孟艷蕾, 周飛京

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心, 河南 鄭州, 450052)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠亦成為試管嬰兒助孕術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯增高[1]。因多胎妊娠，母嬰均有較高風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)多、母親妊娠期高血壓、妊娠期高血糖、產(chǎn)后出血等，故而進(jìn)行減胎術(shù)可有效避免以上問(wèn)題的發(fā)生。臨床研究[2]報(bào)道，在孕中期行選擇性減胎術(shù)是安全有效的。但減胎也可能造成全部胎兒流產(chǎn)，目前國(guó)外報(bào)道妊娠丟失率為12%～20%。Fasonliotis等[3]回顧分析了1 453例多胎妊娠減胎病例，其中減胎術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)者156例，流產(chǎn)率為10.7%。可見(jiàn)，如何有效的增強(qiáng)減胎術(shù)的手術(shù)安全性和降低術(shù)后各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率非常重要，而術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理也是臨床工作中尤為重要的環(huán)節(jié)。

選擇性減胎術(shù)分為孕早期和孕中期，孕中期手術(shù)方式有：經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺胎兒心臟注射氯化鉀減胎，胎兒鏡下臍帶結(jié)扎術(shù)或射頻消融多胎減胎術(shù)?，F(xiàn)將我中心2017年1月—10月55例妊娠中期在腹部B超引導(dǎo)下經(jīng)孕婦腹部行羊膜腔穿刺胎兒心內(nèi)注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

55例均為孕中期(妊娠13～22周)，其中外院試管21例，外院促排卵13例，本院試管9例(其中新鮮胚胎移植6例，凍融胚胎移植3例)，夫精人工授精(AIH)2例，自然妊娠10例。孕婦術(shù)前行胎兒B超檢查，其中，三胎妊娠13例(一胎畸形1例，胎兒均正常12例)，雙胎妊娠41例(一胎畸形17例，胎兒均正常24例)，四胎妊娠1例(胎兒均正常)。55例均在腹部B超引導(dǎo)下經(jīng)孕婦腹部行羊膜腔穿刺胎兒心內(nèi)注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術(shù)。

雙胎妊娠減滅1胎41例，獲得單活胎36例，未獲得活產(chǎn)兒5例。三胎妊娠減滅1胎12例，獲得雙活胎5例，獲得單活胎5例，未獲得活產(chǎn)兒2例。三胎妊娠減滅2胎1例，獲得單活胎。四胎妊娠減滅2胎1例，未獲得活產(chǎn)兒。55例孕婦中47例獲得成活嬰兒，其中獲得足月兒孕婦40例，獲得早產(chǎn)兒(32周以下)7例；剖宮產(chǎn)31例，順產(chǎn)16例。8例孕婦未獲得活產(chǎn)兒，其中減胎手術(shù)日破水1例，減胎手術(shù)第2日破水1例，減胎手術(shù)1周破水2例，減胎1個(gè)月后1例，孕21周因發(fā)高燒早產(chǎn)1例，孕5個(gè)月見(jiàn)紅1例，孕30周破水早產(chǎn)1例，保胎均未成功，胎兒出生后死亡1例(早產(chǎn)，存活11 d)。研究中未見(jiàn)母體凝血功能障礙、保留胎兒損傷、生長(zhǎng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 中期選擇性減胎術(shù)后孕婦的妊娠結(jié)局(n=55)

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理： 由于孕婦多為原發(fā)不孕患者，長(zhǎng)期診治，承受著來(lái)自社會(huì)、家庭的巨大壓力，來(lái)之不易的珍貴胎兒要面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦的內(nèi)心是痛苦與恐懼的。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)孕婦的遭遇表示同情與關(guān)懷(尤其講話(huà)語(yǔ)氣、態(tài)度、面部表情等)，對(duì)家屬與孕婦的疑問(wèn)要耐心解答，為其提供盡可能的幫助，穩(wěn)定孕婦及家屬情緒，使其增強(qiáng)手術(shù)信心(如：向孕婦及家屬詳細(xì)講解減胎手術(shù)的流程、方法以及減胎手術(shù)成功案例)，使孕婦積極配合，完成治療。

