有研究表明，在糖尿病的形成過程中，高脂血癥起到一定作用[1]。高脂血癥和糖尿病可以導致血管平滑肌細胞功能障礙[2]。兩者同時存在也是肩周炎等疾病的獨立風險因素[3]。銀丹心腦通軟膠囊具有活血化瘀、行氣止痛、消食化滯的功效，常用于治療氣滯血瘀引起的胸痹、冠心病心絞痛、高脂血癥、腦動脈硬化、中風等疾病，臨床中常應用于高脂血癥合并糖尿病的病人。本研究對銀丹心腦通軟膠囊治療高脂血癥合并糖尿病的療效及安全性進行評價，希望提供更有效的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究對象 臨床符合高脂血癥診斷的病人[4]，空腹總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L，三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，符合上述任意一項條件；同時符合糖尿病的診斷[5]。

1.1.3 干預措施 試驗組使用銀丹心腦通軟膠囊(貴州百靈企業(yè)集團制藥股份有限公司)，3次/日，2～4粒/次，合并或不合并使用降糖藥物或常規(guī)治療；對照組使用降糖藥物或常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標 血脂總療效[6]、血脂水平、血糖指標。

1.1.5 排除標準 非臨床研究；納入診斷不符；未提及隨機分組；資料不完全；結(jié)局指標不符。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、MedLine等英文數(shù)據(jù)庫及CNKI、CBM、VIP、萬方等中文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為Hyperlipidemia；hyperlipemia；hypercholesterolemia；hypertriglyceridemia；Yindan Xinnaotong capsule；diabetes；randomized controlled trial。中文檢索詞為：高脂血癥；血脂；糖尿??；銀丹心腦通軟膠囊；隨機對照試驗。檢索時限截至2017年9月11日。

1.3 文獻提取 由兩名研究者獨立進行文獻提取，并根據(jù)Cochrane Handbook指南對文獻信息進行提取和質(zhì)量評估，并進行交叉核對，如有爭議，則與第3位研究者討論解決。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版本軟件。二分類變量(計數(shù)資料)采用相對危險度(RR)為效應分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均方差(WMD)為效應分析統(tǒng)計量。多個研究結(jié)果間采用χ2檢驗進行分析。若各研究間存在同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型；若各研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，分析其原因，進行亞組分析或采用隨機效應模型，異質(zhì)性過大則僅進行描述分析。使用倒漏斗圖分析潛在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況 初步檢索得到75篇文獻，經(jīng)篩選后最終納入8篇[7-14]RCTs，共1 272例受試者，其中試驗組663例，對照組609例。研究地點均在國內(nèi)，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

2.3 納入文獻質(zhì)量評價(見表2)

表1 納入文獻基本特征

注：T為試驗組，C為對照組

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 血脂總療效 5項研究[7-11]進行了銀丹心腦通軟膠囊血脂總療效的比較，異質(zhì)性檢驗顯示，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.60，I2=0%)，采用固定效應模型進行效應量的合并。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組血脂總療效高于對照組[RR=1.27，95%CI(1.16，1.39)，P<0.000 01]。詳見圖2。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖2 血脂總療效比較的森林圖

2.4.2 TC水平 8項研究[7-14]進行了總膽固醇水平的比較，異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P<0.00001，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行效應量的合并，并根據(jù)治療措施的不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，單獨用藥及合并常規(guī)治療亞組異質(zhì)性仍高，但合并二甲雙胍亞組異質(zhì)性降低(P=0.79，I2=0%)，銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合二甲雙胍治療后TC水平低于對照組[WMD=-2.37，95%CI(-2.78，-1.95)，P<0.000 01]。對單獨用藥亞組進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)刪除陳繼威[10]的研究后，該亞組異質(zhì)性降低(P=0.56，I2=0%)。合并分析顯示，試驗組TC水平低于對照組[WMD=-1.32，95%CI(-1.74，-0.90)，P<0.000 01]。詳見圖3。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖3 TC水平比較的森林圖

2.4.3 TG水平 8項研究[7-14]進行了TG水平的比較，異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機效應模型，并根據(jù)治療措施不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，各亞組的異質(zhì)性仍大，對單獨用藥亞組進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)刪除陳繼威[10]的研究后，該亞組異質(zhì)性降低(P=0.97，I2=0%)。合并分析顯示，試驗組TG水平低于對照組[WMD=-0.62，95%CI(-0.79，-0.45)，P<0.000 01]。詳見圖4。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖4 TG水平比較的森林圖

2.4.4 HDL-C水平 7項研究[7-8，10-14]進行了HDL-C水平的比較，異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.81，I2=0%)，故采用固定效應模型進行效應量的合并。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組HDL-C水平高于對照組[WMD=0.32，95%CI(0.27，0.37)，P<0.000 01]。詳見圖5。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖5 HDL-C水平比較的森林圖

