賀緒智，徐倫山，許民輝，王 昊，王旭輝

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是神經(jīng)外科常見的一種疾病，有較高的致殘率和死亡率，特別是重型顱腦損傷的老年患者，其死亡率可高達65．3%［1］，引起TBI患者死亡的根本原因是創(chuàng)傷后的腦水腫和顱內(nèi)高壓。長期的實踐已經(jīng)證明，標準大骨瓣減壓是緩解局灶占位性腦損害或彌漫性腦損傷所致腦水腫及顱內(nèi)高壓常用的輔助措施，但其具體的外科操作技術(shù)和成功的標準又不十分統(tǒng)一［2］，而不同的外科操作技術(shù)所帶來的治療效果也有一些差異［3-4］。為提高重型TBI患者的治療效果，近幾年，我院在標準大骨瓣減壓的手術(shù)操作技術(shù)上作了一些探索性研究，采用標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放，現(xiàn)對其治療效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例入選標準:(1)重型閉合性TBI，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8;(2)傷后24h內(nèi)入院;(3)單側(cè)標準大骨瓣減壓手術(shù);(4)術(shù)前CT顯示全腦均有不同程度的挫傷腫脹及有(或)無硬腦膜下或腦內(nèi)血腫，但以術(shù)側(cè)為重，中線結(jié)構(gòu)向非手術(shù)側(cè)移位≥5mm;(5)年齡范圍在12～80歲。排除標準:(1)在清除挫傷失活腦組織、硬膜下及腦內(nèi)血腫后腦組織仍進行性腫脹膨出，無法再進行額極顳極切除;(2)既往有頭部疾患，包括顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、顱腦手術(shù)及腦炎等疾病;(3)既往有高血壓、糖尿病及嚴重心肺疾患等全身慢性疾病;(4)有嚴重的合并傷，包括嚴重胸腹損傷、四肢骨折及失血性休克。

按上述標準，回顧性收集分析我院2003年7月～2013年7月245例重型TBI行標準大骨瓣減壓患者，其中標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放85例(A組)，標準大骨瓣減壓并腦內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織(總體積≥30ml)清除或額極顳極切除90例(B組)，單純標準大骨瓣減壓70例(C組)。其中男性186例，女性59例;年齡12～80歲，平均44．15歲。記錄每例患者的性別、年齡、術(shù)前GCS評分、瞳孔大小、CT表現(xiàn)、血壓、動脈血氧分壓、血糖與受傷距離手術(shù)的時間等臨床資料和6個月后的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

2 手術(shù)方法

全部病例均參照世界著名顱腦傷專家、美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科Becker教授主張采用的標準外傷骨瓣開顱術(shù)(standard trauma craniotomy)，皮膚切口作適當修改，始于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3cm，與上矢狀竇平行向后達頂結(jié)節(jié)，再呈弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳屏前1cm垂直向下達顴弓，骨瓣≥12cm×15cm，硬腦膜先從顳前部作橫形切口，再向后、向上、向前作"T"字弧形剪開。A、B、C三組病例均首先常規(guī)清除挫傷失活的腦組織、硬膜下及腦內(nèi)血腫。對于挫傷失活的腦組織及腦內(nèi)血腫總體積不到30ml者，再行顳極或(和)額極切除(切除原則:顳極在尖向后5～6cm，優(yōu)勢半球3～4cm，額極在額中回以前)，使腦內(nèi)空腔的總體積≥30ml。在切除顳極時切除鉤回、海馬旁回，開放側(cè)腦室顳角至顯露脈絡(luò)膜點者，歸入A組，對顳極或額極進行了切除但沒有開放側(cè)腦室顳角者，歸入B組，沒有作顳極或額極切除者，歸入C組;如挫傷失活的腦組織及腦內(nèi)血腫總體積達到≥30ml者，沒有作顳極或額極切除，直接歸入B組。A、B、C三組病例均不縫合硬腦膜，去骨瓣，逐層縫合頭皮，皮下置引流管1根持續(xù)引流2～3d。術(shù)后常規(guī)脫水、防感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等綜合治療。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，A、B、C三組病例6個月后GOS分級比較采用Ridit分析。

