馮敏麗

（臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫嶺317523）

啶蟲脒（acetamiprid）是一種新型的煙堿類高效低毒殺蟲劑，通過神經(jīng)系統(tǒng)突觸后膜的煙堿乙酰膽堿受體起作用，廣泛用于茶葉、蔬菜等作物害蟲防治[1-2]。對(duì)啶蟲脒的研究主要集中在農(nóng)作物殘留量的監(jiān)測(cè)，而對(duì)人類危害方面的研究知之甚少。最近發(fā)現(xiàn)，啶蟲脒對(duì)人體健康的危害較大，可導(dǎo)致惡心嘔吐、多器官功能衰竭、甚至死亡[3-4]。本研究通過分析本院3例啶蟲脒中毒的急救體會(huì)和復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的8例啶蟲脒中毒患者[4-10]，探討啶蟲脒中毒對(duì)人體的影響及急救措施，為人類啶蟲脒中毒的急救提供參考。

1 病例介紹

例1 男，22歲，2015年7月24日因“口服啶蟲脒18小時(shí)”入院。18小時(shí)前因“工作矛盾”口服5%啶蟲脒乳油劑8mL，出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐。既往體健。體格檢查：T 36.6℃，P 74次/min，R 21次/min，BP 132/73mmHg。精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，心肺（-），腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。診斷為啶蟲脒中毒。經(jīng)洗胃、阿托品等中毒急診處理后入住普通病房。入院第2天，惡心、嘔吐消失；頭痛、頭暈、乏力緩解，第4天消失。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查詳表1。血常規(guī)、大小便常規(guī)、血肌酐、血尿素氮、心肌酶等均正常。于住院6天后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后1個(gè)月隨訪，患者自述無(wú)不適情況。

表1 例1實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)

例2 女，84歲，2015年9月4日因 “誤服啶蟲脒8小時(shí)”入院。8小時(shí)前誤服5%啶蟲脒乳油劑20mL，出現(xiàn)惡心、嘔吐。有高血壓病史10余年。體格檢查：T 36.8℃，P 84 次/min，R 16 次/min，BP 119/58mmHg。精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大。診斷為啶蟲脒中毒。予洗胃、阿托品等治療，后收住病房。入院第1天，患者惡心、嘔吐明顯，多達(dá)10余次，當(dāng)日血?dú)夥?析：pH 7.34，PO267mmHg，PCO265mmHg，BE-5.7mmol/L，乳酸 7.5mmol/L，SPO290.7%；查心電圖示ST段改變；尿常規(guī)隱血（++）。次日癥狀緩解，復(fù)查血?dú)夥治?pH7.42，PO275mmHg，PCO279mmHg，BE 1.9mmol/L，乳酸1.0mmol/L，SPO293.5%，第3天癥狀消失。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查詳見表2。肝腎功能、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間正常。于住院14天后好轉(zhuǎn)出院，出院1個(gè)月后隨訪患者自述無(wú)不適。

表2 例2實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查

例3 男，37歲，2015年9月25日因“口服啶蟲脒10分鐘”入院。10分鐘前與他人爭(zhēng)執(zhí)后口服20%啶蟲脒乳油劑后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物含濃重的有機(jī)磷氣味，口服劑量不詳。既往史體健。體格檢查：T 36.8℃，P 112 次/min，BP 102/80mmHg，SPO298%。神志清，回答切題，大汗淋漓，口吐白沫。右側(cè)眼疾，左側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙肺聽診未聞及干濕性啰音，心律齊，心音低鈍，腹平軟。診斷為啶蟲脒中毒。立即給予阿托品、洗胃、心電監(jiān)護(hù)、輸液等中毒后急診處理。實(shí)驗(yàn)室檢查示：膽堿酯酶17362μ/L，肌酐116.8μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶59μ/L，CK-MB32μ/L， 肌紅蛋白322.4ng/mL， 葡萄糖14.05mmol/L。血?dú)夥治觯簆H6.85，BE-28.8mmol/L，HCO3-4.5 mmol/L，乳酸20.0mmol/L。血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、尿素氮、凝血功能等均無(wú)明顯異常。1小時(shí)后突發(fā)神志不清，HR65次/min，BP41/16mmHg，左眼瞳孔散大，對(duì)光反射消失，頸抵抗，兩肺呼吸音降低，心音微弱。心電圖示快速型房顫、室早、ST-T改變，立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣及腎上腺素等治療，于3小時(shí)后死亡。

