劉夢輝　嚴(yán)佳美　蔣鍇

摘 要 目的：總結(jié)蔣鍇教授治療小兒腺樣體肥大的臨床經(jīng)驗。方法：通過跟隨蔣鍇教授臨診，從病因病機、治法方藥等方面總結(jié)蔣鍇教授治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗和思想，并附典型案例。結(jié)果：小兒腺樣體肥大與痰瘀互結(jié)密切聯(lián)系。以活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)為基本大法，佐以健脾，消積，臨床療效顯著。結(jié)論：從痰瘀互結(jié)理論出發(fā)治療小兒腺樣體肥大療效顯著，其思想經(jīng)驗及藥方值得推廣。

關(guān)鍵詞 蔣鍇;腺樣體肥大;痰瘀互結(jié);中藥治療;臨床經(jīng)驗

腺樣體是位于鼻咽頂后部的咽扁桃體，是咽淋巴內(nèi)環(huán)中四大扁桃腺群之一，表面呈桔瓣樣。腺樣體作為呼吸道第一道防線，它的慢性疾病在兒童中頻繁發(fā)生，并引起免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致腺樣體淋巴組織肥大[1]。這可能與一些細(xì)菌或病毒持續(xù)性存在有關(guān)，如EB病毒和人博卡病毒，并且對炎癥具有慢性刺激作用[2]。腺樣體隨著兒童年齡的增長逐漸出現(xiàn)生理性肥大，兒童6-7歲時腺樣體發(fā)育到最大，10歲以后逐漸萎縮，成人則基本消失?，F(xiàn)從本病病因病機特點出發(fā)，總結(jié)蔣鍇教授的臨床思想經(jīng)驗及治療如下。病因病機

中醫(yī)對本病沒有明確的記載，根據(jù)本病所引起的癥狀可將其歸于“鼾證、鼻窒、痰核”等范疇。早在《靈樞經(jīng)》中就有“頏顙者，分氣之所泄也……頏顙不開，分氣失也”的論述，其所描述的癥狀與本病類似?！鹅`樞·經(jīng)脈》也提到“足厥陰肝經(jīng)，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”。諸如此類由腺樣體肥大所引起的癥狀描述還有“鼾證”、“鼻窒”“痰核”等?，F(xiàn)代中醫(yī)對腺樣體肥大的病因病機有不同的認(rèn)識，主要有脾虛生痰、瘀熱互結(jié)、肺脾腎三臟虛弱等[3-5]。蔣鍇教授根據(jù)小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”以及五臟之中肝有余，脾常不足，心有余肺常不足，腎常不足的生理特點。結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為小兒腺樣體肥大多與感受外邪，肺脾虧虛以及先天不足有關(guān)，但主要與痰瘀互結(jié)密切聯(lián)系。

感受外邪：是本病急性發(fā)作的主要因素。小兒臟腑嬌嫩，肺氣常虛，肺衛(wèi)不能固護(hù)肌表，此時外邪最易侵犯肌表。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪易合并熱邪寒邪侵襲人體，肺為華蓋，首犯肺衛(wèi)，肺開竅于鼻，肺氣受郁，則鼻竅不同，則可發(fā)為本病，出現(xiàn)鼻塞流涕，睡眠打鼾，張口呼吸等臨床癥狀。

肺脾氣虛：肺脾不虛是本病的病理基礎(chǔ)。小兒肺氣虛弱，正氣不足，不能固表，易為邪毒侵犯，宣降無力，則外邪易滯留頏顙，此為外因，再加之脾胃運化不足，濕邪內(nèi)停，上犯頏顙，濕停日久聚而為痰，此為內(nèi)因。內(nèi)外邪氣相合結(jié)于腺樣體，使其腫脹不消，而成本病。臨床表現(xiàn)主要為鼻塞，流白涕，咳嗽，痰色白，四肢乏力，食少便溏;腹脹喜按，面色淡白;腺樣體腫大色淡，觸之柔軟，分泌物色白量多;睡眠時有鼻鼾聲，舌淡胖，苔白，有齒痕。脈緩弱。

腎精不足：是本病先天因素。津液不能上乘，肺陰虧虛;陰虛日久，虛火必生，虛火博結(jié)于腺樣體，致其腫脹增大，日久不消。臨床表現(xiàn)主要為鼻塞，呼吸不暢，時有流黃涕，口干咽燥;易

致身體虛弱，發(fā)育障礙，免疫低下;睡眠中時有鼾聲，夜臥多夢，易于驚醒，腺樣體腫大、色紅或暗紅，觸之柔軟，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)或沉細(xì)。