結(jié) 果

1 A、B、C三組病例臨床資料的構(gòu)成比

A、B、C三組病例在性別、年齡、術(shù)前GCS評分、傷后至手術(shù)時間、瞳孔大小、CT表現(xiàn)、術(shù)前血壓、動脈血氧分壓、術(shù)前血糖等臨床資料構(gòu)成比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)(表1)。

2 6個月后GOS分級結(jié)果

A、B、C三組病例6個月后GOS分級4～5級(良好或輕-中度殘疾)的比率分別為23．5%、20．0%、20．0%，2～3級(重度殘疾或植物生存)的比率分別為50．6%、47．8%、40．0%，1級(死亡率)分別為25．9%、32．2%、40．0%。經(jīng)Ridit分析，F(xiàn)=3．37，P＜0．05，三組之間的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 A、B、C三組病例各臨床資料的構(gòu)成比

表2 A、B、C三組病例6個月后GOS評分比較

討 論

20世紀初，自Cushing［5］提出去骨瓣減壓(decompressive craniectomy，DC)以來，一直沿用至今，DC在緩解顱內(nèi)高壓方面有突出的作用，主要用于急性硬膜下血腫、腦挫傷和急性腦腫脹［6-7］。除緩解顱內(nèi)壓之外，去骨瓣減壓還可改善腦血流量、增加腦的順應(yīng)性、增加腦氧合等［8-9］。但是，在TBI治療上，去骨瓣減壓一直存在許多爭議，包括病人入選標準、手術(shù)時機、骨瓣大小和重型TBI的長期預(yù)后等都沒有一個統(tǒng)一的定論［2］。20世紀末，美國Becker教授提出了標準創(chuàng)傷骨瓣開顱術(shù)，上海江基堯［10］于1998年介紹到國內(nèi)，命名為標準外傷大骨瓣開顱術(shù)。在隨后的系列研究中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)(6cm×8cm)比較，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)(10cm×12cm或12cm×15cm)能降低重型顱腦損傷的死亡率及減少遲發(fā)顱內(nèi)血腫、再次手術(shù)、切口疝、腦脊液漏等并發(fā)癥，但沒有減少急性腦膨出、術(shù)后外傷性癲癇和顱內(nèi)感染的發(fā)生，更沒有提高重型腦傷存活者術(shù)后6個月的生存質(zhì)量［11-13］。舒志強等［14］在標準外傷大骨瓣(12cm×10cm)的基礎(chǔ)上，切開同側(cè)小腦幕邊緣5mm，也只是更好地降低了死亡率和提高了存活者術(shù)后3個月的預(yù)后及生存質(zhì)量。