2 討論

啶蟲脒的化學(xué)名稱為“N-（N-氰基-乙亞胺基）N-甲基-2-氯吡啶-甲胺”，對(duì)動(dòng)物的急性毒性有較高的致死率[11]。對(duì)人體產(chǎn)生的毒性報(bào)道較少，尸檢報(bào)告顯示在死亡病例的肝組織中有啶蟲脒成分殘留[4]。啶蟲脒為膽堿酯酶抑制劑，其中毒癥狀具有膽堿酯酶抑制的特征。日本報(bào)道2例人啶蟲脒中毒后的臨床癥狀特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)啶蟲脒中毒癥狀與有機(jī)磷中毒既有相似之處又不完全相同[12]。本文通過3例病例分析并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)人啶蟲脒中毒后出現(xiàn)一些臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)啶蟲脒中毒的急救水平。

通過中國(guó)知網(wǎng)（http://www.cnki.net/）、百度學(xué)術(shù)（http://xueshu.baidu.com/）、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（http://c.g.wanfangdata.com.cn/Periodical.aspx）以“啶蟲脒”并“中毒”關(guān)鍵詞搜索，共報(bào)道9例啶蟲脒中毒患者，其中1例為尸檢報(bào)告[4-10]，將其中8例病例與本文3例結(jié)合，對(duì)11例中毒患者進(jìn)行總結(jié)分析。11例中男4例，女7例，女性高于男性。年齡14-84歲，平均（40±20）歲，年齡分布較廣。病因大都與精神因素有關(guān)，情緒激動(dòng)多見，具有一定的自殺傾向，其中吵架3例，工作不順、誤服、精神刺激、抑郁癥各1例，原因不詳4例，均有明顯的口服啶蟲脒史。11例均急性起病，病程 10分鐘-18 小時(shí)，平均（4.7±5.4）小時(shí)。以惡心、嘔吐等消化道急性中毒表現(xiàn)為首發(fā)10例（90.91%），其中2例伴有上腹痛、1例腹脹?；颊呖谇粌?nèi)分泌物或嘔吐物含有農(nóng)藥氣味應(yīng)考慮“啶蟲脒中毒”可能，11例中4例口腔出現(xiàn)白色分泌物，3例有農(nóng)藥味。啶蟲脒中毒后，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或神志改變，11例中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害8例（72.72%），嗜睡和昏迷各 3 例（27.27%）、昏睡和神志模糊各1例（9.09%）；同時(shí)1例伴頭痛、頭暈、乏力，1例見大汗淋漓。除了中毒癥狀外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也有異常。膽堿酯酶降低是啶蟲脒中毒的共同改變，8例（72.72%）在口服啶蟲脒后出現(xiàn)膽堿酯酶降低。本文例1的膽堿酯酶在入院后第2天開始下降，第3天達(dá)谷值，并于第4天恢復(fù)，與肝功能的損害時(shí)間一致。對(duì)懷疑啶蟲脒中毒患者，需動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清膽堿酯酶。11例中7例（63.63%）伴有多器官損害，8例（72.72%）經(jīng)及早搶救后預(yù)后良好且能達(dá)到痊愈，死亡 2例（18.18%），1 例（9.09%）放棄治療。疾病的轉(zhuǎn)歸與口服啶蟲脒劑量及濃度有關(guān)，據(jù)報(bào)道口服5%啶蟲脒乳油劑8mL或3%啶蟲脒乳油劑10mL就可引起中毒表現(xiàn)，且病程進(jìn)展迅速，癥狀多在第2天好轉(zhuǎn)。2例死亡患者中，1例口服20%啶蟲脒乳油劑（量不詳），3小時(shí)內(nèi)死亡；另1例口服20%啶蟲脒乳油劑100mL后死亡，具體死亡時(shí)間不詳。

阿托品是首選治療藥物，確診后需及早使用。目前人體內(nèi)啶蟲脒的半衰期尚未清楚，參考農(nóng)作物的半衰期以及機(jī)體中毒后的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶變化，阿托品的使用療程需在1周以上[11，13-14]。對(duì)于疾病較重的患者，早期進(jìn)行血液灌洗也是有效的治療方法[6]。目前，對(duì)啶蟲脒所造成的危害及機(jī)制尚未完全清楚，需要人們進(jìn)一步去探索。有研究發(fā)現(xiàn)它能引起生殖功能下降、體質(zhì)量降低、行為異常[15-16]。長(zhǎng)期低劑量口服啶蟲脒后將導(dǎo)致線粒體呼吸鏈功能障礙、氧化狀態(tài)受干擾、線粒體膜完整性受到破壞[17]。