痰瘀互結(jié)：是本病的病機關(guān)鍵。痰濕阻于腺樣體脈絡(luò)，壅遏氣血，氣滯血瘀，日久以致腺樣體腫大。臨床表現(xiàn)為鼻塞持續(xù)不減，鼾聲大作;嚴(yán)重時可有耳內(nèi)悶脹，聽力下降;腺樣體腫大暗紅，血絲滿布，觸之較硬實，日久不愈，舌質(zhì)暗紅或有瘀點瘀斑，脈澀。治療原則

蔣鍇教授認(rèn)為，本病有輕重緩急，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒臨床癥狀、發(fā)病特點，分清輕重緩急，急則治療標(biāo)，以緩解患兒癥狀，提高患兒睡眠質(zhì)量。緩則治其本，若患兒癥狀遷延不愈，當(dāng)抓住痰瘀的特點，從肺脾腎人手，藥緩以散其結(jié)。

急則治標(biāo)為主：這里的“標(biāo)”可以理解為兩個方面：①若患兒為外感表證，侵犯肺衛(wèi)，肺氣宣降無力，從而出現(xiàn)鼻塞流涕，睡眠打鼾，張口呼吸，同時兼有發(fā)熱、惡寒等外感癥狀，當(dāng)先治其外感表證。②若患兒患病日久，出現(xiàn)睡眠打鼾，張口呼吸突然加重，甚至影響患兒睡眠，哭鬧不安等，當(dāng)先通其鼻竅，以緩解臨床癥狀，而后再圖緩治。

緩則治本為主：若患兒病情遷移，反復(fù)不愈，臨床癥狀重但不影響正常生活。當(dāng)以緩治以著眼其根本。小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，其中脾肺腎表現(xiàn)得尤為明顯?！捌樯抵础?，若小兒脾氣不足，飲食內(nèi)傷，脾運化水濕功能受損，至水濕不運，上聚成痰?！胺螢閮μ抵鳌?，小兒肺氣不足，若感受外邪，則肺氣更傷，肺通調(diào)水到功能失常，水濕無以通調(diào)，上擾肺竅。腎主一身之陰陽，為先天之本。腎臟對體內(nèi)津液的代謝輸布有著關(guān)鍵的作用。因此肺脾腎三藏相互作用，津液才能輸布運轉(zhuǎn)。脾肺腎氣受損，則痰濕四起，阻滯鼻竅，氣行受阻，氣滯則血瘀，日久終為痰瘀互結(jié)發(fā)為“痰核”，痰瘀不能速消，當(dāng)圖緩治。臨床應(yīng)用

本病主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，張口呼吸，嚴(yán)重時影響智力發(fā)育以及形成“腺樣體面容”。蔣鍇教授從痰瘀理論出發(fā)，運用自擬方藥治療小兒腺樣體肥大，取得了良好的臨床療效。具體藥方：穿山甲，紫荊皮，金蓮花，蒼耳子，辛夷，白芷，山慈菇，夏枯草，川芎，甘草等?？筛鶕?jù)患兒實際情況靈活處理。若痰濕較重，加石菖蒲、昆布以化痰散結(jié)，若瘀血較重加三棱、莪術(shù)、赤芍以活血通絡(luò)。若處寒冷季節(jié)，患兒又陽氣不通，加桂枝以通陽化氣。若內(nèi)熱較盛，加黃芩、金蕎麥，以清熱解毒。若脾氣虛弱，加薏苡仁、茯苓，以健脾化痰。若有外感可酌加祛風(fēng)解表藥物。本方以活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)為治療大法。

例1，患兒，女，5歲，2017年11月23日初診，主因感冒后出現(xiàn)睡眠打鼾，鼻塞不通，流黃涕，張口呼吸，飲食尚可，二便正常，睡眠易醒。查體：咽部充血，扁桃體2度腫大，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。我院鼻咽鏡檢查：腺樣體肥大占后鼻道2/3。既往腺樣體肥大病史半年，病情穩(wěn)定，少有發(fā)作。2年來間斷口服中藥治療，具體用藥用量不詳。中醫(yī)辨病為“鼾證”。辨證為風(fēng)熱犯表，清竅不利。治以疏風(fēng)清熱，通關(guān)利竅。給予葛根15 g，羌活10 g，荊芥10 g，蒼耳子3g，辛夷5 g，白芷10 g，穿山甲6 g，紫荊皮15 g，金蓮花15 g，山慈菇5 g，夏枯草10 g，川芎10 g，生甘草5 g，石菖蒲15g。3付/6d。水煎取汁，1劑/2 d，3次/d口服。2017年11月30日復(fù)診：患兒睡眠打鼾癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無張口呼吸，無流涕，飲食可，二便正常，睡眠較前好轉(zhuǎn)。咽部未見充血，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。效不更方。囑患兒繼續(xù)服前方3付，用法同前，以鞏固治療。半個月后電話隨訪，患兒病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。