張曉寧 楊林瀛

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科067000

COPD 是一種常見病、高發(fā)病,其以不可逆的氣流受限及進(jìn)行性加重的呼吸道癥狀為特征,但在臨床上是可以預(yù)防和治療的[1]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)作為COPD 的一個重要組成部分,隨著其發(fā)作次數(shù)的增多,患者肺功能進(jìn)行性惡化,生活質(zhì)量逐步下降,死亡風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[2]。而機(jī)械通氣作為治療AECOPD 重癥患者的一個重要措施,可以最大限度挽救患者生命,改善預(yù)后[3]。如果能在入院時結(jié)合患者癥狀及客觀指標(biāo)盡早判斷出患者入院期間行機(jī)械通氣的可能性,及時做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備,將能降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來國外為更好識別出潛在危重患者制訂出慢性阻塞性肺疾病特定的預(yù)后模型：CAPS評分 (the asthma physiology and COPD Score,CAPS)、BAP-65評分 (elevated BUN、Altered mental status、Pulse＞109beats/min、Age＞65 years,BAP-65 score)、AECOPD-F 評分(Anthonisen type of exacerbation、Exacerbations in the previous year、Charlson comorbidity index score、Oxygenation、Partial、Borg Dyspnea score on admission、History of chronic respiratory Failure,AECOPD-F score)以及DECAF 評分 (Dyspnea Eosinopenia＜0.05×109Consolidation Acidaemia atrial Fibrillation,DECAF score),其對患者病死率、機(jī)械通氣率等的預(yù)測價(jià)值受到肯定。我國亦有研究表明上述評分可預(yù)測患者病死率,但上述評分對我國患者行機(jī)械通氣的評估報(bào)道較少。該研究通過搜集323例患者的臨床資料,比較4種評分對患者行機(jī)械通氣的預(yù)測情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的AECOPD 患者323例,其中男185 例,女138 例,年齡 (73.86±10.36)歲,年齡范圍為45～98 歲。行機(jī)械通氣82例,未行機(jī)械通氣241例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (2017 版)[1]中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn),并于我院住院治療者,入院時間＞24 h；本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則,患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝衰竭、腎衰竭等疾病的患者,不配合治療或臨床資料缺失不能完成評分的患者。

1.2 研究方法 收集患者入院時性別、年齡、發(fā)病病史、臨床表現(xiàn)以及住院期間是否應(yīng)用機(jī)械通氣等數(shù)據(jù),依據(jù)患者入院時24 h內(nèi)的生命體征、意識狀態(tài)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料等進(jìn)行CAPS評分、BAP-65評分、AECOPD-F評分、DECAF評分,根據(jù)住院期間是否行機(jī)械通氣分為機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組。

CAPS評分由心率、平均動脈壓、pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞等8個指標(biāo)構(gòu)成。具體評分參照文獻(xiàn)[4]。

BAP-65評分由尿素氮、意識改變、脈搏等3個主要危險(xiǎn)因素及年齡組成,具體評分參照文獻(xiàn)[3]。

AECOPD-F評分由Anthonisen 的惡化類型、上一年的加重次數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)評分、氧合指數(shù)、動脈血?dú)庵蠵aCO2、博格呼吸困難入院評分、慢性呼吸衰竭的歷史等7個指標(biāo)構(gòu)成,具體評分標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[5]。其中上一年的加重次數(shù)的“加重”即是指患者呼吸道癥狀急劇惡化,需要額外治療。

DECAF評分由呼吸困難程度、嗜酸粒細(xì)胞減少(＜0.05×109/L)、酸中毒 (pH＜7.3)、是否合并肺實(shí)變、房顫等5個參數(shù)構(gòu)成,具體評分參照文獻(xiàn)[6]。其中呼吸困難程度用e MRCD 進(jìn)行評估,并將其分為e MRCD5a、e MRCD5b,其中稍微活動(如穿脫衣服等)即可引起呼吸困難或者因?yàn)閲?yán)重的呼吸困難而不能離開房間,但是能獨(dú)立完成日常生活 (如洗漱和/或穿脫衣服) 的為e MRCD5a；不能獨(dú)立完成工作,需要在別人的幫助下完成日常生活的 (如洗漱和穿脫衣服)為e MRCD5b。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)整理采用Excel 2010 軟件,數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0和MedCalc 15.2軟件。非正態(tài)定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QR)],比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn),繪制受試者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under ROC,AUC),各評分內(nèi)部評分應(yīng)用對2×2列表的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組人口一般資料比較 2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中性別 (χ2=2.204,P＞0.05),年齡 (t=-0.316,P＞0.05),見表1。

表1 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組人口一般資料比較

2.2 機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組的比較 2組在CAPS評分、BAP-65評分、AECOPD-F評分 和DECAF評分水平上比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.764、-6.000、-7.423、-5.640,P值均＜0.05),機(jī)械通氣組各評分平均水平高于非機(jī)械通氣組,見表2。

