劉娟　陳燦明　徐楊　張瑋　張磊

[摘要] 目的 探討二噁英暴露與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性，為子宮內(nèi)膜異位癥臨床防治提供理論依據(jù)。 方法 選擇2016年12月～2019年1月因盆腔包塊于江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院住院手術(shù)治療的患者50例，其中術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥者25例為病例組，非子宮內(nèi)膜異位癥者25例為對照組。采用自制問卷調(diào)查的方式，分析二噁英暴露與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性;收集兩組血液，使用同位素內(nèi)標(biāo)稀釋-索式萃取一段法層析柱凈化-高分辨氣質(zhì)聯(lián)用分析方法檢測兩組患者血液中二噁英濃度并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 病例組經(jīng)常燒飯、燒菜者占比高于對照組，經(jīng)常食用鴨蛋和鵪鶉蛋者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。病例組血液中二噁英化合物多氯代二苯并呋喃、2，3，7，8-四氯代二苯并呋喃（2，3，7，8-T4CDF）、1，2，3，7，8-五氯代二苯并呋喃（1，2，3，7，8-P5CDF）和2，3，4，7，8-五氯代二苯并呋喃（2，3，4，7，8-P5CDF）的濃度和毒性當(dāng)量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 二噁英暴露與子宮內(nèi)膜異位癥二者存在相關(guān)性，經(jīng)常燒飯、燒菜可能是子宮內(nèi)膜異位癥患者暴露二噁英的環(huán)境危險(xiǎn)因素之一。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥;二噁英;環(huán)境危險(xiǎn)因素;病例對照研究

[中圖分類號] R711.71 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0085-05

Relationship between dioxins exposure and endometriosis

LIU Juan ? CHEN Canming ? XU Yang ? ZHANG Wei ? ZHANG Lei

Department of Obstetrics and Gynecology， Maternal and Child Health Hospital of Yangzhou， Jiangsu Province， Yangzhou ? 225000， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between dioxins exposure and endometriosis， and to provide theoretical basis for the prevention and treatment of disease. Methods From December 2016 to January 2019， 50 patients with pelvic pack block in Maternal and Child Health Hospital of Yangzhou were selected， and 25 patients with endometriosis confirmed by pathology after surgery were set as the case group， 25 patients without endometriosis were set as control group. The correlation between dioxins exposure and endometriosis was analyzed by means of homemade questionnaire survey， and blood specimens from patients were collected to detect dioxin levels of blood by Soxhlet extraction chromatography column purification-isotope dilution HRGC-HRMS， and those results were compared between the two groups. Results The proportion of people who cook regularly in case group were significantly higher than that in control group， the proportion of people who often eat duck and quail eggs in case group were lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The contents and the toxic equivalence of dioxins such as Polychlorinated Dibenzofura， 2，3，7，8-Tetrachlorodibenzofuran （2，3，7，8-T4CDF）， 1，2，3，7，8-Pentachlorodibenzofuran （1，2，3，7，8-P5CDF） and 2，3，4，7，8-Pentachlorodibenzofuran （2，3，4，7，8-P5CDF） in the blood of case group were significantly higher than those of control group， the differences were statistically significant ?（P < 0.05）. Conclusion The association exits between dioxins exposure and endometriosis， and cooking regularly might be a risk factor for exposure dioxins for endometriosis.

[Key words] Endometriosis; Dioxin; Environmental risk factors; Case-control study

