許興鋼，李斌，徐建國

（1．紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

早期靜脈溶栓治療是目前急性腦梗死最有效的方法之一，可及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)血流灌注，逆轉(zhuǎn)腦組織細(xì)胞缺血缺氧，提高救治成功率，但治療時(shí)間窗僅為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，約57%患者錯(cuò)過最佳溶栓時(shí)間，或因發(fā)病時(shí)間不明影響溶栓效果[1-2]。近年來，越來越多的研究傾向于以影像學(xué)顯示的腦組織缺血性病理改變?yōu)榭陀^依據(jù)指導(dǎo)溶栓治療[3]。CT灌注成像（CTPI）是作為一種功能影像學(xué)檢查技術(shù)，可評(píng)估腦梗死病灶周圍缺血半暗帶（IP），但對(duì)發(fā)病時(shí)間不確定者是否具有溶栓指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏足夠證據(jù)[4]。本研究對(duì)發(fā)病時(shí)間不明的急性腦梗死分別采用常規(guī)治療、CTPI指導(dǎo)下溶栓治療，評(píng)價(jià)其療效、預(yù)后及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月-2017年6月發(fā)病時(shí)間不明的急性腦梗死患者共60例，其中35例來自紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，25例來自浙江省人民醫(yī)院，其中男33例，女27例，年齡41-75歲，平均（61.4±5.6）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[5]5-14 分，平均（9.13±1.46）分。 根據(jù)CTPI檢查結(jié)果是否存在IP將患者分為IP組34例，非IP組26例。另選擇同期收治的發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)的急性腦梗死患者30例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2018年發(fā)布的 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡＜75 歲；（3）NIHSS評(píng)分5-15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在溶栓禁忌證；（2）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能不全。三組年齡、性別構(gòu)成比、NIHSS評(píng)分等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），詳見表1。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)審查，且患者或家屬知情同意。

表1 三組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 CTPI檢查 采用德國西門子Somatom Sensation Cardiac 64排螺旋CT掃描儀。取仰臥位，選擇聽眥線作為頭顱CT平掃的定位線，從顱底掃描至顱頂。掃描參數(shù)：管電流150mA，管電壓120kV，層間距 5mm，層厚 5mm，F(xiàn)OV 25cm，矩陣512×512。經(jīng)肘正中靜脈注射 40mL優(yōu)維顯（300mg/mL）后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，所得圖像傳輸至AW 4.2工作站，運(yùn)用CTPI軟件包進(jìn)行分析處理。選擇感興趣區(qū)，盡量避開腦室、腦池、腦溝及大血管，以大腦中線為鏡面，對(duì)稱性測量患側(cè)及健側(cè)區(qū)數(shù)值，生成兩側(cè)腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時(shí)間（MTT）。根據(jù)患側(cè)與健側(cè)CBF比值（rCBF）確定是否存在 IP，rCBF=0.20作為缺血腦組織存活的最小值，若rCBF＜0.20則提示不存在可逆性IP，若rCBF為0.20～0.35則提示存在可逆性 IP（圖 1-2）。

1.2.2 治療方法 IP組及對(duì)照組均采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110051）行溶栓治療，劑量為0.9mg/kg，總劑量控制在90mg以下，10%劑量采用靜脈推注，其余90%采用靜脈滴注，60分鐘內(nèi)完成。溶栓24小時(shí)后服用腸溶阿司匹林（湖南爾康湘藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H43021765）100mg/次，1 次/d，阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990258）20mg/次，1次/d。溶栓過程中嚴(yán)密監(jiān)控患者的生命體征，若出現(xiàn)血壓大于180/110mmHg、其他臟器出現(xiàn)出血及過敏反應(yīng)等，則停止溶栓治療。非IP組采用常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗凝、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、改善循環(huán)、清除自由基、調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入院時(shí)、入院后24小時(shí)及入院7天后對(duì)各組采用NIHSS量表評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，于入院后30天根據(jù)BI指數(shù)、mRS評(píng)分評(píng)估療效，并以mRS評(píng)分界定臨床預(yù)后，mRS評(píng)分0-1分判定為臨床治愈[7]。記錄入院至入院后30天內(nèi)的溶栓不良反應(yīng)，主要包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分 入院時(shí)，各組NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院后24小時(shí)及入院后7天，對(duì)照組、IP組NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降；入院后7天，非IP組NIHSS評(píng)分均較溶栓前顯著下降；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組與IP組組間NIHSS評(píng)分，各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 三組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

與入院時(shí)比較*P＜0.05；與非IP組比較#P＜0.05

組別 n 入院時(shí) 入院后24小時(shí) 入院后7天對(duì)照組 30 9.13±1.54 4.61±1.06*# 3.41±1.21*#IP 組 34 9.16±1.43 4.84±1.10*# 3.58±1.33*#非 IP 組 26 9.10±1.48 8.43±1.79 5.72±1.40*

