崔英，姚燕群，陳婷

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

標(biāo)本溶血是指各種原因?qū)е录?xì)胞膜的分裂與破壞，從而使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白和其他物質(zhì)釋放入血漿[1]，是造成血標(biāo)本不合格的主要因素之一。隨著留置針在臨床的廣泛使用，為了減少反復(fù)穿刺的痛苦，兒科普遍嘗試從留置針采集血標(biāo)本[2-3]。該采血方式對(duì)標(biāo)本溶血情況的影響相關(guān)研究較少，為了解兒童患者標(biāo)本溶血的現(xiàn)狀，提高臨床標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免反復(fù)穿刺的痛苦，減輕護(hù)理人員工作量，本文收集1年內(nèi)的患兒血樣標(biāo)本，比較分析其溶血情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2018年9月本院接受靜脈輸液及靜脈采血的患兒817例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜ 28 天；（2）高溶血狀態(tài)（如燒傷、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血性貧血等）；（3）1周內(nèi)輸注紅細(xì)胞；（4）24小時(shí)內(nèi)使用甘露醇。6例因血量不足導(dǎo)致標(biāo)本不合格被剔除，最終納入811例。按照年齡入組，入組患兒性別構(gòu)成、疾病分布以及留置針部位、留置針型號(hào)，詳見表1。

表1 入組患兒一般資料（n）

1.2 方法 （1）儀器。采用24G/Y型留置針（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，YE2-E171020）或26G/Y型留置針 （廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，YE2-E170920），0.55號(hào)一次性使用采血針（浙江康德萊集團(tuán)，20170912），3.5mL分離膠真空采血管（碧迪公司，8289715）。研究開始前，采血人員統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，并進(jìn)行統(tǒng)一考核。準(zhǔn)備好穿刺及采血用物，由操作人員自行選擇24G或26G留置針。（2）采血。選擇靜脈，扎止血帶，常規(guī)消毒，待干后進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，透明敷貼固定，將真空采血器與留置針連接進(jìn)行采血。采血過程中松止血帶，完成采集血量后，分離采血器，連接輸液管輸液。（3）溶血判斷。標(biāo)本靜置1小時(shí)后以3500轉(zhuǎn)離心10分鐘，由2名非知情人員對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)色卡肉眼觀察[4]并結(jié)合生化儀溶血指數(shù)判斷溶血情況。如血清顏色為黃色系并且溶血指數(shù)≤0-2，則判斷標(biāo)本無溶血，如血清顏色為紅色系或溶血指數(shù)＞2，則考慮溶血。測(cè)定血清血紅蛋白含量判斷溶血程度，輕度溶血：血清血紅蛋白＜1000mg/L；中度溶血：血清血紅蛋白1000～3000mg/L；重度溶血：血清血紅蛋白＞3000mg/L[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 總體溶血情況 本次研究共采集811例小兒惰性分離促凝管血標(biāo)本1152份，有403份血標(biāo)本發(fā)生溶血，溶血率為35.0%，其中重度溶血21份，占1.8%，中度溶血84份，占7.3%，輕度溶血298份，占25.9%。

2.2 各年齡段溶血情況 各年齡段中，2～6個(gè)月患兒的溶血發(fā)生率最高，達(dá)48.0%；＜3～5歲患兒溶血發(fā)生率最低，為27.2%；不同年齡段中輕度溶血的發(fā)生率均最高，占63.6%～87.0%。詳見表2。

表2 各年齡段患兒標(biāo)本溶血情況[n（%）]

2.3 1歲以內(nèi)不同穿刺部位標(biāo)本溶血情況 1歲以內(nèi)患兒不同采血部位中以足部采血溶血發(fā)生率最低，為25.6%；不同采血部位仍以輕度溶血發(fā)生率最高，占63.3%～69.7%。詳見表3。

表3 1歲以內(nèi)患兒不同穿刺部位標(biāo)本溶血情況[n（%）]