2.1.2 常規(guī)檢查： 術(shù)前常規(guī)檢查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、傳染病、心電圖、胎兒B超檢查與定位等。

2.1.3 詳詢(xún)患者病史，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥： 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，包括遺傳史、家族史、過(guò)敏史、生育史、末次月經(jīng)等，評(píng)估患者神志、精神、病情，及一般體格檢查。中期妊娠減胎的指征[4]： 按照國(guó)家衛(wèi)生部的技術(shù)規(guī)范要求，輔助生殖技術(shù)助孕過(guò)程中出現(xiàn)的3胎或3胎以上的多胎妊娠，必須進(jìn)行減胎； 多胎妊娠其中一胎兒或多胎兒經(jīng)產(chǎn)前診斷確定為遺傳病，基因染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常，需進(jìn)行選擇性減胎；③多胎妊娠其中一胎兒不明原因出現(xiàn)羊水過(guò)多，需進(jìn)行選擇性減胎；④夫妻雙方其中一方染色體異常，先天畸形兒或帶病兒分娩史，高齡孕婦，妊娠中期行產(chǎn)前診斷篩查后選擇性減胎；⑤錯(cuò)過(guò)妊娠早期減胎，至妊娠中期需要減少胎兒數(shù)目。

2.1.4 術(shù)前談話(huà)與簽字： 對(duì)夫妻雙方同時(shí)談話(huà)并簽署《減胎知情同意書(shū)》簽字，詳細(xì)告知孕婦及家屬腹部超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射氯化鉀減胎有以下風(fēng)險(xiǎn)：①術(shù)中和術(shù)后有出血、感染、胎膜早破、流產(chǎn)的可能，嚴(yán)重時(shí)需終止妊娠；②術(shù)中需超聲科協(xié)助定位所減滅胎兒，若目的胎兒位置變動(dòng)，可能造成減胎困難或失敗，再次減胎無(wú)法區(qū)分上次所保留胎兒與所減滅胎兒，必要時(shí)終止妊娠；③所保留胎兒與被減滅胎兒存在血流交通，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)所保留胎兒死亡[4]。術(shù)中需給胎兒心臟注射氯化鉀，若所減滅胎兒與所保留胎兒存在血流交通，術(shù)中可能影響所保留胎兒，造成所保留胎兒術(shù)中術(shù)后死亡；藥物經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入母體血流，有引起母體呼吸肌麻痹、心臟驟停、心律失常等可能；⑤目前胎兒體積偏小，未行四維及胎兒系統(tǒng)超聲等檢查，無(wú)法排除微小畸形，若后期所保留的胎兒因自身原因?qū)е峦Ｖ拱l(fā)育、畸形、早產(chǎn)等可能，與本次手術(shù)無(wú)關(guān)；⑥目前妊娠周期較大，若被減滅胎兒壞死組織釋放促凝血物質(zhì)入母血，可能引起母體凝血功能障礙，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重者危及生命。

2.1.5 用藥準(zhǔn)備： ①抑制宮縮：術(shù)前給予患者硫酸沙丁胺醇片[5]或鹽酸利托君片口服，3次/d(每間隔8 h服用1次)，1片/d，至術(shù)后1周。術(shù)后給予患者25%硫酸鎂[6]60 mL+5%葡萄糖500 mL以80 mL/h微量泵泵入。10%葡萄糖酸鈣注射液2支(對(duì)抗硫酸鎂不良反應(yīng)備用)；②保胎：地屈孕酮片3次/d，1片/次，至術(shù)后1周；③鎮(zhèn)靜：術(shù)前日晚10點(diǎn)于患者睡前肌注苯巴比妥鈉注射液1支，使患者鎮(zhèn)靜入睡，保證休息。術(shù)前30 min肌注鹽酸哌替啶1支100 mg，防止胎動(dòng)頻繁而增加減胎穿刺難度；④局部麻醉：1支鹽酸利多卡因注射液5 mL，用于患者穿刺點(diǎn)處局麻；⑤預(yù)防感染。手術(shù)日開(kāi)始給予患者0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢唑林鈉2.5 g(頭孢皮試過(guò)敏者，給予患者5%葡萄糖250 mL+克林霉素600 mg)，2次/d，靜脈輸注，分別在手術(shù)日和手術(shù)后第1天共應(yīng)用2 d。