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT），簡稱“內(nèi)異癥”，是指子宮內(nèi)膜組織在子宮體以外部位出現(xiàn)，好發(fā)育齡女性，臨床常表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)等，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和健康[1]。該病確切病因病機(jī)尚不明確，國外環(huán)境流行病學(xué)研究和動物實(shí)驗(yàn)[2-9]發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中普遍存在的一種叫二噁英的環(huán)境污染物可能與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病有關(guān)。但這一觀點(diǎn)仍存有爭議[10-11]。關(guān)于日常生活中暴露二噁英的環(huán)境危險(xiǎn)因素，及其與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系國內(nèi)鮮見報(bào)道。本研究通過采用病例-對照分析方法，探討暴露二噁英的環(huán)境危險(xiǎn)因素與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系及二噁英與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系，旨在為子宮內(nèi)膜異位癥的防治提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2019年1月于江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院住院手術(shù)治療的患者50例。采用病例-對照研究，其中術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜異位癥者25例為病例組，非子宮內(nèi)膜異位癥者25例為對照組。兩組入組對象必須符合一般情況的均衡性，按1∶1比例配對。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理確診子宮內(nèi)膜異位癥;②臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流溝通障礙或精神疾病患者;②哺乳期;③拒絕參加臨床調(diào)查者。根據(jù)1997年美國生育學(xué)會（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)異位癥分期法”對子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期。兩組年齡、職業(yè)、生育史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有參與研究的對象被告知研究目的并簽署知情同意書。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并通過。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 ?根據(jù)二噁英暴露途徑（呼吸暴露和食物暴露）制訂結(jié)構(gòu)式調(diào)查表，對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括臨床資料（姓名、年齡、月經(jīng)史、有無痛經(jīng)、孕產(chǎn)史、手術(shù)診斷、病理結(jié)果等），吸煙飲酒，飲水飲食，居住環(huán)境（如居住地附近有無廢物處理中心、有無焚燒工廠發(fā)電廠等），X線接觸史，染發(fā)史，職業(yè)史，居室裝潢史，家中是否經(jīng)常使用排油煙設(shè)備，魚、蝦、乳制品攝入頻次等。 問卷中膳食攝入頻率分為“經(jīng)常吃”“偶爾吃”和“從不吃”。至少1次/周為“經(jīng)常吃”，1次/月歸為“偶爾吃”，從來不吃定義為“從不吃”。

1.2.2 血液中二噁英化合物濃度測定 ?隨機(jī)抽取病例組10例及對照組10例患者，檢測其血液中二噁英化合物含量。術(shù)后第1天抽血放置-20℃冰箱備用，送江蘇微譜檢測技術(shù)有限公司檢測。用同位素內(nèi)標(biāo)稀釋-索式萃取一段法層析柱凈化-高分辨氣質(zhì)聯(lián)用分析方法。血液中二噁英化合物包括世界衛(wèi)生組織（WHO）已規(guī)定毒性當(dāng)量因子（toxicity equivalent factor，TEF）的17種多氯代二苯并-對-二噁英和多氯代二苯并呋喃（PCDD/PCDFs）組分。二噁英類化合物含量以毒性當(dāng)量（toxic equivalence，TEQ）表示，按2015年WHO規(guī)定的TEF進(jìn)行計(jì)算。為了便于統(tǒng)計(jì)分析在計(jì)算TEQ時(shí)，未檢出組分的含量按檢出限（LOD）計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對象中近乎一半人數(shù)為職員（48.0%），其他職業(yè)還包括教師、農(nóng)民、服務(wù)人員、醫(yī)護(hù)人員、個(gè)體、學(xué)生、退休和無業(yè)。兩組在年齡、職業(yè)、生育和規(guī)律月經(jīng)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。病例組痛經(jīng)者占比高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），病例組中大部分患者痛經(jīng)均為中重型，子宮內(nèi)膜異位癥分期為Ⅲ～Ⅳ期（19/25，76.0%）。見表1。

2.1 暴露二噁英的環(huán)境危險(xiǎn)因素在兩組中的分布

病例組經(jīng)常燒飯、燒菜者占比高于對照組，經(jīng)常食用鴨蛋和鵪鶉蛋者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組血液中PCDD/Fs組分含量和二噁英化合物濃度的比較

20例樣本中均未檢測出2，3，7，8-四氯代二苯并二噁英（2，3，7，8-T4CDD）。此外，1，2，3，7，8-五氯代二苯并二噁英（1，2，3，7，8-P5CDD）和1，2，3，7，8，9-六氯代二苯并二噁英（1，2，3，7，8，9-H6CDD）只在對照組的1例卵巢畸胎瘤中檢出。1，2，3，4，7，8-六氯代二苯并二噁英（1，2，3，4，7，8-H6CDD）在1例病例組中檢測出。這三種PCDDs未納入表中統(tǒng)計(jì)。病例組中二噁英化合物濃度高于對照組，其中多氯代二苯并呋喃PCDFs、2，3，7，8-四氯代二苯并呋喃（2，3，7，8-T4CDF）、1，2，3，7，8-五氯代二苯并呋喃（1，2，3，7，8-P5CDF）和2，3，4，7，8-五氯代二苯并呋喃（2，3，4，7，8-P5CDF）組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

