周佳莉　梁景煜　陶靜

[摘要] 目的 探討家屬參與的延續(xù)性護(hù)理對(duì)永久起搏器植入術(shù)后居家患者早期康復(fù)的影響。 方法 收集2016年7月～2017年6月武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科行永久起搏器植入術(shù)并出院的患者62例，按照入院時(shí)間分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組住院期間給予常規(guī)護(hù)理，出院后常規(guī)電話隨訪管理，干預(yù)組住院期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予家屬同步健康教育，家屬參與居家患者的延續(xù)護(hù)理，比較出院3個(gè)月后兩組患者術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉執(zhí)行率、活動(dòng)能力。 結(jié)果 干預(yù)組術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉執(zhí)行率、活動(dòng)能力均高于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 家屬參與的延續(xù)護(hù)理有利于永久起搏器植入術(shù)后居家患者術(shù)側(cè)肢體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 起搏器;居家;延續(xù)護(hù)理;家屬參與;早期康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0178-04

Influence of family′s participatory extended nursing on early rehabilitation of home-dwelling patients with permanent pacemaker implantation

ZHOU Jiali? ?LIANG Jingyu? ?TAO Jing

Ⅳ Department of Cardiology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To probe into the influence of family′s participatory extended nursing on early rehabilitation of home-dwelling patients with permanent pacemaker implantation. Methods From July 2016 to June 2017， 62 patients who had permanent pacemaker implantation and discharged from the Department of Cardiology， Renmin Hospital of Wuhan University were collected. All of them were divided into intervention group and control group according to the time of admitting. Patients in the control group received the routine care and the telephone follow-up after discharged， the intervention group received the routine care and family members′ synchronization health education， family members participated in the patient′s extended nursing. After three months， the implementation rate of early exercise and activity ability of operative limb after permanent pacemaker implantation in two groups were compared. Results The implementation rate and activity ability of operative limb of the intervention group were higher than the control group （P < 0.01）. Conclusion Family′s participatory extended nursing is beneficial to the recovery of function of home-dwelling permanent pacemaker implantation patients， it can reduce the risk of complication.

[Key words] Pacemaker; Home-dwelling; Extended nursing; Family′s participatory; Early rehabilitation

隨著老年病、慢性病的增多、快速康復(fù)理念的實(shí)施，延續(xù)護(hù)理作為整理護(hù)理的一部分[1]，逐漸成為關(guān)注的熱點(diǎn)。很多患者處于居家康復(fù)的狀態(tài)，長期陪伴的家屬是患者精神層面最為信任的人，對(duì)家屬進(jìn)行疾病健康和康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，使家屬參與院內(nèi)甚至院外的日常照護(hù)，有利于將院內(nèi)的護(hù)理診療服務(wù)延續(xù)至院外[2]。

目前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中電子科技的不斷發(fā)展，永久起搏器植入的患者也越來越多[3]，但由于護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后術(shù)肢的康復(fù)鍛煉缺乏認(rèn)識(shí)及重視度不夠，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，甚至出現(xiàn)肩部疼痛、肩部活動(dòng)受限、肩周炎等情況[4]，影響患者的生活質(zhì)量。然而常規(guī)的護(hù)理措施并沒有改變現(xiàn)狀，因此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)Ⅳ科嘗試對(duì)永久起搏器植入術(shù)患者在院期間實(shí)施患者-家屬同步健康教育，使家屬有能力參與患者出院后的居家延續(xù)護(hù)理，幫助、督促患者保質(zhì)保量完成術(shù)后術(shù)側(cè)肢體早期康復(fù)功能鍛煉。通過家屬參與的延續(xù)護(hù)理的實(shí)施，永久起搏器植入術(shù)后居家患者的早期康復(fù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月～2017年6月我院心內(nèi)Ⅳ科行永久起搏器植入的患者共62例，其中男41例，女21例;年齡23～86歲，平均（68.16±11.50）歲;住院時(shí)間8～14 d，平均（10.61±1.98）d。根據(jù)患者入院時(shí)間分為對(duì)照組（2016年7月1日～12月31日），共26例;干預(yù)組（2017年1月1日～6月30日），共36例。兩組患者在性別、年齡、平均住院時(shí)間、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1，具有可比性;兩組患者家屬在性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表2，具有可比性。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬完全理解本研究的目的、過程以及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿參加;②首次行起搏器植入患者;③年齡<90歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通及認(rèn)知障礙;②精神異常;③肢體活動(dòng)障礙;④起搏器植入側(cè)肢體缺如;⑤嚴(yán)重心功能不全;⑥術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥;⑦患者家屬不配合此項(xiàng)研究;⑧照護(hù)人員非長期陪伴居住的家屬。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者永久起搏器植入術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理、健康宣教，護(hù)士進(jìn)行早期功能鍛煉方式的演示，演示后評(píng)估患者的掌握程度，早期功能鍛煉方式及頻次均采用李繼文等[5]設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)方案，在功能鍛煉過程中患者如出現(xiàn)任何不適立即停止。在院期間要求患者填寫《每日?qǐng)?zhí)行情況調(diào)查表》，責(zé)任護(hù)士每天督促患者功能鍛煉落實(shí)情況。出院時(shí)做好健康宣教，要求患者按照《每日?qǐng)?zhí)行情況調(diào)查表》落實(shí)功能鍛煉并記錄。常規(guī)電話隨訪，即術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月末對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，3個(gè)月末患者返院復(fù)查時(shí)由責(zé)任護(hù)士評(píng)定患者的上肢功能。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予家屬參與的延續(xù)護(hù)理，主要的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括：

