包凌燕，李璟，傅青，李巧平

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

脊柱脊髓損傷多由外傷造成的脊髓平面以下感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)等嚴(yán)重障礙，很難完全恢復(fù)[1]，及時有效的急救處理對提高救治效果和改善預(yù)后具有重要的意義[2-3]。預(yù)見性護(hù)理是利用醫(yī)學(xué)知識，針對患者的疾病情況，從疾病誘發(fā)因素出發(fā)，結(jié)合患者身心健康，通過綜合性判斷分析制定針對性的護(hù)理措施，從而提高護(hù)理效果[4]。預(yù)見性護(hù)理在骨科、急診科等具有較好的臨床效果，是一種安全高效的護(hù)理模式[5-6]。本研究通過構(gòu)建預(yù)見性護(hù)理措施，旨在探討預(yù)見性護(hù)理在脊柱脊髓損傷患者急救中的應(yīng)用效果及對術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年4月本院收治的86例脊柱脊髓損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確外傷史及脊柱脊髓損傷；（2）磁共振檢查提示為脊柱損傷和（或）脊髓異常改變；（3）出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如感覺障礙、運(yùn)動障礙、深淺反射障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙或全身性疾病者；（2）神經(jīng)功能障礙、休克、精神異常及心理疾病者；（3）凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾病者；（4）依從性差或無法完成研究者。將入組患者隨機(jī)分為預(yù)見性護(hù)理組和對照組各43例，兩組性別、年齡、損傷類型、GCS評分、受傷至入院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。本研究患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理和救護(hù)措施：包括術(shù)前給予監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道、吸氧，醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，術(shù)后給予飲食護(hù)理、心理引導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、病床衛(wèi)生和環(huán)境護(hù)理、?？谱o(hù)理等，恢復(fù)期給予日常護(hù)理。預(yù)見性護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施預(yù)見性護(hù)理，包括術(shù)前急救護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)后早期護(hù)理、恢復(fù)期護(hù)理等。

1.2.1 急救護(hù)理 （1）出診前預(yù)見性急救護(hù)理。詳詢傷情，了解致傷原因，頸部外傷使用硬板床墊或沙袋出診，注意神志和呼吸，預(yù)防脊髓休克，出診途中防止頸部二次損傷[7]。（2）現(xiàn)場急救護(hù)理。呼吸困難和昏迷患者及時清理口腔和鼻咽部異物及面部血液凝塊、污垢等，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心肺復(fù)蘇等搶救，建立靜脈通道，頸托保護(hù)，有效固定傷肢降低并發(fā)癥[8-9]。（3）轉(zhuǎn)院途中護(hù)理。協(xié)調(diào)接診工作，聯(lián)絡(luò)科室作好手術(shù)等準(zhǔn)備，盡量縮短檢查時間，為搶救及手術(shù)爭取時間。（4）術(shù)前護(hù)理。評估頸髓損傷的平面，做好各項檢查，準(zhǔn)備相應(yīng)的牽引床等。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 心理護(hù)理 密切關(guān)注患者行為情緒變化，給予勸導(dǎo)和鼓勵，解答疑慮，介紹康復(fù)病例，增加患者希望和信心，講解疾病的注意事項，端正疾病和生活態(tài)度，引導(dǎo)其面對現(xiàn)實，幫助其度過心理危機(jī)期，樹立治療信心[10]。

1.2.3 術(shù)后早期護(hù)理 保持脊柱穩(wěn)定，評估下床活動時間，矯形支具保護(hù)，確保脊柱固定，做好受壓區(qū)域保護(hù)工作，定時軸線翻身，持續(xù)記錄尿量，確保呼吸道通暢，做好保暖工作，避免發(fā)生呼吸道感染，早期可進(jìn)行手足關(guān)節(jié)被動活動。

