陳稀煩，駱瑛，張丹

（杭州市老年病醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

臨床上將高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變稱為“高血壓腎損害”[1]，但在高血壓腎損傷早期，除卻夜尿增多，并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，從而容易忽視。但是由于高血壓造成的終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）占腎病發(fā)生率的第3位，僅次于原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病，致死率高[2-3]，故高血壓腎損傷的早期需引起重視。在原發(fā)性高血壓早期階段，腎小球前動脈收縮、痙攣，血流動力學(xué)改變，增加腎血管阻力，導(dǎo)致腎血流量下降，出現(xiàn)缺血性腎損傷，后期會逐漸發(fā)展為腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)慢性腎功能不全，甚至尿毒癥[4]。在原發(fā)性高血壓伴早期腎損傷的治療中，首要任務(wù)是持續(xù)有效的降壓治療，同時在控制血壓的同時減輕或逆轉(zhuǎn)早期腎損害。本文研究纈沙坦、苯磺酸氨氯地平及貝前列素鈉三聯(lián)藥物方案對原發(fā)性高血壓伴早期腎損傷患者血壓、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年6月本院收治的290例原發(fā)性高血壓合并早期腎損傷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國高血壓防治指南》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）尿白蛋白肌酐比值 （Urine Albumin-to-Creatinine Ratio，UACR）均＞0.03；（3）2 周內(nèi)未用過降壓藥物；（4）患者及家屬均了解實(shí)驗(yàn)過程，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓者；（2）心力衰竭、糖尿病、雙側(cè)腎動脈狹窄者；（3）肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤者；（4）對治療藥物過敏或有禁忌證者；（5）妊娠或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，共納入290例符合標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性高血壓合并早期腎損傷患者。兩組在年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均行綜合對癥治療，保持合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。對照組給予纈沙坦單藥治療：纈沙坦膠囊（商品名“代文”，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：80mg）口服，80mg/次，1次/d。觀察組給予纈沙坦、苯磺酸氨氯地平及貝前列素鈉三聯(lián)治療：纈沙坦用量同對照組，苯磺酸氨氯地平片（商品名“絡(luò)活喜”，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5mg）口服，5mg/次，1 次/d；貝前列素鈉片（商品名“凱那”，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40μg）口服，40μg/次，3 次/d。 兩組均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組治療前、治療8周后的血壓情況，包括24小時平均收縮壓（24hSBP）、24小時平均舒張壓（24hDBP）、日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）；（2）兩組治療前、治療 8 周后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、肌酐清除率（Creatinine Clearance，Ccr）、尿 β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG），并計算 UACR；（3）兩組治療前、治療8周后的腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括腎錐體兩側(cè)葉間動脈舒張期最小血流速度（end-diastolic velocity，EDV）、 收縮 期最 大流 速（Peak systolic velocity，PSV）、 腎 動 脈 阻 力 指 數(shù)（resistant index，RI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血壓指標(biāo) 治療前兩組在24hSBP、24hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血壓指標(biāo)明顯下降，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組血壓指標(biāo)比較（±s，mmHg）

表2 兩組血壓指標(biāo)比較（±s，mmHg）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 時間 24hSBP 24hDBP dSBP dDBP nSBP nDBP觀察組 145治療前 149.98±6.81 84.82±8.32 155.58±11.20 87.07±8.24 143.96±9.90 83.57±8.12治療后 124.06±8.65* 74.13±7.16* 127.64±8.74* 74.23±8.39* 120.07±8.47* 71.41±8.01*對照組 145治療前 150.12±8.06 85.04±8.02 155.39±12.44 86.98±9.04 144.10±8.54 83.41±8.02治療后 129.51±10.03 79.52±8.11 133.43±8.65 81.67±8.81 127.57±7.43 77.58±8.49

2.2 腎功能指標(biāo) 治療前兩組 Scr、BUN、Ccr、β2-MG、UACR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療 8 周后兩組 Scr、BUN、β2-MG、UACR 水平均下降，Ccr水平上升，且觀察組 Scr、BUN、β2-MG、UACR 明顯低于對照組 （均P＜0.05），Ccr水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 時間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Ccr（mL/min） β2-MG（μg/L） UACR觀察組 145治療前 87.78±9.25 15.84±3.22 50.23±4.33 562.86±59.31 199.83±21.20治療后 51.26±9.45* 6.39±1.94* 78.81±5.08* 382.54±41.75* 28.77±2.57*對照組 145治療前 87.82±10.02 15.91±3.37 50.17±3.95 563.18±58.63 200.09±18.06治療后 56.49±8.12 8.94±2.07 72.48±4.13 350.27±34.18 42.74±3.85

