鐘曉娜，李丹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一風(fēng)濕免疫病房，沈陽 110022）

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病是兒科血液系統(tǒng)常見的惡性血液疾病，臨床上采取及時(shí)有效治療（化療、免疫治療以及分子靶向治療等［1-2］）至關(guān)重要。其中，甲氨喋呤化療是最常用的方法。早期應(yīng)用甲氨蝶呤化療是治療關(guān)鍵，但化療期間少數(shù)患兒可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng) （惡心、嘔吐、口腔及皮膚潰瘍、皮疹、少尿等） ?；純阂坏┏霈F(xiàn)少尿癥狀，需緊急進(jìn)行血液透析［2］。綜合護(hù)理干預(yù)是在對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、藥物管理、生活護(hù)理的基礎(chǔ)上，提倡護(hù)理人員需對(duì)患者病情有足夠認(rèn)識(shí)，同時(shí)要對(duì)患者異常情況及時(shí)預(yù)防以及監(jiān)測(cè)，最終達(dá)到改善治療效果，提高疾病預(yù)后的目的［3］。本研究探討綜合護(hù)理干預(yù)在甲氨蝶呤致急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中毒的血液透析中的應(yīng)用效果，為臨床上護(hù)理模式改進(jìn)提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取我院兒科病房2014年1月至2018年1月收治的80例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，男32例，女48例。年齡4～10歲，平均年齡 （6.8±1.2） 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1） 確診為急性淋巴細(xì)胞白血??； （2） 采用甲氨蝶呤藥物治療； （3） 早期強(qiáng)化治療期間出現(xiàn)惡心、強(qiáng)烈嘔吐、伴有口腔及皮膚潰瘍、皮疹、尿少等藥物中毒癥狀； （4） 需進(jìn)行血液透析治療。入選患兒隨機(jī)均分為研究組 （綜合護(hù)理干預(yù)） 和對(duì)照組 （普通護(hù)理） ，每組40例?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。研究組男16例，女24例；年齡 （7.2±1.7） 歲；體質(zhì)量指數(shù) （21.2±1.2） kg/m2。對(duì)照組男16例，女24例；年齡（6.8±1.7） 歲；體質(zhì)量指數(shù) （21.0±1.0） kg/m2。2組患兒體質(zhì)量指數(shù)、年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P ＞0.05） 。

1.2 方法

1.2.1 治療：患兒均行血液透析對(duì)癥治療，透析為床旁血液持續(xù)濾過，連續(xù)72 h，72 h后透析機(jī)脫水量下調(diào)，囑患兒多排尿。透析期間力月西鎮(zhèn)靜，首劑量2～3 mg 力月西+2 mL 0.9%氯化鈉， 后改為力月西［2 μg/ （kg·min） ］持續(xù)泵入。透析前后檢測(cè)肝功能、腎功能及甲氨喋呤血藥濃度，并監(jiān)測(cè)尿量。透析期間同時(shí)靜脈持續(xù)泵入同奧亞葉酸鈣 （按體表面積15 mg/m2，配5%葡萄糖或0.9%氯化鈉200 mL計(jì)算藥量） 及Q6 3 d。5%碳酸氫鈉和10%葡萄糖配成濃度為1.3%溶液靜脈持續(xù)點(diǎn)滴，其中碳酸氫鈉為120 mL/（m2·d） 。置換液為自制配方：生理鹽水 （3 000 mL） ＋5%葡萄糖注射液 （1 000 mL） ＋5%碳酸氫鈉 （250 mL） ＋25%硫酸鎂 （3.2 mL） ＋10%氯化鉀 （12 mL） 。使用置換液時(shí)，同時(shí)使用5%葡萄糖注射液 （20 mL） ＋10%葡萄糖酸鈣 （20 mL） 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鈣治療。依據(jù)血清鉀濃度調(diào)整氯化鉀劑量，常規(guī)透析液配方：10%氯化鉀 （6 mL） +1.5%透析液 （2 000 mL） 。

1.2.2 護(hù)理：

1.2.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理， （1） 遵醫(yī)囑常規(guī)用藥； （2） 應(yīng)用可調(diào)節(jié)滴數(shù)輸液器； （3） 治療過程中密切觀察患兒生命體征變化； （4） 指導(dǎo)患兒家屬給予患兒合理飲食。