表2 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組4種評分比較 [分,M(QR)]

2.3 4 種評分系統(tǒng)預(yù)測AECOPD 患者行機(jī)械通氣的價(jià)值 CAPS評分、BAP-65評分、AECOPD-F評分和DECAF 評分預(yù)測使用機(jī)械通氣的AUC(95%CI下限～95%CI上限)分別為0.602(0.546～0.656)、0.706 (0.653～0.755)、0.766(0.716～0.811)和0.701 (0.648～0.751),見表3、圖1。

圖1 4種評分的ROC曲線比較

2.4 各評分內(nèi)部以最佳截?cái)嘀捣诸惖臋C(jī)械通氣率比較 4 種評分通過截?cái)嘀捣纸M的機(jī)械通氣率比較,當(dāng)CAPS評分≥26分和＜26分時,機(jī)械通氣率分別為67.8%和9.8%；當(dāng)BAP-65 評分≥3 分和＜3 分時,患者的機(jī)械通氣率分別為43.0%和14.9%；當(dāng)AECOPD-F 評分≥4 分和＜4 分時,機(jī)械通氣率分別為51.2%和9.5%；當(dāng)DECAF 評分≥3 分和＜3 分時,患者機(jī)械通氣率分別為38.9%和9.4%。組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.422、31.598、69.982、36.585,P值 均＜0.05),見表4。

表3 4種評分對AECOPD 患者使用機(jī)械通氣的預(yù)測能力

3 討論

COPD 的主要病理生理變化為氣道阻力增加、肺過度通氣、內(nèi)源性呼氣末正壓形成、肺功能進(jìn)行性損害,從而導(dǎo)致呼吸肌疲勞。相關(guān)研究證實(shí),機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭患者是較為安全有效的措施之一,可以顯著改善患者的氧合功能,減少肺功能損傷,降低病死率[7]。曾有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)需行機(jī)械通氣治療的AECOPD 患者比例高達(dá)10%[8]。而承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為省級三甲醫(yī)院,承擔(dān)著救治重癥患者更大的責(zé)任,因此機(jī)械通氣率會更高。若在患者入院時通過簡易量表能夠反映患者病情及機(jī)械通氣的可能性,及時準(zhǔn)確判斷出患者對機(jī)械通氣需求的時機(jī),提前做好搶救準(zhǔn)備,而非必須待到患者達(dá)到機(jī)械通氣指征時再重視,將能顯著改善患者預(yù)后。

CAPS評分由英國Wildman 等[4]提出的關(guān)于COPD 和支氣管哮喘的專門評分系統(tǒng),由8個客觀指標(biāo)構(gòu)成：心率、平均動脈壓、pH值、血清鈉、尿素氮、肌酐、白蛋白、白細(xì)胞。Wildman 等[4]發(fā)現(xiàn)CAPS評分與急性生理學(xué)與健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、急性生理學(xué)與健康狀況評分Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluationⅢ,APACHEⅢ)相比較,其對COPD 和支氣管哮喘患者病情和生存預(yù)后預(yù)測的價(jià)值更優(yōu)。我國研究發(fā)現(xiàn)CAPS在評估AECOPD 患者病情及病死率方面具有一定價(jià)值,但其預(yù)測效能是否優(yōu)于APACHE評分,目前還沒有一致定論[9-10]。黃壯志等[10]發(fā)現(xiàn)CAPS評分對行機(jī)械通氣的AECOPD患者預(yù)后有較好的評估價(jià)值,CAPS評分越高,行機(jī)械通氣時間越長,病死率越高,生活質(zhì)量越差。本研究中發(fā)現(xiàn)CAPS評分對患者行機(jī)械通氣有一定的預(yù)測價(jià)值,但其預(yù)測效能低于BAP-65、AECOPD-F和DECAF 評分。這從另一方面說明CAPS評分更側(cè)重于反映COPD 患者整體的病情,而對機(jī)械通氣的預(yù)測敏感性較差。

BAP-65評分由Tabak等[3]等提出,由反映患者二氧化碳潴留程度的意識狀態(tài)、間接反映呼吸狀態(tài)的尿素氮、COPD 患者較易出現(xiàn)的心率增快三個主要危險(xiǎn)因素及與患者抵抗力相關(guān)的年齡組成。Tabak等[3]研究顯示患者BAP-65評分為Ⅳ級和Ⅴ級時,機(jī)械通氣率超過44%。Shorr等[2]隨后進(jìn)一步證實(shí)了BAP-65評分與機(jī)械通氣率呈正相關(guān),其預(yù)測機(jī)械通氣的AUC為0.78。我國蔣云等[11]通過比較BAP-65與CURB-65評分行機(jī)械通氣的可能性,發(fā)現(xiàn)兩種評分對機(jī)械通氣均有一定的預(yù)測價(jià)值,但BAP-65 評分準(zhǔn)確性更高。本研究中,BAP-65評分預(yù)測機(jī)械通氣的AUC 達(dá)0.706,預(yù)測準(zhǔn)確度相對較高,且當(dāng)BAP-65評分為Ⅲ級時機(jī)械通氣率為37.9%,Ⅳ級時機(jī)械通氣率為56%,Ⅴ級時機(jī)械通氣率為100%,BAP-65評分在Ⅲ級及以上時,機(jī)械通氣率高達(dá)63.4%,因此意味著當(dāng)患者存在上述三個主要危險(xiǎn)因素中的任何一個時,醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)提高警惕,隨時做好患者行機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

