毛菊花，張明穎

（浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征、易反復發(fā)作的疾病，常表現(xiàn)為呼吸困難和肺功能減退[1]。流行病學調查顯示，年齡60歲以上群體是COPD的高發(fā)人群[2]。蔣雪蓮等[3]調查發(fā)現(xiàn)COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而且營養(yǎng)狀況與氣流受限的嚴重程度相關。陳旭等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀態(tài)是影響COPD患者生活質量的獨立危險因素。因此，針對COPD患者的營養(yǎng)風險狀況進行及時評估和積極干預對患者的治療和預后均具有積極的意義。本研究擬采用隨機對照研究的方法，探討營養(yǎng)風險評估及個性化干預對老年COPD患者營養(yǎng)狀態(tài)、通氣功能、運動耐量和生活質量的影響，旨在為COPD患者的干預措施制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月-2018年6月本院住院治療的COPD 226例，其中男132例，女94例；年齡 61-85歲，平均（77.4±3.7）歲。 納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》中慢阻肺診斷標準者[5]；（2）年齡≥60 歲；（3）具備完成 6MWT試驗能力者；（5）家屬知情同意且自愿參加。排除標準：（1）病情危重者；（2）認知和理解能力異常者。用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）[6]共篩查具有營養(yǎng)風險116例（51.33%）。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為個性化營養(yǎng)組和常規(guī)膳食組各58例。兩組年齡、性別、病程、肺功能分級和癥狀表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經本院倫理委員會批準，且患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 調查與評價工具

1.2.1 營養(yǎng)風險篩查量表 （NRs2002）[6]該量表分由疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況和年齡三部分構成，疾病嚴重程度和營養(yǎng)狀況各占3分，年齡占1分，本量表總分7分，得分3-7分為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險。

1.2.2 圣喬治呼吸問卷 （SGRQ）[7]采用SGRQ進行生活質量評價，問卷內容由呼吸癥狀、活動受限和疾病影響三部分組成。SGRQ評分總分7分，100分，分值越高代表疾病對生活質量影響越大，生活質量越差。

1.3 營養(yǎng)干預 （1）常規(guī)膳食組。由醫(yī)護人員對患者和家屬進行常規(guī)飲食原則的口頭講解和營養(yǎng)指導，如強調患者營養(yǎng)對康復的意義、明確全天飲食中三大營養(yǎng)素的構成比例（碳水化合物、蛋白質、脂肪分別為50%、20%、30%）、建議患者少食多餐以及增加水果蔬菜等維生素含量高的食物攝入，共持續(xù)3周。（2）個性化營養(yǎng)組。由醫(yī)護人員根據(jù)患者飲食習慣及實際膳食攝入情況的調查結果進行個性化營養(yǎng)干預，采取靜脈營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)兩者相結合的方式，具體方式依據(jù)患者實際情況制定。每天所需能量的計算方法如下：根據(jù) Harris-Benedict公式先計算出基礎能量需求并在此基礎上增加10%再乘以校正系數(shù)（男1.16，女1.19），之后按糖類占總能量的28%，脂肪占55%，蛋白質占17%的原則補充給予復方氨基酸、脂肪乳和葡萄糖。同時，輔之以維生素（維生素A、維生素C、維生素D、維生素E、維生素B1、維生素B2、葉酸、生物素、膽堿等）以及礦物質（鉀、鈣、磷、鐵、鎂等）使其達到人體每日攝取推薦量標準[8]。

1.4 評價指標 干預前和干預3周后，分別采用日本富士公司生產的FDC-7000型全自動生化分析儀測定血漿白蛋白、球蛋白、電解質等營養(yǎng)狀態(tài)指標；采用德國Power Cube Ergo運動心肺功能儀測定患者肺通氣功能、采用 6分鐘步行試驗（6MWT）測定運動耐量；于干預前和出院3個月后采用SGRQ測定生活質量。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，計量資料用（±s）進行描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài) 干預前，兩組營養(yǎng)狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3周后，個性化營養(yǎng)組各營養(yǎng)狀態(tài)指標值均明顯優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)相關指標比較（±s）

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)相關指標比較（±s）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

BMI（kg/m2） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L） 鉀（mmol/L） 鈣（mmol/L）干預前 3周后 干預前 3周后 干預前 3周后 干預前 3周后 干預前 3周后個性化營養(yǎng)組 58 22.96±3.83 24.52±2.25*33.52±5.13 39.53±6.97*119.28±14.68 140.63±15.79*2.93±0.28 4.35±0.41*2.15±0.32 2.52±4.31*常規(guī)膳食組 58 22.78±3.72 23.22±2.46 33.64±4.98 34.12±5.05 118.71±14.24 122.65±14.83 2.98±0.29 3.01±0.29 2.18±0.33 2.21±0.35組別 n images/BZ_79_765_2318_788_2364.pngimages/BZ_79_1107_2318_1130_2364.pngimages/BZ_79_1507_2318_1530_2364.pngimages/BZ_79_1816_2318_1833_2364.png

