)生的主要機(jī)制之一，而有文獻(xiàn)報(bào)道輔酶Q10可以減少急性心肌梗死患者的外周血自由基含量[3]，又可以緩解冠心病患者心絞痛癥狀[4]。作者對(duì)PCI術(shù)后的AMI患者加用前列地爾和輔酶Q10注射液聯(lián)合治療，觀察患者血漿氧化應(yīng)激酶含量及心功能等指標(biāo)的變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2017年12月本院收治的急性心肌梗死患者共208例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡(62±6)歲，心臟超聲左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）＞50mm；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腦血管疾病、肝、腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙者，心源性休克，心功能IV級(jí)。全部患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各104例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 先行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，再行 PCI治療。兩組均術(shù)前口服阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷片各300mg。術(shù)后采用二級(jí)預(yù)防方案：阿司匹林片100mg，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷片 75mg，1 次/d；阿托伐他汀40mg，每晚 1次，貝那普利 5mg，1次/d；輔酶Q10注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44022013）250mL 靜脈滴注，1 次/d，心率＞65次/min的患者加服β-受體阻滯劑美托洛爾。治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)加用10mL前列地爾注射液 （貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H52020959），用250mL 0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/d，7天為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 術(shù)后第7天按照標(biāo)準(zhǔn)[6]判定療效。（1）顯效：治療后心絞痛完全消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上；ST段壓低和T波改變的心電圖達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)或基本達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。（2）有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；ST段壓低和T波改變的心電圖有所好轉(zhuǎn)。（3）無效：治療后心絞痛癥狀及發(fā)作次數(shù)與治療前比較無變化，ST段壓低和T波改變無好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 心功能與氧化應(yīng)激指標(biāo) 于PCI術(shù)前、術(shù)后12小時(shí)、術(shù)后第7天采血檢測(cè)患者心功能和氧化應(yīng)激因子水平。（1）心功能。檢測(cè)血漿肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、血漿肌鈣蛋白T （TnT）、血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP）水平。 （2）氧化應(yīng)激水平。 檢測(cè)血清丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase， SOD）、一氧化氮（NO）。

1.3.3 心臟彩超檢查 PCI術(shù)前及術(shù)后第7天采用美國(guó)飛利浦EPIQ5心臟彩超儀測(cè)定LVEDD和LVEF。探頭頻率3.0 MHz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Graphpad prism 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，若符合正態(tài)分布及方差齊，則兩組間比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后第7天，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 心功能與氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前，兩組反映心功能水平的CK-MB、TnT、BNP指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后 12 小時(shí)，兩組 CKMB、TnT、BNP均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天，CK-MB、TnT、BNP均下降，治療組CKMB、TnT、BNP較對(duì)照組下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），詳見表3。PCI術(shù)前兩組血MDA、SOD、NO水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）；術(shù)后12小時(shí)，兩組MDA、SOD、NO均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第 7 天，MDA 下降，SOD與NO還在上升，下降或上升的程度治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表4。

表3 治療前后兩組心功能比較（±s）

表3 治療前后兩組心功能比較（±s）

與術(shù)前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較▲P＜0.05

組別 時(shí)間 CK-MB（U/L） TnT（ng/mL） BNP（pg/mL）治療組（n=104）術(shù)前 24.33±2.80 33.8±11.2 640.3±61.7術(shù)后 12 小時(shí) 52.67±2.01* 52.7±5.5* 880.3±39.4*術(shù)后第 7 天 17.67±1.04*▲ 12.7±1.5*▲ 166.0±24.8*▲對(duì)照組（n=104）術(shù)前 24.60±3.92 34.6±5.5 670.0±40.4術(shù)后 12 小時(shí) 52.30±2.26* 54.5±3.8* 866.0±20.8*術(shù)后第 7天 20.30±1.18* 25.5±2.5* 360.0±29.1*

表4 治療前后兩組氧化應(yīng)激水平比較（±s）

表4 治療前后兩組氧化應(yīng)激水平比較（±s）

與術(shù)前比較 *P＜0.05；與對(duì)照組比較▲P＜0.05

組別 時(shí)間 MDA（μmol/L） SOD（ng/mL） NO（μmol/L）治療組（n=104）術(shù)前 10.32±0.71 72.36±1.46 44.86±2.54術(shù)后 12 小時(shí) 13.45±1.18* 78.77±2.65* 56.52±3.48*術(shù)后第 7 天 8.23±0.23*▲ 84.20±3.90*▲ 63.70±3.67*▲對(duì)照組（n=104）術(shù)前 10.43±0.65 71.28±1.54 45.53±2.34術(shù)后 12 小時(shí) 13.74±1.28* 76.88±2.48* 55.36±3.76*術(shù)后第 7 天 11.46±0.77* 80.88±2.60* 58.60±2.71*