2.2 溶栓效果 入院時(shí)，各組BI指數(shù)、mRS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院后30天，對(duì)照組、IP組的BI指數(shù)、mRS評(píng)分均入院時(shí)明顯改善，且該兩組臨床治愈率均明顯優(yōu)于非IP組；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組與IP組組間BI指數(shù)、mRS評(píng)分、臨床治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表3。

2.3 不良反應(yīng) 入院后30天內(nèi)，各組均有不同程度的出血，包括顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、眼底出血，均未見致命性出血。三組間不良反應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

圖1 溶栓治療前CT灌注圖像。1A：頭顱CT橫斷位；1B：腦血容量（CBV）灌注圖，患側(cè)CBV=2.3±0.9；1C：峰值時(shí)間（TTP）灌注圖，患側(cè) TTP=16.7±1.1；1D：腦血流量（CBF）灌注圖，患側(cè) CBF=25.7±8.6；1E：平均通過時(shí)間（MTT）灌注圖，患側(cè) MTT=5.3±1.1；1F：延遲灌注圖。

圖2 溶栓治療后CT灌注圖像。2A：頭顱CT橫斷位；2B：CBV灌注圖，患側(cè)CBV=4.3±1.2；2C：TTP灌注圖，患側(cè) TTP=24.3±3.2；2D：CBF 灌注圖，患側(cè) CBF=46.6±10.6；2E：MTT 灌注圖，患側(cè) MTT=5.6±1.3；2F：延遲灌注圖。

表3 三組溶栓效果比較

表3 三組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

“時(shí)間窗”是溶栓治療決策的主要參考指標(biāo)，但部分急性腦梗死患者由于缺乏目擊者或在睡眠中發(fā)?。础靶押竽X卒中”），難以明確其具體發(fā)病時(shí)間。依靠時(shí)間窗及CT檢查難以有效評(píng)估此類患者的側(cè)支循環(huán)等病理生理狀況，且按照現(xiàn)行的治療規(guī)范不具備溶栓指征，患者容易錯(cuò)失溶栓機(jī)會(huì)[8]。Roveri等[9]研究發(fā)現(xiàn)，“醒后腦卒中”患者約有14%～25%，此類患者雖錯(cuò)過治療的“時(shí)間窗”，但仍能從溶栓治療中獲益。因此，對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明的急性腦梗死患者，單純以時(shí)間窗為指導(dǎo)的溶栓模式具有一定的局限性，需要研究新的溶栓治療時(shí)機(jī)評(píng)估方法，盡可能多地挽救梗死腦組織。

CTPI采用對(duì)比劑靜脈內(nèi)團(tuán)注，引起腦組織密度改變，反映腦局部血流灌注狀態(tài)，通過顯示缺血病灶的范圍、部位及程度明確IP，從而指導(dǎo)個(gè)性化靜脈溶栓治療，該方法現(xiàn)已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)[10]。大量研究證實(shí)，腦組織缺血30分鐘后即可出現(xiàn)腦組織灌注異常，但I(xiàn)P組織尚能通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制維持血流基本正常的狀態(tài)，表現(xiàn)為CBF降低，CBV正?；蜉p度升高[11-12]。一般以rCBF 0.20～0.30作為缺血后可挽救值，＜0.20則視為梗死區(qū)，溶栓治療無效[13]。本文顯示，入院后24小時(shí)，對(duì)照組、IP組NIHSS評(píng)分即出現(xiàn)明顯下降，而非IP組治療7天后神經(jīng)功能才表現(xiàn)出好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且對(duì)照組、IP組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分無明顯差異 （P＞0.05），與鄒梅等[14]研究結(jié)果一致，說明CTPI指導(dǎo)下溶栓治療適用于發(fā)病時(shí)間不明的急性腦梗死患者。張志國等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以早期IP是否存在及范圍大小為決策依據(jù)，可使得急性腦梗死超時(shí)間窗患者從靜脈溶栓中獲益。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，IP組溶栓后30天 BI指數(shù)、mRS評(píng)分均較溶栓前明顯改善，且臨床治愈率也明顯優(yōu)于非IP組（P＜0.05），且溶栓期間不良反應(yīng)與對(duì)照組和非IP組無明顯差異（P＞0.05），表明基于CTPI的溶栓能適當(dāng)延長溶栓時(shí)間窗，也能避免盲目溶栓所致大出血，使更多的急性腦梗死患者得到及時(shí)、有效的治療。值得一提的是，CTPI檢查受掃描范圍的限制，無法全面反映腦組織血流狀況，掃描范圍之外的病灶易出現(xiàn)漏診；且X線束偽影硬化對(duì)CTPI結(jié)果也可能造成影響。故當(dāng)觀察視野內(nèi)出現(xiàn)高密度金屬影，對(duì)比劑顯示高密度偽影時(shí)應(yīng)慎用CTPI[16]。

綜上所述，CTPI檢查可早期發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的缺血半腤帶，并針對(duì)性進(jìn)行溶栓治療，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的“時(shí)間窗指導(dǎo)下的溶栓模式”，尤其適用于發(fā)病時(shí)間不明的急性腦梗死患者。