1.2.2.2 研究組 實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)， （1） 改善并優(yōu)化住院環(huán)境。借鑒美國波士頓兒童醫(yī)院兒童病房模式，將病房進(jìn)行再布置，營造溫馨氛圍； （2） 加強(qiáng)患兒家屬宣教，在常規(guī)護(hù)理宣教基礎(chǔ)上，每周增加1次專業(yè)知識(shí)講座，向患兒及家屬詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助患兒家屬理解治療的目的及意義，鼓勵(lì)家屬擁有積極樂觀精神，同時(shí)每天增加與患兒相處時(shí)間，消除患兒對(duì)護(hù)士的恐懼感； （3） 采用輸液泵，保護(hù)患兒靜脈通道，嚴(yán)密觀察透析期間患兒生命體征，定時(shí)檢查透析機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。對(duì)輸液速度進(jìn)行嚴(yán)格控制，嚴(yán)密觀察患兒輸液反應(yīng)； （4） 加強(qiáng)用藥安全護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理原則，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向值班醫(yī)生匯報(bào)。應(yīng)用碳酸氫鈉時(shí)注意用量及滴速［4］； （5） 嚴(yán)格控制患兒的飲食種類及飲食習(xí)慣。甲氨喋呤對(duì)消化系統(tǒng)影響大，消化道癥狀較重，護(hù)理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察患兒的飲食。透析至患兒消化道癥狀基本消失后，指導(dǎo)家屬給予患兒攝入容易消化、清淡、低脂肪且具有營養(yǎng)的固定食物，確保營養(yǎng)均衡攝入； （6） 合理安排護(hù)士工作，成立甲氨喋呤中毒護(hù)理小組。嚴(yán)重藥物中毒患兒病情重，需要24 h護(hù)理，挑選3名護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，每名護(hù)士分配合理的護(hù)理時(shí)間及工作量，使其得到充分休息，以便提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過品管圈全體護(hù)理人員團(tuán)結(jié)合作、查缺補(bǔ)漏、不斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題；（7） 每日觀察患兒口腔及肛周黏膜情況，重點(diǎn)觀察有無感染及黏膜潰爛，保持口腔、肛周及會(huì)陰清潔； （8）實(shí)施個(gè)性化的患兒家屬心理護(hù)理。由于患兒病情較重，費(fèi)用較高，使家屬承受很大的壓力，因此主動(dòng)及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，了解家屬心理狀態(tài)，講解不良情緒對(duì)疾病的影響。告知家屬早期治療的重要性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患兒家屬治療的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組治療依從率、護(hù)理滿意度和感染發(fā)生率。患兒按計(jì)量用藥做為本研究依據(jù)，按時(shí)間用藥、按次數(shù)用藥情況來判定治療依從性［5］：不依從，完成度＜80%；依從，完成度≥80%。通過發(fā)常規(guī)護(hù)理滿意調(diào)查問卷 （改良版） 測(cè)量護(hù)理滿意度。調(diào)查問卷內(nèi)容共100項(xiàng)，每項(xiàng)1分。非常滿意，≥90分；滿意，70～90分，不滿意，＜70分。護(hù)理滿意度= （非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)） /總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療依從性及感染發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，研究組治療依從性高于對(duì)照組，而感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05） ，見表1。

表1 2組治療依從性及感染發(fā)生情況比較［n （%） ］

2.2 2組護(hù)理滿意度比較

結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度 （92.5%） 高于對(duì)照組 （72.5%） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.340，P =0.042） ，見表2。

表2 2組護(hù)理滿意情況比較

3 討論

甲氨喋呤治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的作用機(jī)制主要是阻止腫瘤細(xì)胞S期核酸以及蛋白質(zhì)合成［6］。由于骨髓、消化道以及黏膜組織對(duì)甲氨蝶呤反應(yīng)性高，化療期間少數(shù)患兒可能出現(xiàn)藥物中毒反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、黏膜潰爛、皮疹等［7-8］，嚴(yán)重者需要緊急血液透析。研究［9］表明，在治療誘導(dǎo)緩解期患兒臨床感染發(fā)病率約75%，其中肺部感染約占42%，因此，良好的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究組感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P ＜ 0.05） ，可見在治療過程中綜合護(hù)理干預(yù)能夠帶來良好的臨床效果，與以往研究結(jié)果一致［9-10］。

綜合護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、改善住院環(huán)境、加強(qiáng)宣教、病情監(jiān)測(cè)、合理安排護(hù)士工作、生活護(hù)理等多方面內(nèi)容。結(jié)果顯示，研究組治療依從性及滿意度均高于對(duì)照組 （P ＜ 0.05） ，表明綜合護(hù)理干預(yù)效果顯著。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)在甲氨蝶呤致急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中毒的血液透析中應(yīng)用效果顯著，提高了治療依從性和護(hù)理滿意度，使患兒感染發(fā)生率下降，值得臨床推廣應(yīng)用。