1.2.4 恢復(fù)期護(hù)理 （1）皮膚護(hù)理。保持皮膚清潔干燥，定期清潔皮膚，保持床單平整，定時翻身，應(yīng)用海綿墊等減輕骨突和受壓部位壓力。（2）生活護(hù)理。加強(qiáng)排尿和排便管理，防止肺和泌尿系統(tǒng)感染，改善排尿障礙，減少尿路感染風(fēng)險；女性注意陰道清潔，保持個人良好衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)定量飲食，多攝入粗纖維的食物，訓(xùn)練排便反射，以形成定時排便習(xí)慣。（3）爭取家庭和社會支持。鼓勵家庭成員在心理與生活上給予積極協(xié)助，指導(dǎo)家屬家庭護(hù)理手法。（4）康復(fù)護(hù)理。全面評估制定針對性康復(fù)訓(xùn)練計劃，按照患者病情恢復(fù)情況分階段進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練[11-12]。（5）健康教育。對患者及其家屬給予健康教育指導(dǎo)，了解住院期間及出院后的注意事項，避免并發(fā)癥，囑其出院訓(xùn)練事宜，發(fā)現(xiàn)不良情況及時就診。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及術(shù)后10天進(jìn)行檢測血液或評分，具體內(nèi)容如下。（1）血液流變學(xué)指標(biāo)：采用MVI-2023型全自動血液流變學(xué)分析儀分析全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)。（2）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究所神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[13]評價神經(jīng)功能，NIHSS評分0～35分，評分越高，表明神經(jīng)功能越差。（3）自理能力：采用脊髓獨立性評定（SCIM）量表Ⅲ[14]評估獨立生活能力，分值越高表明獨立性越強(qiáng)。（4）焦慮和抑郁：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁評分量表（SDS）評價患者的焦慮和抑郁不良情緒，SAS和SDS各為0-100分，評分越高提示患者焦慮及抑郁程度越嚴(yán)重。（5）生活質(zhì)量：采取生活質(zhì)量評估量表（SF-36）[15]評價術(shù)后生活質(zhì)量，SF-36包括健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能8個維度，各維度100分，分值越高者生活質(zhì)量越高。（6）并發(fā)癥：觀察并記錄切口裂開、切口感染、腦脊液漏，呼吸道感染、泌尿系感染、壓瘡并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血液流變學(xué) 術(shù)后10天，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預(yù)見性護(hù)理組全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 詳見表 2。

2.2 功能水平 比較兩組神經(jīng)功能和自理能力，術(shù)后10天的神經(jīng)功能和自理能力均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預(yù)見性護(hù)理組術(shù)后10天的神經(jīng)功能和自理能力均較對照組改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，m·Pa）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，m·Pa）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

全血高切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療前 術(shù)后10天 治療前 術(shù)后10天 治療前 術(shù)后10天預(yù)見性護(hù)理組 43 6.32±1.18 4.13±1.35*# 12.97±2.89 9.16±2.03*# 2.27±0.61 1.61±0.33*#對照組 43 6.21±1.22 5.49±1.07* 13.14±3.03 11.03±2.92* 2.23±0.56 1.87±0.45*組別 n images/BZ_73_1086_382_1111_433.pngimages/BZ_73_1607_382_1632_433.png

表3 兩組神經(jīng)功能和自理能力比較（±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能和自理能力比較（±s，分）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

NIHSS SCIM治療前 術(shù)后10天 治療前 術(shù)后10天預(yù)見性護(hù)理組 43 32.98±4.21 15.36±3.71*#49.67±6.71 101.25±9.15*#對照組 43 33.34±4.02 21.03±4.05*48.27±7.23 82.34±8.36*組別 n images/BZ_73_750_1267_768_1303.png

2.3 心理狀態(tài) 比較兩組焦慮和抑郁評分，術(shù)后10天的SAS評分和SDS評分均較治療前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與對照組比較，預(yù)見性護(hù)理組術(shù)后10天的SAS評分和SDS評分均較對照組改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

表4 兩組焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

與治療前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后預(yù)見性護(hù)理組 43 70.34±6.78 56.71±6.13*#70.34±6.7856.71±6.13*#對照組 43 69.23±6.17 60.47±5.06*69.23±6.17 60.47±5.06*組別 n images/BZ_73_748_2250_769_2297.png

2.4 生活質(zhì)量 術(shù)后10天預(yù)見性護(hù)理組的健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