2.4 不同型號(hào)留置針標(biāo)本溶血情況 不同型號(hào)留置針中26G/Y型留置針標(biāo)本溶血率較高，為44.0%。不同型號(hào)留置針中，仍以輕度溶血發(fā)生率最高，占23.4%～30.8%。詳見表4。

表4 不同型號(hào)留置針標(biāo)本溶血情況比較[n（%）]

3 討論

目前兒科臨床普遍使用24G、26G兩種型號(hào)留置針，本觀察比較兩者溶血情況。發(fā)現(xiàn)各年齡段患兒中，2～6個(gè)月的小兒溶血發(fā)生率較其他年齡段高。標(biāo)本溶血是多種因素綜合作用的結(jié)果[6]，包括患兒自身因素、護(hù)士和設(shè)備因素。嬰兒可能血管細(xì)小，穿刺困難，哭鬧時(shí)間較長(zhǎng)，出汗多皮溫降低，局部血管收縮，血流量減少，血流不暢。上述因素增加護(hù)士操作難度，操作時(shí)易擠壓過重，增加溶血可能性。故建議6個(gè)月內(nèi)小嬰兒如采血不暢應(yīng)采用頭皮鋼針采血，以減少溶血發(fā)生率。

研究顯示不同采血部位血標(biāo)本溶血率存在差異，肘部采血溶血的可能性最小[4]。2016年INS輸液指南建議小兒外周靜脈留置部位在手部、前臂和腋以下上臂，避免肘部區(qū)域；嬰兒和學(xué)步期小兒可使用頭皮靜脈，尚未行走的嬰兒可選擇足部血管[7]。臨床上1歲以內(nèi)小兒肘部靜脈隱匿，穿刺成功率低且難以固定，一般選擇頭部、手部及足部穿刺留置針，1歲以上開始行走的小兒一般選擇手部穿刺，故選取1歲以內(nèi)小兒作為不同穿刺部位的研究對(duì)象。本文顯示手部、頭部、足部溶血發(fā)生率分別為53.3%、41.3%、25.6%，足部溶血率較低。本組病例手部主要選擇手背表淺靜脈，一般靜脈外觀直徑多＜2mm，且小兒手部存在暴露在外欠溫暖，躁動(dòng)不合作等因素，導(dǎo)致采血不暢，溶血率相對(duì)較高；頭部留置針雖然體表溫度較手部高，但為防止小兒睡覺壓迫留置針或剃發(fā)備皮影響美觀，一般護(hù)士多選擇前額部位的淺表小靜脈穿刺，溶血率相對(duì)較高；而足部留置針大多選擇大隱靜脈穿刺，靜脈粗大，保暖好，血流豐富，易于采血，故溶血率相對(duì)較低。故建議1歲以內(nèi)患兒可以考慮足部大隱靜脈部位穿刺采血。

不同型號(hào)留置針中，26G溶血率相對(duì)較高。在相同的負(fù)壓作用下，26G留置針的受力面積小于24G留置針，其受到的壓強(qiáng)大于24G留置針，紅細(xì)胞通過留置針時(shí)承受壓強(qiáng)越大越容易破裂導(dǎo)致溶血，與王進(jìn)[8]等研究一致，認(rèn)為留置針直徑大者可降低樣本溶血率。

國(guó)外研究報(bào)告示，因?qū)嶒?yàn)室前操作不當(dāng)引起的血液標(biāo)本不合格率為46%～68%，國(guó)內(nèi)為35%～75%[9]，本研究顯示小兒留置針聯(lián)合真空采血管采血標(biāo)本溶血總體發(fā)生率為35.0%，且以輕度溶血為主。由于小兒靜脈穿刺困難，家長(zhǎng)又希望減少采血次數(shù)，建議采血前應(yīng)綜合考量患兒年齡、靜脈條件、穿刺部位等因素，對(duì)于靜脈細(xì)小、采集困難、6個(gè)月內(nèi)的患兒，不強(qiáng)行從留置針采血，以免引起標(biāo)本嚴(yán)重溶血需要再次采集。