二噁英是在廢棄物焚燒，化工生產(chǎn)等過程中隨廢氣和殘?jiān)欧诺奈⒘炕蚝哿坑袡C(jī)污染物，其來源廣泛，遍布世界包括空氣、土壤、水和食物等所有媒介中。人體暴露二噁英的途徑首先是二噁英污染源如汽車尾氣、燃燒廢氣等遍布在空氣、土壤和水中，然后再污染動物食物，這些污染的動物食物進(jìn)入人體。人群接觸二噁英的方式95%是源于污染的膳食途徑通過消化道吸收，其次是通過呼吸道和皮膚接觸，嬰幼兒可以通過胎盤哺乳暴露[9]。本研究中，問卷調(diào)查內(nèi)容基于人體暴露二噁英的途徑，涵蓋了可能暴露二噁英的危險(xiǎn)因素，比較這些危險(xiǎn)因素在兩組中分布的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組中經(jīng)常燒飯、燒菜者占比顯著高于對照組（72.0% vs. 40.0%），推測經(jīng)常燒飯、燒菜可能是本研究中EMT患者暴露二噁英的危險(xiǎn)因素之一，其原因可能是與燒飯、燒菜產(chǎn)生的油煙內(nèi)含二噁英類樣化合物有關(guān)。據(jù)報(bào)道焚燒產(chǎn)生的二噁英占已知二噁英排放量的95%[12]。本研究在接下來二噁英含量的檢測中也發(fā)現(xiàn)EMT患者血液中的二噁英濃度顯著高于對照組。二噁英容易在乳汁、動物脂肪、肉類以及海產(chǎn)品魚蝦體內(nèi)蓄積，二噁英通過這些食物鏈進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮毒性，產(chǎn)生疾病。本研究對膳食暴露情況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩組病例在奶制品以及魚蝦肉類等膳食攝入方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Porpora等[13]報(bào)道一致。分析其原因可能有兩點(diǎn)：①研究對象居住地區(qū)環(huán)境污染不嚴(yán)重，膳食未被污染，或其含量可能未超過安全水平，然而目前缺乏對揚(yáng)州市環(huán)境二噁英污染方面的研究報(bào)道;②樣本量小，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)未發(fā)現(xiàn)顯著差異。此外，本研究意外發(fā)現(xiàn)和對照組比較，EMT患者食用鴨蛋和鵪鶉蛋的人數(shù)明顯減少，其具體原因不明，這些問題的闡明需要通過增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

二噁英是二噁英類化合物的簡稱，主要包括多氯代苯并二噁英和多氯代苯并呋喃（PCDD/PCDFs）。其中，毒性最強(qiáng)的是2，3，7，8-多氯代二苯并二噁英（2，3，7，8-TCDD，又稱TCDD）[12]。二噁英樣化合物易于在血液、乳汁和卵泡液中蓄積關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者血液中TCDD陽性率明顯高于對照組[14]，其他學(xué)者也證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥患者血液中二噁英化合物濃度明顯增高[15-20]。Heilier等[21]發(fā)現(xiàn)血液中二噁英樣化合物增高與腹膜內(nèi)異癥有關(guān)，而且腹腔液中的PCDD/PCDFs濃度高于血液中的。因此推測腹腔液中二噁英的存在可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)微環(huán)境發(fā)生變化，參與內(nèi)異癥的發(fā)病。但也有學(xué)者的研究否認(rèn)二噁英和子宮內(nèi)膜異位癥之間的相關(guān)性[22]。報(bào)道存在分歧的原因可能在于檢測方法不同，研究對象不同以及研究人群樣本量的差異。本研究檢測了子宮內(nèi)膜異位癥患者和對照組人群血液中二噁英化合物包括PCDD/PCDFs的濃度，同樣也發(fā)現(xiàn)病例組血液中二噁英類化合物含量高于對照組，但PCDDs在兩組病例血液中含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是PCDFs含量在病例組血液中顯著增高。目前，二噁英類化合物毒性效應(yīng)在子宮內(nèi)膜異位癥致病中的作用機(jī)制尚不明確，可能與毒物體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化過程中代謝酶的多態(tài)性有關(guān)[23]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者血液中含有高水平的多氯代二苯并呋喃，提示二噁英暴露與子宮內(nèi)膜異位癥存在相關(guān)性，而經(jīng)常燒飯、燒菜可能是子宮內(nèi)膜異位癥患者暴露二噁英的環(huán)境危險(xiǎn)因素之一。本研究樣本量小，僅為探索性研究，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的相關(guān)性。

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