與對照組比較#P＜0.05

組別 n 健康狀況 生理功能 生理職能 生命活力 情感職能 軀體疼痛 心理健康 社會功能預(yù)見性護(hù)理組 43 75.25±9.32# 78.06±5.23# 78.51±6.28# 74.62±8.53# 77.61±9.83# 75.34±8.05# 79.47±7.62# 77.39±6.08#對照組 43 68.12±7.63 70.56±7.12 69.01±6.37 65.23±7.51 72.30±7.62 69.64±9.11 72.01±6.59 70.36±8.67

2.5 并發(fā)癥 預(yù)見性護(hù)理組發(fā)生尿路感染1例，肺部感染2例，壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.30%；對照組發(fā)生尿路感染3例，肺部感染4例，壓瘡2例，切口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率25.58%。預(yù)見性護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

常規(guī)護(hù)理存在局限性，不利于患者康復(fù)和預(yù)后，預(yù)見性護(hù)理措施針對病情進(jìn)行預(yù)見性急救和護(hù)理，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念為指導(dǎo)，在病情全面評估管理基礎(chǔ)上進(jìn)行穩(wěn)健有序的護(hù)理救治，可滿足患者復(fù)雜的護(hù)理需求，為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)[16-17]。

脊柱脊髓損傷后血液處于高凝狀態(tài)，機(jī)體的凝血系統(tǒng)激活，紅細(xì)胞聚集能力增強(qiáng)，變形能力降低，血液流變學(xué)改變，且術(shù)后長期臥床不利于血液循環(huán)，可誘發(fā)雙下肢深靜脈血栓。本研究顯示，預(yù)見性護(hù)理組治療后全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著改善，且優(yōu)于對照組，這與趙慧等[18]研究結(jié)果一致，預(yù)見性護(hù)理的康復(fù)治療能夠有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，減少尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)見性護(hù)理在脊柱脊髓損傷患者中具有較好的急救效果。

脊柱脊髓損傷患者損傷機(jī)制復(fù)雜，常合并多處損傷，引起休克、器官衰竭、昏迷等，可出現(xiàn)凝血障礙、腦脊液漏等繼發(fā)癥，易發(fā)生尿路、肺部等全身感染，病程長且恢復(fù)緩慢，易產(chǎn)生壓瘡等，康復(fù)與護(hù)理不當(dāng)嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能和自理能力?；颊叨酁橹星嗄?，常為因創(chuàng)傷和預(yù)后擔(dān)憂，易出現(xiàn)焦慮、煩躁不良情緒。盛海峰等[19]認(rèn)為預(yù)見性護(hù)理可以有效促進(jìn)脊柱脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活能力，改善不良情緒。本文預(yù)見性護(hù)理組的神經(jīng)功能、焦慮和抑郁不良情緒均明顯改善，獲得一致結(jié)論。預(yù)見性護(hù)理對患者病情及身心進(jìn)行全面評估，宣教疾病知識，注重與患者及家屬溝通，使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，制定針對性康?fù)計劃，逐漸恢復(fù)，改善運(yùn)動功能與神經(jīng)功能，心理護(hù)理有效改善不良情緒，有利于術(shù)后康復(fù)。

預(yù)見性護(hù)理以患者癥狀為依據(jù)，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為指導(dǎo)，針對病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行穩(wěn)健有序的護(hù)理救治，注重患者機(jī)體影響，能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。陳向梅[20]認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理有助于減少多發(fā)傷合并脊柱損傷患者的搶救時間以及提升急救質(zhì)量。黃著藝等[21]認(rèn)為，預(yù)見性護(hù)理程序在急診搶救脊髓損傷患者中能提高搶救患者生命的成功率和生存質(zhì)量。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理組的健康狀況、生理功能、生理職能、生命活力、情感職能、軀體疼痛、心理健康、社會功能等生活質(zhì)量評分均較對照組有所改善。

預(yù)見性護(hù)理能夠及時實施有效維持患者生命體征的搶救程序，積極贏取搶救時間，有助于脊柱脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)。