2.3 心臟彩超 治療前兩組LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7天兩組的LVEDD較治療前降低、LVEF均較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。 詳見表 5。

表5 治療前后兩組LVEDD和LVEF比較（±s）

表5 治療前后兩組LVEDD和LVEF比較（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

LVEDD（mm） LVEF（%）治療前 術(shù)后第7天 治療前 術(shù)后第7天治療組 104 56.26±1.64 48.64±1.17* 33.8±7.3 54.7±3.1*對(duì)照組 104 55.20±1.15 47.30±1.34 34.6±6.5 53.5±3.6組別 n images/BZ_9_758_553_774_580.png

3 討論

心肌梗死后，大量超氧陰離子由梗死的心肌組織產(chǎn)生，造成心肌損傷，而當(dāng)冠脈血流再灌注成功后，氧自由基會(huì)應(yīng)激性增加，造成心肌再灌注損傷，造成心絞痛頻發(fā)、心功能受損[7]。輔酶Q10廣泛用于冠心病、心力衰竭的治療，是天然的脂溶性抗氧化劑，具有抗氧化、清除自由基等作用，可改善心肌細(xì)胞能量代謝，減輕心肌缺血，從而提高心肌順應(yīng)性，改善左室舒張功能，增加心輸出量，緩解心力衰竭[8-9]。前列地爾能抗血小板粘附、釋放抗凝血物質(zhì)，調(diào)控血液粘稠度，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而改善心肌缺血，擴(kuò)張血管，改善心肌收縮力[10]。前列地爾還能促使一氧化氮（NO）升高，內(nèi)皮素（ET）降低，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，對(duì)冠心病心絞痛、心力衰竭有較好的療效[11]。

丙二醛 MDA是脂類物質(zhì)過氧化反應(yīng)的最終產(chǎn)物，其與機(jī)體細(xì)胞受氧自由基攻擊程度呈正相關(guān)[12-13]；SOD是自由基的特異性降解酶，可通過清除機(jī)體內(nèi)的氧自由基而減輕心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激程度。另外，自由基包括反應(yīng)性氧族（ROS），NO是ROS的成員之一，具有擴(kuò)張血管的作用[14-15]。NO可以改善血小板活性，減少炎癥細(xì)胞的聚集粘附，從而改善心肌缺血。

心肌發(fā)生再灌注損傷時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)的大量酶從胞漿內(nèi)釋放入血，如CK、CK-MB和cTnT等。CK-MB是CK同工酶，是心肌細(xì)胞中特異性酶，cTnT是心肌中特有的結(jié)構(gòu)蛋白。兩者通常會(huì)在急性心肌梗死發(fā)生14小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值[16]。本研究表明，所有患者PCI術(shù)后12小時(shí) CK-MB、cTnT、BNP表達(dá)均上調(diào)，提示再灌注成功；術(shù)后第7天，CKMB、TnT、BNP均下降，說明心肌再灌注損傷的程度已經(jīng)降低，而治療組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05），心肌損傷恢復(fù)顯著。同時(shí)，應(yīng)激性指標(biāo)SOD、MDA、NO在術(shù)后12小時(shí)也出現(xiàn)了上調(diào)，經(jīng)過7天治療，MDA開始下降，SOD和NO仍升高，說明氧化應(yīng)激水平在術(shù)后第7天開始恢復(fù)，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。故對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后采用輔酶Q10注射液能有效對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，擴(kuò)張血管，改善供血，從而改善心肌缺血缺氧，減輕心肌損傷，如加用前列地爾注射液，則效果更為明顯。

心肌梗死后心功能衰竭，出現(xiàn)血BNP水平升高，心臟彩超指數(shù)LVEDD升高，LVEF降低，三者是心室擴(kuò)大、左心室心肌重構(gòu)、心臟功能衰竭程度的重要標(biāo)志[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組BNP水平發(fā)病早期明顯升高，治療7天后明顯下降，而治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。心臟彩超提示治療后兩組LVEDD、LVEF均有改善，但組間未見明顯差異，說明在輔酶Q10注射液的基礎(chǔ)上加用前列地爾對(duì)心功能的改善作用尚無明確的結(jié)論，考慮前列地爾聯(lián)合輔酶Q10注射液在短期內(nèi)可以通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)緩解術(shù)后再灌注損傷，但是能否進(jìn)一步改善心室重構(gòu)、縮短左室內(nèi)徑還需要長(zhǎng)期的合理治療。