1.2.2.1 成立科室延續(xù)護(hù)理小組? 延續(xù)護(hù)理小組成員包括我科從事電生理研究方向的副教授職稱以上的醫(yī)生2名，N2級(jí)以上的護(hù)士4名，4名護(hù)士均具有本科及以上學(xué)歷，有5年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，有良好的溝通能力，其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)患者信息（基本信息和疾病相關(guān)信息）的管理。第3個(gè)月末患者返院復(fù)查時(shí)由該名護(hù)士一人負(fù)責(zé)評(píng)定患者的上肢功能。

1.2.2.2 篩選參與延續(xù)護(hù)理的患者家屬并進(jìn)行在院健康宣教? 對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者的家屬進(jìn)行篩選，選擇長期與患者一起生活的、認(rèn)知能力正常及有意愿參與研究的家屬。在院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)該家屬必須在場(chǎng)，責(zé)任護(hù)士當(dāng)場(chǎng)宣教、演示并檢查患者和家屬對(duì)功能鍛煉內(nèi)容的理解和掌握情況，住院期間的《每日?qǐng)?zhí)行情況調(diào)查表》由家屬和患者共同完成，出院時(shí)做好健康宣教，要求家屬督促患者按照《每日?qǐng)?zhí)行情況調(diào)查表》落實(shí)功能鍛煉并記錄;責(zé)任護(hù)士對(duì)患者和家屬掌握功能鍛煉的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.3 隨訪? 將參與延續(xù)護(hù)理的家屬納入微信服務(wù)平臺(tái)? 建立永久起搏器植入術(shù)患者及家屬微信群，成員包括科室延續(xù)護(hù)理小組成員、起搏器植入術(shù)后患者及參與延續(xù)護(hù)理的家屬，患者和家屬可以通過微信群隨時(shí)與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系，在功能鍛煉過程中出現(xiàn)任何不適時(shí)可及時(shí)得到專業(yè)的指導(dǎo)和建議。護(hù)士通過微信完成出院后的隨訪，包括出院后1周、1個(gè)月、2個(gè)月的隨訪，隨訪對(duì)象包括患者和家屬，3個(gè)月末患者返院復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率。每次大于5 min的功能鍛煉為有效鍛煉，起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)從術(shù)后第2天開始，頻次應(yīng)為至少每日2次[6]，早期功能鍛煉的執(zhí)行率=（起搏器植入術(shù)后早期有效功能鍛煉次數(shù)/起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)）×100%。②起搏器植入側(cè)上肢活動(dòng)能力。參照上肢功能評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定，主要評(píng)定起搏器植入側(cè)上肢的屈肘、外展、上舉功能。屈肘：患者起搏器植入側(cè)上肢完全伸直后做屈肘動(dòng)作，上臂與前臂之間的夾角呈30°為優(yōu)，>30°～60°為良，>60°～90°為差[7];外展：患者站直，雙臂下垂，掌心向內(nèi)，起搏器植入側(cè)上肢逐漸離開軀干，二者夾角在75°～<90°為優(yōu)，60°～<75°為良，<60°為差[8];上舉：同外展方式，起搏器植入側(cè)肢體繼續(xù)上抬，與軀體之間的夾角呈>150°～180°為優(yōu)，>120°～150°為良，90°～120°為差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期功能鍛煉執(zhí)行率的比較