2.4.5 LDL-C水平 4項研究[7，12-14]進行了LDL-C水平的比較，異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P=0.06，I2=60%)，故采用隨機效應模型，并根據(jù)治療措施的不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合二甲雙胍亞組異質(zhì)性降低(P=0.65，I2=0%)。合并分析顯示，試驗組LDL-C水平低于對照組[WMD=-0.65，95%CI(-0.83，-0.47)，P<0.000 01]。詳見圖6。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖6 LDL-C水平比較的森林圖

2.4.6 空腹血糖水平 8項研究[7-14]進行了空腹血糖水平的比較。異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P<0.000 01，I2=96%)，故采用隨機效應模型，并根據(jù)治療措施的不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，聯(lián)合常規(guī)治療及聯(lián)合二甲雙胍亞組異質(zhì)性降低(P=1.00，I2=0%；P=0.81，I2=0%)。對單獨用藥亞組進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)刪除陳繼威[10]的研究后，該亞組異質(zhì)性降低(P=0.48，I2=0%)。合并分析顯示，試驗組空腹血糖水平低于對照組[WMD=-1.27，95%CI(-1.54，-1.00)，P<0.000 01]。詳見圖7。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖7 空腹血糖水平比較的森林圖

2.4.7 餐后2 h血糖水平 4項研究[7，12-14]進行了餐后2 h血糖水平的比較。異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P<0.000 01，I2=96%)，故采用隨機效應模型，并根據(jù)治療措施的不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，各亞組異質(zhì)性仍高。合并分析顯示，試驗組餐后2 h血糖水平低于對照組[WMD=-3.67，95%CI(-5.07，-2.28)，P<0.000 01]。詳見圖8。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖8 餐后2 h血糖水平比較的森林圖

2.4.8 糖化血紅蛋白水平 3項研究[12-14]進行了糖化血紅蛋白水平的比較。異質(zhì)性檢驗顯示，組間差異大(P<0.000 01，I2=95%)，故采用隨機效應模型，并根據(jù)治療措施的不同進行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示，各亞組異質(zhì)性仍高。合并分析顯示，試驗組糖化血紅蛋白水平低于對照組[WMD=-1.89，95%CI(-3.13，-0.64)，P=0.003]。詳見圖9。敏感性分析未對結(jié)果產(chǎn)生影響。

圖9 糖化血紅蛋白水平比較的森林圖

2.4.9 不良反應發(fā)生率 各組研究均未報道不良反應案例發(fā)生情況。

3 討 論

本研究納入的文獻均來自國內(nèi)，質(zhì)量較低，均為期刊文章，可能存在發(fā)表偏倚。發(fā)表時間除徐竺婷[8]的研究外，均為近3年的文獻，納入文獻中對照組為臨床常見降糖藥物或常規(guī)治療，具有代表性。多數(shù)文獻對隨機分組方法有具體描述。多數(shù)文獻未提及盲法，可能存在實施偏倚。各研究的地點、時間、人群以及藥物、劑量、治療時間的不同可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，擴大異質(zhì)性。因各研究在治療措施方面存在差異，故本研究在異質(zhì)性較大需要進行亞組分析時，根據(jù)治療措施的不同進行區(qū)分。希望排除不同治療方法帶來的異質(zhì)性，但多數(shù)情況下異質(zhì)性較大。在對各研究進行逐一敏感性分析的過程中，發(fā)現(xiàn)陳繼威[10]的研究對異質(zhì)性產(chǎn)生較大影響，可能與治療措施合并西藥及合并其他診斷等有關，但未發(fā)現(xiàn)研究對評價結(jié)果產(chǎn)生影響。

在血脂總療效的評價中，試驗組與對照組相比療效較好，且異質(zhì)性較低，但文獻數(shù)量和受試者人數(shù)均較少，本研究一定程度認可銀丹心腦通軟膠囊的療效，但更為確切的結(jié)論仍需進一步的文獻補充。治療后HDL-C水平比較異質(zhì)性低，結(jié)果可信度高。治療后TC、TG、LDL-C及血糖指標整體異質(zhì)性較大，但經(jīng)亞組分析及敏感性分析仍可降低亞組的異質(zhì)性，如合并二甲雙胍亞組TC、LDL-C、空腹血糖以及合并常規(guī)治療亞組的空腹血糖異質(zhì)性均較低，結(jié)果相對確切，但整體文獻數(shù)量較少，仍需進一步證明。本研究對世界范圍內(nèi)銀丹心腦通軟膠囊治療高脂血癥合并糖尿病的臨床研究進行系統(tǒng)客觀的收集并進行評價，為臨床決策提供幫助，但由于文獻質(zhì)量普遍偏低，建議補充更多高質(zhì)量的研究增加說服力。

綜上所述，銀丹心腦通軟膠囊治療高脂血癥合并糖尿病療效明顯，對血脂及血糖指標的改善有效，對合并二甲雙胍亞組TC、LDL-C、空腹血糖及合并常規(guī)治療亞組的空腹血糖療效相對確切。推薦臨床應用于高脂血癥的治療，并建議補充更多高質(zhì)量的相關研究。