2.3 腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組治療前EDV、PSV、RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯改善，觀察組的EDV、PSV高于對照組，RI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 時間 EDV（cm/s） PSV（cm/s） RI觀察組 145治療前 14.41±3.33 35.56±8.33 0.77±0.08治療后 20.19±4.41* 48.67±9.81* 0.54±0.05*對照組 145治療前 14.47±3.82 35.67±8.54 0.75±0.07治療后 17.51±4.10* 42.32±9.54* 0.62±0.06*

2.4 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生消化道反應(yīng)、心悸、頭暈頭痛、嗜睡共12例，發(fā)生率為8.28%，治療組發(fā)生15例，發(fā)生率為10.34%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓在我國發(fā)病率逐年增加，高血壓造成的腎臟損傷也在逐年增加，腎損傷主要是指長期高血壓所造成的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的損害，由于血壓增高引起內(nèi)皮功能損傷，腎小動脈出現(xiàn)硬化，最后出現(xiàn)腎小管、腎小球的缺血性病變[6-7]。根據(jù)長期隨訪結(jié)果顯示，隨著血壓升高，ESRD的發(fā)生率也明顯增加[8]。持續(xù)的高血壓會導(dǎo)致心、腦、腎、眼底視網(wǎng)膜等多個靶器官損害，當(dāng)出現(xiàn)夜尿增加、尿微量白蛋白升高，則提示出現(xiàn)早期高血壓腎損傷。

預(yù)防高血壓病腎損害的關(guān)鍵是積極有效控制血壓，同時降低腎臟的壓力負(fù)荷和腎小球高灌注，在早期高血壓腎損傷的藥物治療上，降壓藥主要參考高血壓合并慢性腎臟疾病的藥物治療。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組各項(xiàng)血壓指標(biāo)均低于對照組，這與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）與鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)合用藥不僅有利于腎臟保護(hù)，還可以減少高血壓相關(guān)的卒中、心血管事件發(fā)生率、病死率有關(guān)[9-10]。治療原發(fā)性高血壓合并早期腎損傷的降壓目標(biāo)通常需聯(lián)合用藥。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物，其作用不受ACE基因多態(tài)性的影響，是治療高血壓腎損害或腎實(shí)質(zhì)性高血壓的首選藥物。苯磺酸氨氯地平作為一種鈣拮抗劑（CCB），在降壓的同時還能減輕腎臟肥大，抑制自由基的形成，促進(jìn)NO的產(chǎn)生，降低殘存腎單位代謝，達(dá)到改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的目的[11]。纈沙坦主要通過膽汁排泄，在腎功能損傷時也不易蓄積，不影響激肽酶的作用，故同時會減少咳嗽、血管性水腫類型的不良反應(yīng)發(fā)生[12-13]。貝前列素鈉是結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的前列腺素片劑，通過擴(kuò)張腎血管改善腎臟微循環(huán)，作用于血小板和血管平滑肌的前列環(huán)索受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，升高細(xì)胞內(nèi)的cAMP，抑制鈣離子流入和血栓素A2形成，改善血栓素-前列腺素平衡，顯著降低蛋白尿，同時還有免疫抑制作用[14-15]。治療8周后兩組的 Scr、BUN、β2-MG、UACR 水平均有所下降，Ccr水平上升， 且觀察組在 Scr、BUN、β2-MG、UACR明顯低于對照組，Ccr水平高于對照組（P＜0.05），提示三藥聯(lián)用可減少患者的尿白蛋白排泄率，改善腎小球?yàn)V過率，提高肌酐清除率。同時結(jié)合治療后觀察組EDV、PSV高于對照組，RI低于對照組的腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的改變也顯示出三藥聯(lián)合應(yīng)用對原發(fā)性高血壓合并早期腎臟損傷患者具有協(xié)同保護(hù)作用。

綜上所述，纈沙坦、苯磺酸氨氯地平及貝前列素鈉三聯(lián)藥物方案在治療原發(fā)性高血壓伴早期腎損傷患者時，可減少尿白蛋白排泄率，改善腎小球?yàn)V過率，提高肌酐清除率，同時能夠更有效地降低血壓，改善腎血流動力，保護(hù)腎功能，安全性較高。