出院后3個(gè)月內(nèi)兩組患者功能鍛煉執(zhí)行率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

表3? ?兩組患者早期功能鍛煉執(zhí)行率的比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)能力的比較

兩組患者3個(gè)月后起搏器植入側(cè)上肢肢體活動(dòng)能力比較，干預(yù)組患者上肢活動(dòng)能力明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

3.1 家屬參與的延續(xù)護(hù)理能明顯提高永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉執(zhí)行率

目前，多種疾病的延續(xù)護(hù)理中都強(qiáng)調(diào)家屬的參與，家屬支持的程度越高，患者居家康復(fù)的效果越好[10]，肯定了家屬是疾病延續(xù)護(hù)理中不可缺少的一部分[11]，在本研究中，干預(yù)組患者在院期間護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行同步健康教育，要求家屬在患者起搏器植入術(shù)后對(duì)居家患者早期功能鍛煉的情況進(jìn)行監(jiān)督和記錄，出院3個(gè)月之后，干預(yù)組患者功能鍛煉執(zhí)行率明顯提高。同時(shí)，微信平臺(tái)將患者和家屬共同納入，通過微信平臺(tái)定期和不定期隨訪，實(shí)現(xiàn)資源和信息的互通，建立了護(hù)士、患者、家屬之間溝通的橋梁，加強(qiáng)了三者之間的聯(lián)系和配合[12]，提高了家屬對(duì)患者的照顧和監(jiān)督能力，強(qiáng)化了家屬和患者的術(shù)側(cè)肢體肢功能鍛煉意識(shí)，不僅能提高家屬對(duì)患者的照顧質(zhì)量[13]，還能通過護(hù)士與患者及患者家庭成員之間的有效互動(dòng)，有效維護(hù)和促進(jìn)患者健康[14]。

3.2 家屬參與的延續(xù)護(hù)理能有效提高永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)肢活動(dòng)能力

近些年來，起搏器術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限等有增加的趨勢(shì)，患者術(shù)后的生活質(zhì)量受到一定影響[15]。科學(xué)地設(shè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，加上護(hù)士的耐心講解與示范，能讓患者逐步打消疑慮，使其進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)后長時(shí)間臥床造成的二次損傷，如肢體關(guān)節(jié)僵硬、栓塞等[16]。本研究中，護(hù)士對(duì)患者和家屬實(shí)施同步健康教育，對(duì)術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉的方式進(jìn)行詳細(xì)講解和演示，患者出院后，家屬在患者的居家康復(fù)鍛煉中發(fā)揮講解、指導(dǎo)、督促、記錄、反饋的作用，使患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)到了保證，從而使患者的肢體活動(dòng)能力大大提高。說明家屬參與的延續(xù)護(hù)理對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的術(shù)肢康復(fù)發(fā)揮了積極有效的作用。

3.3 家屬參與的延續(xù)護(hù)理能為永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)肢功能康復(fù)鍛煉提供一定保障

永久起搏器植入術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉能加快患者術(shù)肢功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但不恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞綍?huì)引起切口處出血、形成血腫，造成起搏器囊袋感染等，因此功能鍛煉需要循序漸進(jìn)[17]。患者在院期間功能鍛煉時(shí)的監(jiān)測(cè)由護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士對(duì)患者的起搏器切口部位情況進(jìn)行觀察，觀察切口處皮膚張力、溫度、顏色、切口周圍有無紅腫，滲血滲液，有無波動(dòng)感等[18];患者出院后，由家屬主導(dǎo)監(jiān)測(cè)患者功能鍛煉執(zhí)行情況、手術(shù)切口處的異常情況等，必要時(shí)使用照片、視頻等方式及時(shí)與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生。隨著手機(jī)的普及和微信的廣泛應(yīng)用，通過微信獲取實(shí)時(shí)健康信息已經(jīng)是一種趨勢(shì)[19-20]，很多學(xué)者也將其應(yīng)用于慢病管理和疾病健康教育[21]。在本研究中，微信平臺(tái)的使用為家屬參與的延續(xù)護(hù)理提供了實(shí)時(shí)的保障，通過護(hù)士對(duì)家屬宣教和培訓(xùn)，擴(kuò)大了健康教育的范圍，增強(qiáng)了教育的力度。因此，家屬對(duì)永久起搏器植入術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)有了充分的認(rèn)識(shí)，整個(gè)干預(yù)過程家屬的對(duì)疾病的認(rèn)知水平、對(duì)患者的照顧能力均得到了提升[12]，為患者術(shù)后術(shù)肢功能康復(fù)鍛煉提供了一定的保障。