AECOPD-F評分是Diamantea等[5]于2014年提出預(yù)測患者住院時間的評分量表,共有7個參數(shù)構(gòu)成：Anthonisen分型、上一年的加重次數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)、氧合指數(shù)、PaCO2、博格呼吸困難入院評分、呼吸衰竭歷史。COPD 是一種復(fù)雜性疾病,其可引起一系列并發(fā)癥,而其他疾病也可加重患者病情,并且隨著患者病程的延長,患者惡化程度逐漸加重[12]。AECOPD-F 評分能在一定程度上反映患者COPD 病程進(jìn)展情況及呼吸機(jī)疲勞程度。并且通過上述研究發(fā)現(xiàn)此評分對患者行機(jī)械通氣的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)UC 達(dá)0.766,在4 個評分中為預(yù)測效能相對較高。且當(dāng)AECOPD-F 評分≥4分時機(jī)械通氣率達(dá)76.8%。這提示我們?nèi)朐簳r應(yīng)注意詢問患者既往病史、此次急性發(fā)作誘因等,從而更好的把握患者病情,采取必要措施救治患者。

DECAF評分 是Steer 等[6]于2012 年 通 過Logistic分析,篩選出臨床實(shí)用性強(qiáng)且與病死率相關(guān)性較高的5 個變量：呼吸困難、嗜酸粒細(xì)胞減少、肺實(shí)變、酸中毒、房顫,并于2016 年Steer再次驗(yàn)證其對患者病死率預(yù)測價(jià)值(AUC為0.82)高于APACHEⅡ評分 (AUC 為0.78)、BAP-65評分(AUC為0.77)和CURB-65評分 (AUC 為0.76)[6,13]。自DECAF評分提出以來國內(nèi)外專家相繼對其驗(yàn)證,其實(shí)用性、準(zhǔn)確性受到一致好評,應(yīng)用前景備受關(guān)注[14-15]。DECAF 評分不僅在評估患者病死率方面有較大優(yōu)勢,彭夏瑩等[14]發(fā)現(xiàn)其亦可預(yù)測患者機(jī)械通氣率,其預(yù)測價(jià)值A(chǔ)UC 為0.702。這與本研究AUC 為0.701基本一致。且當(dāng)DECAF 評分為3 分時,患者機(jī)械通氣率達(dá)到61%,因此我們應(yīng)注意監(jiān)測上述5個因素,當(dāng)上述指標(biāo)評分＞3分時,醫(yī)務(wù)人員需對患者病情加以重視,適時調(diào)整治療方案。

表4 機(jī)械通氣組與非機(jī)械通氣組四種評分不同分類的機(jī)械通氣情況比較 (例)

本研究通過選取323例AECOPD 患者臨床資料,對患者進(jìn)行全面細(xì)致分析,發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣組中CAPS評分、BAP-65評分、AECOPD-F評分、DECAF評分明顯高于非機(jī)械通氣組,患者入院時4種評分越高,住院期間行機(jī)械通氣可能性越大。且通過AUC 來評估4 個量表的預(yù)測價(jià)值,發(fā)現(xiàn)CAPS評分AUC 為0.602 (AUC 為0.5～0.7)預(yù)測效能較低,BAP-65 評分、AECOPD-F 評分、DECAF 評分AUC 分 別為0.706、0.766、0.701(AUC 為0.7 ～0.9)為中等預(yù)測效能,且AECOPD-F評分AUC 最大,參考價(jià)值相對較大。上述量表在臨床上均簡單易得,如果我們對其加以重視,全面分析患者病情,可能會提前發(fā)現(xiàn)患者潛在的生命危險(xiǎn),及時制訂準(zhǔn)確合理的治療方案,挽救患者生命。當(dāng)然本研究存在一定的局限性,首先該研究僅局限在某個特定區(qū)域,不同地域的醫(yī)療條件及治療水平均存在一定差異,因此對評分的適應(yīng)性可能不同；其次該研究為單中心研究,樣本量有限,一定程度上可能存在偏倚,未來需要更大樣本量的研究,來進(jìn)一步證實(shí)。也可進(jìn)一步隨訪患者長期預(yù)后,如家庭機(jī)械通氣使用情況、生活質(zhì)量、一年內(nèi)病死率等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突