2.1.6 常規(guī)準(zhǔn)備： 夫妻雙方結(jié)婚證和身份證原件及復(fù)印件各1份(復(fù)印件留病例保存)。手術(shù)日患者留置22 G靜脈留置針1個(gè)，術(shù)中給藥使用。術(shù)前飲食對(duì)手術(shù)無(wú)明顯影響，不需禁食，可進(jìn)食少量清淡易消化食物。術(shù)前囑患者排空膀胱，以免患者緊張情緒下有尿意，影響手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)室做好以下準(zhǔn)備：10%氯化鉀2支(術(shù)中用)，用于殺滅目標(biāo)胎兒；B超診斷儀，有穿刺支架的探頭，探頭帶無(wú)菌套；22 G PTC穿刺針；準(zhǔn)備好術(shù)中使用的設(shè)備，保證管道通暢，備好搶救車(chē)，手術(shù)醫(yī)務(wù)人員到位。術(shù)前再次B超確定所減胎兒及位置，常規(guī)腹部消毒鋪巾，放好穿刺架，準(zhǔn)備好帶無(wú)菌套的超聲探頭。孕婦腹部皮膚使用利多卡因2～3 mL進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下，用22 G穿刺針迅速進(jìn)針穿入目標(biāo)胎兒心包腔內(nèi)，固定針體，拔出針芯，空針回抽見(jiàn)胎兒心臟血，注入10%氯化鉀注射液2～3 mL，固定好針頭，觀察被減胎兒心跳停止跳動(dòng)至少8 min，拔出穿刺針，繼續(xù)B超下監(jiān)測(cè)20 min，確認(rèn)目標(biāo)胎兒死亡[7]。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦生命體征變化及其他胎兒心跳和胎動(dòng)是否正常，如有異常及時(shí)處理，必要時(shí)取消手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后孕婦在觀察室休息30 min后送回病房。醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程，護(hù)理人員及時(shí)記錄護(hù)理記錄單。一般協(xié)助孕婦采取輕度左側(cè)斜位，防止發(fā)生仰臥低血壓綜合征，背部使用枕頭，保證其舒適。指導(dǎo)孕婦緩慢有節(jié)奏地進(jìn)行深呼吸，雙手放于身體兩側(cè)。巡回護(hù)士可間斷關(guān)懷、安撫孕婦，如：握緊孕婦雙手，輕聲詢(xún)問(wèn)其有無(wú)不適，使孕婦情緒放松，配合手術(shù)[8]。建立靜脈通路，保持留置針通暢，心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，必要時(shí)低流量吸氧2 L/min。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理： ①保持病房環(huán)境安靜、舒適、整潔，室內(nèi)溫度保持在22～24 ℃，相對(duì)濕度保持在50%～60%，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)[9]；②保持床單位整潔、柔軟，宣教孕婦穿寬松、舒適的衣褲、合適的拖鞋；③患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫應(yīng)不超過(guò)37.5 ℃；④術(shù)前指導(dǎo)孕婦正常體位，以平臥位或舒適體位為主，術(shù)后指導(dǎo)孕婦采用左側(cè)臥位，禁止半臥位，保證胎盤(pán)血流供應(yīng)充足[10]。

2.3.2 飲食護(hù)理： 鼓勵(lì)孕婦孕期高蛋白(如魚(yú)蝦、雞蛋、瘦肉、牛奶等)飲食，高維生素(如獼猴桃、橙子、紅龍果、香蕉、蘋(píng)果等)飲食，維持母嬰基本能量供應(yīng)；高纖維素(如芹菜、花菜)保證大便通暢，預(yù)防便秘；清淡易消化低鹽(預(yù)防水腫)飲食。術(shù)前、術(shù)后4～6 h進(jìn)食清淡、易消化食物，預(yù)防及減輕術(shù)中用藥對(duì)胃腸道的刺激，減輕患者惡心、嘔吐不良反應(yīng)。

