李錚，王丹，孟帥，張敬紅，余丹

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

糖尿病的發(fā)病率逐年升高，老年人群比例較高，由于老年人自制力、文化程度、經(jīng)濟(jì)等多因素導(dǎo)致老年患者血糖達(dá)標(biāo)率較低[1]。臨床針對(duì)既往多種降糖藥 （含磺脲類(lèi)藥物2種及2種以上口服降糖藥）控制血糖不佳的老年患者，多改用預(yù)混胰島素治療，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）評(píng)估其無(wú)癥狀低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高。西格列汀是一種DPP-4抑制劑，為血糖依賴(lài)性降糖藥物，可改善胰島功能的紊亂，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低。本文收集多種口服降糖藥的血糖控制不佳患者，比較對(duì)此類(lèi)患者加用西格列汀與改用預(yù)混胰島素對(duì)血糖譜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年7月-2018年7月本院住院治療的多種口服降糖藥血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者62例為觀察對(duì)象，根據(jù)其治療方案分為預(yù)混組35例，西格列汀組27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）就診前應(yīng)用包含磺脲類(lèi)藥物在內(nèi)的至少2種以上的口服降糖藥物[3]；（3）接受目前降糖方案至少3個(gè)月以上；（4）糖化血紅蛋白7.5%～9%。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重感染、心力衰竭、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥等。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）預(yù)混組：從原口服降糖治療方案更換為預(yù)混胰島素皮下注射治療，注射劑量根據(jù)患者血糖水平進(jìn)行調(diào)整，停用除二甲雙胍外所有口服降糖藥。（2）西格列汀組：在原治療方案基礎(chǔ)上加用西格列汀片（商品名：捷諾維，杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140095）100mg早餐前口服，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）即時(shí)血糖監(jiān)測(cè)。分別于治療前及治療后3個(gè)月空腹取靜脈血測(cè)定糖化血紅蛋白、肝腎功能。采用日本OLYMPUS公司Au5400全自動(dòng)生化分析儀及原裝配套試劑檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用日本TOSOH HCL-723 G8型全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbAlc）。（2）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。采用美國(guó)Medtronie Mini Med公司動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，于治療前及治療后3個(gè)月后采用CGMS進(jìn)行連續(xù)72小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，每天輸入4次末梢血糖數(shù)據(jù)，校正誤差[4]，測(cè)試完畢記錄動(dòng)態(tài)血糖數(shù)據(jù)，記錄平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、平均血糖以及血糖最高值、最低值、高血糖時(shí)段百分比。（3）低血糖情況。記錄出院后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)低血糖例數(shù)，低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜3.9mmol/L或明顯低血糖癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 治療前，兩組空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白 （HbA1c）及BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組 FPG、HbA1c 均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；組間比較，治療后兩組FPG、HbA1c以及 BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05

組別 n FPG（mmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后預(yù)混組 35 8.52±2.79 7.37±1.35* 8.21±1.47 7.45±0.78* 22.34±1.79 22.62±1.75西格列汀組 27 8.47±2.57 7.43±1.63* 8.17±1.65 7.39±0.72* 22.78±1.82 22.72±1.59images/BZ_24_1067_2437_1092_2489.pngimages/BZ_24_1589_2435_1614_2488.png

2.2 CGMS 治療后MAGE值預(yù)混組高于西格列汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均血糖水平、血糖最高值、高血糖時(shí)段，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組CGMS結(jié)果比較（±s）

表3 兩組CGMS結(jié)果比較（±s）

與預(yù)混組比較*P＜0.05

組別 n MAGE（mmol/L） 平均血糖（mmol/L） 血糖最高值（mmol/L） 血糖最低值（mmol/L） 高血糖時(shí)段百分比（%）預(yù)混組 35 5.27±3.62 9.07±1.84 13.25±3.78 4.32±2.17 17.35±6.75西格列汀組 27 3.78±2.55* 9.13±1.65 13.72±4.37 4.57±1.98 18.73±7.47

2.3 低血糖情況 其中預(yù)混組治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖15例（42.86%），其中3例為CGMS期間出現(xiàn)的無(wú)癥狀低血糖，西格列汀組出現(xiàn)低血糖4例（14.81%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)2型糖尿病患者發(fā)病率逐年增高。最新研究表示，我國(guó)成人2型糖尿病的患病率達(dá)9.7%，而老年人群發(fā)病率更是高達(dá) 20.4%[5]。我國(guó)老年糖尿病患者血糖控制不理想。如以HbA1c＜7.0%為達(dá)標(biāo)，在接受藥物治療的患者中，不到1/3的患者血糖達(dá)標(biāo)，且病程越長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率越低[6]。另一方面，由于老年患者機(jī)體功能退化，神經(jīng)反應(yīng)敏感性降低，低血糖事件的發(fā)生較多，反復(fù)低血糖會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)閾值下降，可出現(xiàn)較多的無(wú)癥狀低血糖[7]。因此，對(duì)于老年糖尿病患者的治療方案選擇，糖化達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上又需要充分權(quán)衡低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。Kern等[8]研究表明血糖波動(dòng)的增加相對(duì)于持續(xù)高血糖更能促進(jìn)糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。治療中的減少血糖波動(dòng)亦較為重要，CGMS在評(píng)估血糖波動(dòng)和發(fā)現(xiàn)低血糖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

多種口服藥血糖控制不佳的糖尿病患者往往需要啟動(dòng)胰島素治療，對(duì)于老年糖尿病患者，使用預(yù)混胰島素會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，DPP-4抑制劑聯(lián)合其他口服降糖藥物有良好的安全性。DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4酶提高GLP-1水平，可增加胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的敏感性和早時(shí)相胰島素的分泌，又能減少胰島α細(xì)胞不適當(dāng)分泌，對(duì)餐后血糖的控制有良好的幫助[9]。

血糖波動(dòng)主要表現(xiàn)在餐后血糖過(guò)高，其次是低血糖事件的發(fā)生，而西格列汀能夠降低餐后血糖高峰，填補(bǔ)下一餐前血糖谷，有消峰去谷的作用，減少了血糖波動(dòng)。通過(guò)CGMS系統(tǒng)，本研究發(fā)現(xiàn)西格列汀組血糖波動(dòng)（MAGE值）小于預(yù)混組，符合既往研究[10]，此外西格列汀組對(duì)體質(zhì)量影響為中性，與葉瀟等[11]研究相符。

鐘銀燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)混胰島素治療的老年2型糖尿病患者中，即使HbA1c控制良好，仍可能有較大的血糖波動(dòng)，且夜間無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率較高。本研究亦發(fā)現(xiàn)，預(yù)混胰島素治療組，低血糖的發(fā)生率高于西格列汀組，考慮與國(guó)人飲食多樣性、很少計(jì)算食物熱卡、依從性不佳等多種因素相關(guān)。

對(duì)于多種口服藥血糖控制欠佳的老年患者，但在原治療基礎(chǔ)上改用預(yù)混胰島素方案可進(jìn)一步控制血糖，而加用DPP-4抑制劑的方案，不但能較好地控制血糖，更能降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，加用DPP-4抑制劑的方案，也更符合老年患者的依從性和對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的考慮。