本研究在去標準外傷大骨瓣(12cm×15cm)的基礎(chǔ)上，清除顱內(nèi)血腫或挫傷失活的腦組織之后，再繼續(xù)切除顳極、鉤回、海馬旁回至顯露脈絡(luò)膜點，以開放側(cè)腦室顳角(A組)，與單純?nèi)藴释鈧蠊前?C組)和去標準外傷大骨瓣聯(lián)合顱內(nèi)血腫、挫傷失活腦組織或額極顳極切除而不開放側(cè)腦室顳角(B組)比較，6個月后的GOS評分發(fā)現(xiàn)，A組的死亡率是25．9%，明顯低于B組(32．2%)和C組(40．0%)，A、B、C三組重度殘疾或植物生存的比率分別為50．6%、47．8%、40．0%，A、B、C三組良好或輕-中度殘疾的比率分別為23．5%、20%、20%，經(jīng)Ridit分析顯示，A組的療效明顯優(yōu)于B組和C組(F=3．37，P=0．0371)，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在明顯降低死亡率上(25．9%)，良好或輕-中度殘疾稍有改善(23．5%)，重度殘疾或植物生存的比率仍較高(50．6%)。也就是說，標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放在降低死亡率上有更顯著的優(yōu)勢，這可能與該方法能更好地降低顱內(nèi)壓而緩解腦水腫導(dǎo)致的惡性高顱內(nèi)壓有關(guān)。因手術(shù)切除了顳極、溝回和海馬旁回，最大程度緩解了顳葉鉤回疝所致的中腦嵌壓，同時開放側(cè)腦室顳角，放出了腦脊液，術(shù)后置管持續(xù)引流，這樣進一步緩解了顱內(nèi)高壓，從而顯著降低了死亡率。王國軍和蘇靜［15］在治療大面積腦梗死伴腦疝形成時采用標準大骨瓣減壓并選擇性切除鉤回、海馬旁回也顯著降低了致死率和致殘率。這也印證了標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放在治療重型創(chuàng)傷性腦損傷中降低死亡率的有效性。但是，本研究顯示，標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放在提高重型創(chuàng)傷性腦損傷患者6個月的預(yù)后方面仍不是很明顯(23．5%vs．20．0%)，其原因除嚴重的原發(fā)傷本已造成部分神經(jīng)功能的不可逆性損害之外，還與傷后各種原因引起的腦繼發(fā)性損害密不可分，包括標準大骨瓣減壓手術(shù)本身，也是引起腦繼發(fā)性損害的一個重要因素，術(shù)中在剪開硬腦膜時腦組織快速膨出以及術(shù)后早期腦組織的繼續(xù)膨出都將增加腦挫傷的數(shù)量和范圍［16］，同時造成神經(jīng)軸索的過度牽拉而扭曲變形，使神經(jīng)元功能再次受到不同程度的損害，這也可能是標準大骨瓣減壓術(shù)患者6個月之后神經(jīng)功能恢復(fù)仍不佳的一個重要原因［17-18］。所以，為避免或盡可能減少去骨瓣減壓手術(shù)引起神經(jīng)元功能的繼發(fā)性損害，從而進一步提高重型腦損傷成活者長期的預(yù)后，Von Holst等［18］提出了去骨瓣的最佳尺寸及減壓骨窗最佳面積的概念，但具體多少，還有待進一步研究。為避免大范圍剪開硬腦膜引起更嚴重的腦繼發(fā)性損害，Bhat等［4］在手術(shù)治療重型腦損傷引起的急性硬膜下血腫患者時，采用腦膜多個小切口的手術(shù)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬腦膜多個小切口比大范圍硬腦膜剪開能更有效地降低死亡率和提高預(yù)后。對嚴重腦挫傷患者來講，在提高6個月后的預(yù)后方面，Yuan等［3］認為在去骨瓣的基礎(chǔ)上，再切除顳極額極等安全腦葉是更有效的手術(shù)方式。也就是說，在重型創(chuàng)傷性腦損傷的治療中，對于提高存活者6個月或更長時間的生活質(zhì)量方面，標準大骨瓣減壓可能不是最佳的手術(shù)方式，最佳的手術(shù)方式可能是需要找到合適的骨瓣大小、腦膜剪開方式和顱內(nèi)減壓容積，這樣既達到有效地緩解顱內(nèi)高壓，同時又能將手術(shù)本身引起的繼發(fā)性腦挫傷及術(shù)后腦腫脹引起的繼發(fā)性軸索損害降低到最小程度，從而提高重型創(chuàng)傷性腦損傷存活者6個月或更長時間的生活質(zhì)量。

綜上所述，我們認為，在重型創(chuàng)傷性腦損傷中，標準大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放手術(shù)在降低死亡率上更有效，手術(shù)的關(guān)鍵在于開放側(cè)腦室顳角至顯露脈絡(luò)膜點，同時切除鉤回、海馬旁回，術(shù)后置管持續(xù)引流。在提高重型腦損傷存活者6個月或更長時間的生活質(zhì)量方面，除選擇最佳的手術(shù)時機以外，可能還需要找到一個最佳的手術(shù)方式，這種手術(shù)方式既能有效地緩解顱內(nèi)高壓，同時又能將手術(shù)本身引起的腦挫傷和軸索損害降低到最小程度。

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