2.2 肺功能 干預前兩組肺功能和運動耐量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預3周后個性化營養(yǎng)組各指標數(shù)值均顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

FVC（L） FEV1（L） FEV1/pre（%） 6MWT（m）干預前 3周后 干預前 3周后 干預前 3周后 干預前 3周后個性化營養(yǎng)組 58 1.60±0.38 2.46±0.43* 0.71±0.22 1.43±0.27* 30.59±1.45 50.63±1.47* 189.66±5.63 359.32±6.96*常規(guī)膳食組 58 1.62±0.37 1.91±0.39 0.72±0.23 1.07±0.23 32.58±1.45 39.67±1.46 193.65±5.73 294.52±6.34組別 n images/BZ_79_880_2794_899_2833.pngimages/BZ_79_1286_2794_1305_2833.pngimages/BZ_79_1704_2794_1722_2833.png

2.3 生活質量比較 干預前兩組生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院3個月后個性化營養(yǎng)組生活質量評分顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組SGRQ評分比較（±s，分）

表4 兩組SGRQ評分比較（±s，分）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

組別 n個性化營養(yǎng)組 58 55.31±7.38 32.68±6.86*常規(guī)膳食組 58 54.86±7.24 42.35±7.15干預前 出院3個月

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[9]，營養(yǎng)狀況較差的COPD病死率和30天內再入院率明顯高于營養(yǎng)狀況較好者，其機制可能是營養(yǎng)不良會降低COPD肺通換氣功能，并導致呼吸道纖毛運動能力不足，進而引起肺部感染，氣道受損和急性發(fā)作次數(shù)的增加。然而，COPD老年患者本身就存在飲食攝入不足、消化功能減弱以及功能蛋白合成受限等情況，極易發(fā)生營養(yǎng)不良狀況。據(jù)統(tǒng)計，COPD營養(yǎng)不良發(fā)生率高達20%~70%[10]。本研究226例中共有116例被篩查出具有營養(yǎng)風險，發(fā)生率為51.33%。該結果處于報道的中等偏高水平，可能與患者年齡偏大有關。

本研究針對具有營養(yǎng)風險的COPD者制定了個性化營養(yǎng)干預方案，其個性化主要體現(xiàn)在營養(yǎng)方式選擇更為多元、營養(yǎng)素構成比和數(shù)量更為精確等方面。常規(guī)膳食組的營養(yǎng)供應往往依賴于單純的食物吸收，由于老年COPD患者其胃腸動力減弱，單純通過改變或加大食物攝入量彌補患者營養(yǎng)素攝入不足的效果往往不明顯；而個性化營養(yǎng)組可以根據(jù)患者自身情況靈活選擇靜脈營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)等方式，有效提升了患者營養(yǎng)素的攝入效率。此外，相比于常規(guī)膳食組，個性化營養(yǎng)組的營養(yǎng)素比例和攝入量計算更加精確，營養(yǎng)素攝入的有效性明顯提高。本研究結果顯示，營養(yǎng)干預后個性化營養(yǎng)組的營養(yǎng)狀態(tài)指標，如BMI、白蛋白、血紅蛋白、鐵、磷等明顯優(yōu)于常規(guī)膳食組。同時，個性化營養(yǎng)組的肺通氣功能和運動耐量也出現(xiàn)了大幅度提升。究其原因，一方面，營養(yǎng)狀態(tài)的改善阻滯了COPD病情與營養(yǎng)不良、持續(xù)惡化的進程；另一方面，COPD患者由于疾病所限，普遍缺乏活動鍛煉，進一步降低了患者的肺功能和免疫力，而大量蛋白、電解質和微量元素的補充為各種耐力型運動提供了物質基礎，進而提高了患者的肺功能和活動耐量。

當前階段，人們對疾病的治療已經不僅僅滿足于生命的延長，對生活質量的提高成為患者的重要追求。SGRQ量表因其較好的真實性和可靠性被廣泛應用于對COPD患者生活質量的評估。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，COPD老年患者生活質量總評分較低，因為呼吸困難等癥狀不僅增加了患者的日常病痛、阻礙了正常的活動，而且通過影響其心理感受，容易對患者的心理健康造成影響，其綜合作用共同降低了生活質量。本研究結果顯示，經過營養(yǎng)干預后，個性化營養(yǎng)組生活質量評分顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，主要得益于肺功能的改善和活動耐量的增加。同時，癥狀的改善和營養(yǎng)狀態(tài)的增強有助于不安情緒的緩解和焦慮狀態(tài)的減輕。

綜上，老年COPD患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，積極地開展個體化的營養(yǎng)干預不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況和肺通氣功能，并能提高患者的運動耐量和生活質量，值得臨床推廣應用。