2.3.3 活動(dòng)指導(dǎo)： 術(shù)日及術(shù)后第1天孕婦絕對(duì)臥床休息，避免腹部用力，以免引起或加重宮縮，可采用左側(cè)臥位，有利于改善胎盤(pán)血流，同時(shí)雙下肢于床上輕微活動(dòng)，避免血栓發(fā)生。手術(shù)后第2天可下床輕微活動(dòng)，避免勞累，不可提重物，可短時(shí)間淋浴，注意保暖，避免感冒。

2.3.4 病情評(píng)估與觀察： ⑴腹痛及陰道出血：術(shù)后孕婦安返病房后，監(jiān)測(cè)生命體征變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用硫酸鎂泵入抑制宮縮及抗生素預(yù)防感染。密切觀察孕婦腹痛及陰道出血情況，重視孕婦主訴，如出現(xiàn)間斷持續(xù)輕微腹痛或腹痛難忍，陰道少量淡紅色出血或出血大于等于月經(jīng)量，或有血塊排出，陰道淡黃色流液等情況，及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)生，主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)分析病情，分辨是否出現(xiàn)宮縮或胎膜早破，并積極對(duì)孕婦情況對(duì)癥處理，必要時(shí)對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行談話(huà)簽字。護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確在護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄病情變化、處理結(jié)果等內(nèi)容。⑵藥物不良反應(yīng)：輸注液體時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，定時(shí)巡視，及時(shí)填寫(xiě)輸液觀察卡，觀察孕婦有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、靜脈炎、肺水腫、心力衰竭、空氣栓塞等。輸入抗生素時(shí)重點(diǎn)觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。泵入硫酸鎂時(shí)：①?lài)?yán)格控制滴數(shù)，重點(diǎn)觀察患者有無(wú)血管疼痛、藥物外滲發(fā)生；②應(yīng)用硫酸鎂注射液前需排查腎功能，如腎功能不全應(yīng)慎用；③有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)慎用或不用；④用藥前行膝腱反射檢查、測(cè)定呼吸次數(shù)、觀察排尿量，如膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)少于14～16次/min，每小時(shí)尿量少于25～30 mL或24 h尿量少于600 mL，應(yīng)及時(shí)停藥；⑤如果出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜脈注射解救，常用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL緩慢靜脈推注；⑥用藥過(guò)程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促，應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診，必要時(shí)胸部X線(xiàn)檢查，及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。

2.3.5 B超及實(shí)驗(yàn)室檢查： 手術(shù)后第3、7天行腹部B超檢查，觀察被減滅胎兒是否停止心管搏動(dòng)及所保留胎兒發(fā)育情況。手術(shù)后第14、50天行腹部B超檢查，觀察被減滅胎兒縮小情況及所保留胎兒發(fā)育情況。進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝功能化驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，預(yù)防被減滅胎兒壞死組織釋放促凝血物質(zhì)入母血，引起母體凝血功能障礙，發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血[11]。

2.3.6 出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)： ①出院后注意休息，合理營(yíng)養(yǎng)；②避免重體力活動(dòng)；③禁止同房；④遵醫(yī)囑用藥及定期檢查；⑤定期進(jìn)行圍產(chǎn)保健，按要求配合醫(yī)院隨訪(fǎng)；⑥及時(shí)觀察病情變化，自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，觀察有無(wú)陰道出血、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等傾向，如有不適，及時(shí)醫(yī)院就診。

3 討論

孕中期腹部B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺胎兒心內(nèi)注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術(shù)是一種方法簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、安全有效的微創(chuàng)操作技術(shù)，為錯(cuò)失早期減胎的多胎妊娠患者提供了一個(gè)新的方法，對(duì)于減少多胎妊娠并發(fā)癥效果明顯。減胎手術(shù)的成功，除了與手術(shù)操作者嫻熟的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)，目標(biāo)胎兒選擇準(zhǔn)確、超聲定位準(zhǔn)確、穿刺準(zhǔn)確無(wú)誤，超聲醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生的密切配合、患者和家屬的積極配合等因素有關(guān)，更離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極有效的護(hù)理。通過(guò)總結(jié)55例孕中期行選擇性減胎術(shù)的臨床治療效果及護(hù)理措施，最大限度地減少了減胎術(shù)術(shù)前術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后活產(chǎn)率。