牛冉冉，孫秀芹，喬巖巖，魏麗娜，張俊博

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272100)

凍融胚胎移植術(shù)具有預(yù)防卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，提高累積妊娠率，減少多胎率及降低患者費用等優(yōu)點。影響FET成功的因素主要包括子宮內(nèi)膜準備方案，胚胎質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜的容受性等。本研究回顧性分析了565個FET周期的臨床資料，探討患者年齡、子宮內(nèi)膜準備方案，移植日子宮內(nèi)膜厚度對凍融胚胎臨床妊娠率，胚胎種植率的影響。

1 資料與方法:

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2018年1月在濟寧市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行凍融胚胎移植術(shù)(FET)的患者。納入標準：患者年齡在20～45歲；移植胚胎為Ⅰ～Ⅱ級D3胚胎。排除標準：患者存在子宮畸形，包括單角子宮、雙角子宮等；子宮腺肌癥；合并輸卵管積水；存在盆腔結(jié)核病史；存在宮腔粘連病史。

1.2 方法

1.2.1 自然周期組 既往月經(jīng)規(guī)律有排卵者，月經(jīng)第12天B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)B超及孕激素水平確定排卵日，排卵后第3天行FET。排卵后予地屈孕酮20 mg/次，2次/d，至孕8～10周開始逐漸減量至孕12周停藥。

1.2.2 補佳樂人工周期組 既往月經(jīng)不規(guī)律，排卵障礙者，月經(jīng)第2天開始口服戊酸雌二醇2 mg/d，小劑量雌激素遞增方案，每3天增加2 mg，月經(jīng)第10天開始定期B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度：若子宮內(nèi)膜厚度<0.8 cm，戊酸雌二醇可加量至8 mg/d，每3天復(fù)查B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度；當子宮內(nèi)膜厚度≥0.8 cm，繼續(xù)戊酸雌二醇維持原量，予HCG4 000 IU肌注，隔日開始地屈孕酮片20 mg bid，黃體酮注射液40 mg肌注；用黃體酮第4天復(fù)蘇，移植第3天胚胎。移植后雌孕激素維持原劑量不變，至孕8周逐漸減量。

1.2.3 促排卵周期組 既往月經(jīng)周期不規(guī)律, 或既往治療周期中對外源性雌激素反應(yīng)不佳, 或月經(jīng)規(guī)律但自然周期無優(yōu)勢卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育緩慢的患者，月經(jīng)第3～5天開始口服氯米芬，50 mg qd×5 d，必要時注射尿促性素(HMG)，月經(jīng)第10～12天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況, 當最大卵泡直徑為18 mm且子宮內(nèi)膜厚度≥0.8 cm時, 予以人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 4 000～6 000 IU肌肉注射, 排卵后第3天移植第3天胚胎。排卵后予地屈孕酮20 mg/次，2次/d，至孕8～10周開始逐漸減量至孕12周停藥。

1.3 胚胎凍融方法及胚胎評分標準

所有胚胎均采用玻璃化冷凍法:本中心采用日本加藤公司玻璃化冷凍液和復(fù)蘇液。將胚胎移入平衡液(ES)5 min,再轉(zhuǎn)入玻璃化冷凍液(VS)中平衡 30 s,再以凍貯麥管裝載后迅速投入液氮中。復(fù)蘇時將凍貯麥管迅速移至復(fù)蘇液中1 min,再移入稀釋復(fù)蘇液中3 min,然后置于0.25 mol/L蔗糖復(fù)蘇液中3 min,BS 中5 min, 再次移入BS中5 min,最后將胚胎移入胚胎移植培養(yǎng)液(丹麥 Medicult 公司)中。 冷凍復(fù)蘇全程在室溫下進行,胚胎復(fù)蘇存活的標準為:復(fù)蘇后成活卵裂球數(shù)≥ 50%。胚胎評分標準：Ⅰ級：細胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片<5%；Ⅱ級：細胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片6%～20%；Ⅲ級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片21%～50%；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均，胞質(zhì)可有嚴重的顆?，F(xiàn)象，碎片在50%以上。

1.4 臨床妊娠判斷標準

移植后4～5周進行陰道B超檢查，宮內(nèi)見孕囊、胎芽、胎心搏動,宮外未見異?；芈暱膳卸榕R床妊娠。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共回顧性分析565個周期，其中自然周期287個，補佳樂人工周期184個，促排卵周期94個。

2.1 不同內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局的影響(見表1)

表1 子宮內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

2.2 移植日子宮內(nèi)膜厚度對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

根據(jù)移植日子宮內(nèi)膜厚度將患者分為三組：小于0.9 cm組，0.9～1.2 cm組，≥1.2 cm組。移植日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm組與0.9～1.2 cm組、≥1.2 cm組相比較，胚胎種植率與臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜厚度對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

2.3 年齡對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

>35歲組與≤30歲組、31～35歲組相比較，胚胎種植率與臨床妊娠率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 年齡對凍融胚胎移植結(jié)局的影響

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎種植率的主要因素，子宮內(nèi)膜厚度是判斷子宮內(nèi)膜容受性的最直觀指標。一般認為子宮內(nèi)膜厚度為0.9～1.4 cm是最適宜胚胎種植的內(nèi)膜厚度[1]。但也有學(xué)者認為移植日子宮內(nèi)膜厚度對凍融胚胎移植結(jié)局無顯著影響[2]。本研究結(jié)果顯示HCG日子宮內(nèi)膜厚度<0.9 cm組與0.9～1.2 cm組、≥1.2 cm組相比較，胚胎種植率與臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明HCG日內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度≥0.9 cm有利于提高胚胎種植率及床妊娠率。子宮內(nèi)膜的準備方案是凍融胚胎移植的關(guān)鍵，針對不同患者可選用不同的準備子宮內(nèi)膜方案使內(nèi)膜發(fā)育與植入胚胎同步化，達到成功妊娠的目的。自然周期法對患者本身干預(yù)較少，但適用對象有限，周期取消率相對較高；人工周期則應(yīng)用雌孕激素序貫治療模擬自然周期激素變化，具有操作簡便、控制性強的特點，適用于無排卵或月經(jīng)不規(guī)律的患者。促排周期與人工周期比較更接近患者的自然生理狀態(tài)，無需大劑量的雌孕激素治療及黃體支持，與自然周期相比，具有使用范圍廣、周期取消率低的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示自然周期組、人工周期組、微刺激周期組相比較，胚胎種植率與臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明子宮內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎種植率及臨床妊娠率無明顯影響。這與國內(nèi)外學(xué)者研究一致[3]。

綜上所述，年齡及HCG日子宮內(nèi)膜厚度是影響凍融胚胎移植結(jié)局的重要因素，而子宮內(nèi)膜準備方案對凍融胚胎移植結(jié)局無明顯影響。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇制定個體化子宮內(nèi)膜準備方案，但是如何提高子宮內(nèi)膜容受性及胚胎質(zhì)量，從而提高胚胎種植率及臨床妊娠率還有待于進一步研究。