司 磊

(駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是嚴重威脅全球人類健康的心血管疾病之一，已成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)共同關(guān)注的問題，由于該病影響心肌供血，不僅會引起心臟結(jié)構(gòu)改變，還會引發(fā)心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥[1，2]。過往研究表明，運動耐量是預(yù)測CHD發(fā)病和總死亡率的敏感性指標，臨床常用心肺運動試驗(CPET)來評估CHD患者的運動耐量[3]。本研究回顧性分析384例經(jīng)冠狀動脈造影確診CHD患者的臨床資料，旨在分析影響運動耐量的因素，為CHD的防治工作提供參考依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年6月駐馬店市第一人民醫(yī)院384例經(jīng)冠狀動脈造影確診CHD患者的臨床資料，納入標準：符合《臨床冠心病診斷與治療指南》中CHD的診斷標準[4]；經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為CHD；均行CPET和超聲心動圖檢查。排除標準：甲狀腺疾??；合并惡性腫瘤或精神、心理疾??；慢性阻塞性肺疾病急性加重期者；嚴重肝腎功能障礙者。384例患者中男265例，女119例，平均年齡(57.39±6.48)歲；病史：糖尿病135例，高血壓244例，心肌梗死199例，心力衰竭58例，肺部疾病19例，血脂異常196例。

1.2 方法

1.2.1 CPET相關(guān)指標測定 使用意大利柯時邁COSMED Quark PFT ergo 心肺功能測試儀和美國昆頓平板運動儀進行CPET，所有患者在檢查前均停用心血管藥物，檢測前靜息3 min、熱身3 min，參照Sruce分級平板運動方案[5]，每3 min增加一級，在運動過程中，每3 min記錄記錄患者的心率、血壓和心電圖，并采集氣體交換數(shù)據(jù)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、胸痛、頭暈、下肢疼痛、呼吸困難站立不穩(wěn)或心電圖提示心肌缺血時即終止試驗，記錄運動達到的級數(shù)(G)、總運動時間(T)、運動時的代謝當量(Mets)、峰值攝氧量、峰值攝氧量占預(yù)計值百分比(peak VO2% pred)及ST段下斜型或水平型下降≥0.1 mV比例。將峰值攝氧量占預(yù)計值百分比(peak VO2% pred)>84%者納入運動耐量正常組(130例)，≤84%者納入運動耐量減低組(254例)[6]。

1.2.2 超聲心動圖 采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲心動儀，按標準方法去心尖四腔、五腔切面，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 資料收集與分析

收集兩組患者CPET相關(guān)指標、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、既往病史、冠狀動脈病變支數(shù)、病變部位、服藥情況、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、規(guī)律運動、靜息心率、LVEDd、LVEF等資料。規(guī)律運動是指患者堅持步行、慢跑、爬山、游泳等運動，每周3～5次，每次30～45 min。比較兩組CPET相關(guān)指標，進行影響運動耐量的單因素分析，對有顯著差異的單因素進行l(wèi)ogistics回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CHD患者CPET相關(guān)指標比較(見表1)

表1 兩組CHD患者CPET相關(guān)指標比較

2.2 影響CHD患者運動耐量的單因素分析(見表2)

表2 影響CHD患者運動耐量的單因素分析 n(%)

2.3 影響CHD患者運動耐量的logistics回歸分析

年齡≥65歲、BMI、吸煙史、糖尿病、心肌梗死、靜息心率及LVEDd是CHD患者運動耐量減低的獨立危險因素(P<0.05)，而規(guī)律運動為其保護因素。見表3。

表3 影響CHD患者運動耐量的logistics回歸分析

3 討論

CPET是目前臨床篩查、輔助性診斷CHD及預(yù)后評估最常用的無創(chuàng)檢查方法之一，可反映患者靜息和運動后心臟、肺、肌肉、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的運動耐量，是判斷患者運動耐量減低的金標準，peak VO2% pred直接反映患者的心肺功能，而Mets是預(yù)測CHD患者死亡率的重要指標[1，3]。本研究結(jié)果顯示，384例CHD患者中，peak VO2% pred≤84%者254例(66.14%)；運動耐量減低組G、T、Mets、峰值攝氧量、peak VO2% pred均低于運動耐量正常組，而ST段下斜型或水平型下降≥0.1 mV比例高于運動耐量正常組；說明大部分CHD患者存在運動耐量減低。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、吸煙史、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、靜息心率、PCI、規(guī)律運動及LVEDd顯著影響CHD患者運動耐量的單因素(P<0.05)；logistics回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMI、吸煙史、糖尿病、心肌梗死、靜息心率及LVEDd是CHD患者運動耐量減低的獨立危險因素，而規(guī)律運動為其保護因素。65歲以上的老年人常存在糖尿病、高血壓、血脂異常等多種合并癥，各器官功能儲備能力隨著年齡的增長而逐漸降低，運動耐量也隨之減低[3]。吸煙對人體危害極大，臨床常建議CHD患者戒煙[4]。本研究中，運動耐量減低組糖尿病患病率為41.73%，顯著高于運動耐量正常組的22.31%，糖尿病是CHD患者運動耐量減低的獨立危險因素(OR=3.962)；究其原因為Ⅱ型糖尿病患者存在微血管病變、能量代謝異常、胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能紊亂，引起左室舒張功能下降、血管舒張功能障礙、心室肥厚等，影響患者運動時的心肌供血、供氧及周圍器官功能，從而限制其運動耐量。

心肌梗死是CHD患者運動耐量減低的獨立危險因素[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，運動耐量減低組的靜息心率顯著高于運動耐量正常組，靜息心率是運動耐量減低的獨立危險因素(OR=2.351)，因為心率的快慢受心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，當患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)時，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，靜息心率加快，血漿中兒茶酚胺分泌量增加，血管收縮，促使周圍血管阻力上升，從而影響患者運動時外周組織的血供；同時還會加大心臟負荷，限制了運動耐量[5]。LVEDd是反映CHD患者心臟舒張功能的指標，LVEDd增厚意味著患者舒張功能受損，運動時心臟舒張期血液充盈速度無法與射血速度相匹配，運動時心率加快，舒張晚期充盈時間縮短，左房收縮加強，進一步增加心室充盈的代償作用，造成運動耐量下降[6]。規(guī)律性運動鍛煉是提高CHD患者運動耐量的有效手段。

綜上所述，年齡≥65歲、BMI增加、吸煙史、糖尿病、心肌梗死、靜息心率加快、LVEDd增加是CHD患者運動耐量減低的獨立危險因素，規(guī)律運動有助于提高CHD患者的運動耐量。由于本研究為回顧性研究，部分數(shù)據(jù)存在不可避免的偏倚，應(yīng)進一步通過大樣本的前瞻性研究以探討影響CHD患者運動耐量的因素。