綜上所述，隨著慢性疾病的增多、快速康復(fù)理念的增強(qiáng)，越來越多的疾病要求將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，而延續(xù)護(hù)理不單單需要醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù)的延伸，還需要患者，尤其是家屬的積極參與。本研究開展家屬參與的延續(xù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建，護(hù)士對(duì)患者和家屬的共同教育，微信平臺(tái)與患者和家屬的實(shí)施互動(dòng)，家屬對(duì)患者功能鍛煉的監(jiān)督和反饋等一系列措施，實(shí)現(xiàn)了對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢功能鍛煉的監(jiān)測(cè)從院內(nèi)至院外的延伸，對(duì)起搏器植入術(shù)后居家患者早期康復(fù)產(chǎn)生了積極有效的作用，有利于患者術(shù)側(cè)肢體功能康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李莉，李媛英.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)中老年糖尿病患者治療依從性和臨床治療效果的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32（18）：74-76.

[2]? 孫林霞，王玉芳.延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者巴塞爾指數(shù)影響的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（3）：242-245.

[3]? 李希玲，張毅，趙春花.延續(xù)性中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟永久起搏器置入術(shù)患者負(fù)性情緒的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（4）：478-480.

[4]? 張呂曼，高春紅.高齡老年患者起搏器植入術(shù)出院后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間與肩周炎發(fā)生率的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（22）：2019-2021.

[5]? 李繼文，邵丹，蔣萍，等.永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的臨床研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012， 26（1）：44-47.

[6]? 肖燁，江莉，黃莉莉，等.老年起搏器植入術(shù)后復(fù)診的延續(xù)護(hù)理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（1）：88-90.

[7]? 孫偉明.針灸配合按摩對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者肢體功能康復(fù)的影響[D].錦州：錦州醫(yī)科大學(xué)，2016.

[8]? 周慧敏，代藝，徐偉，等.復(fù)合功能鍛煉法促進(jìn)乳癌術(shù)后患肢功能康復(fù)的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（4）：78-80.

[9]? 張帆.綜合干預(yù)對(duì)促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能康復(fù)的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（19）：548-550.

[10]? 李東文，楊曉媛，王紅梅，等.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人家庭康復(fù)現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護(hù)理研究：中旬版，2009（23）：2083-2085.

[11]? 覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：89-91.

[12]? 鄒喜榮，尹鳳鳴.應(yīng)用協(xié)同家屬護(hù)理管理模式改善老年肺結(jié)核患者健康狀況的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理，2014， 14（7）：762-765.

[13]? 張靜靜，戴新娟.同步健康教育對(duì)急性白血病化療間歇期患者呼吸道感染的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（15）：81-84.

[14]? 龔艷，金春蓮，章小慶，等.延續(xù)護(hù)理小組管理的實(shí)踐與成效[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：50-51.

[15]? Bailey SM，Wilkoff BL. Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly [J]. Am J Geriatr Cardiol，2006， 15（2）：102-107.

[16]? 楊明容.康復(fù)操在心臟植入永久起搏器術(shù)后的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士：中旬刊，2015（5）：113-114.

[17]? 陳小燕，吳巧元，林海亞，等.肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)起搏器術(shù)后肩周炎的影響研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2018，17（1）：10-13.

[18]? 劉霞，張友良，唐媛，等.永久性心臟起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥及原因分析[J].中國臨床研究，2018，31（6）：800-802.

[19]? 馬欣蕾，于水，馬晶.基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理在冠心病支架術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2018， 18（9）：1236-1240.

[20]? 田淑華.基于微信公眾平臺(tái)模式下的延續(xù)護(hù)理對(duì)高血壓患者影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（23）：178-180.

[21]? Li W，Han L Q，Guo Y J，et al. Using WeChat official accounts to improve malaria health literacy among Chinese expatriates in Niger：an intervention study[J]. Malar J，2016，15（1）：567.

（收稿日期：2018-10-26? 本文編輯：蘇? ?暢）