薛凡　鄧豪　鄧咪朗　仇湘中

[摘要] 強直性脊柱炎是臨床常見的慢性炎癥性自身免疫性疾病，中醫(yī)稱之“大僂”，其好發(fā)于青年人。仇湘中教授從事中醫(yī)臨床工作35年余，對該病的治療具有豐富的經(jīng)驗。仇教授歸納強直性脊柱炎是本虛標實之證，其本虛為腎督虧虛，標實為瘀血阻絡(luò)，臨證注重以寒熱為綱進行分期論治，用藥上專于平補，倡導(dǎo)腎肝脾同補，善用蟲藥及引經(jīng)藥，收到了良好的臨床效果，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 強直性脊柱炎;臨床經(jīng)驗;中醫(yī)藥;仇湘中

[中圖分類號] R681.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0133-04

Introduction on the experience of Professor Qiu Xiangzhong in treating ankylosing spondylitis

XUE Fan1 ? DENG Hao1 ? DENG Milang1 ? QIU Xiangzhong2

1.Graduate College， Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha ? 410208， China; 2.the First Department of Orthopedics， the Affiliated Hospital of Hu'nan Academy of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha ? 410006， China

[Abstract] Ankylosing spondylitis is clinical common chronic inflammatory autoimmune disease， which is called “Da Lou” in traditional Chinese medicine and is popular in adolescence. Professor Qiu Xiangzhong has engaged in clinical work of traditional Chinese medicine for more than 35 years， who has rich experience for the treatment of this disease. Professor Qiu Xiangzhong believes that this disease is deficient in origin and excessive in superficiality. The origin is kidney and Du-meridian deficiency， while the superficiality is static blood blocking collaterals. Professor Qiu Xiangzhong lays emphasis on cold and heat as the main link to carry out treatment by stages in clinic， he is specialized in mild tonification， initiates that kidney， liver， spleen should be tonified at the same time， he is good at using parasitic drugs and medicinal guide drugs， which has received good clinical effects. It is worthy of promotion.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Clinical experience; Chinese medicine; Qiu Xiangzhong

強直性脊柱炎是臨床常見的慢性自身免疫性疾病，好發(fā)于青年男性[1-3]，女性也有發(fā)病，但發(fā)病年齡較男性偏晚[4]。臨床癥狀以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)受累為主，同時伴腎臟、肺臟、心臟等多個器官系統(tǒng)病變[5]，其診斷多沿用1984年修訂的紐約標準[6]。強直性脊柱炎的病理進程包含炎癥、骨破壞、骨化三個環(huán)節(jié)[7]，由于該病發(fā)病機制復(fù)雜，西醫(yī)病因尚不明確[8]，現(xiàn)西醫(yī)對此缺乏有效的治療手段[9]，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10]。中醫(yī)上該病屬于“痹證”的范疇，古有“大僂”“高骨病”“骨痹”“腎痹”“腰痹”“竹節(jié)風”“龜背風”之稱。中醫(yī)病名的繁雜是由于該疾病不同時期的表現(xiàn)不同所造成的，目前較為統(tǒng)一的中醫(yī)病名為“大僂”[5]。中醫(yī)藥以整體觀為切入點，在治療這類疾病上優(yōu)勢明顯。仇湘中教授系第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師、第三批湖南省名中醫(yī)，從事骨傷科臨床、科研、教學(xué)35年余，對骨傷科疾病的診療具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟仇教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將仇教授治療強直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗歸結(jié)如下：

1 辨證思路

1.1 病機以“腎督虧虛”為本

《素問·六節(jié)藏象論篇》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴そ饩⒄撈罚骸八枵吖侵湟病！蹦I主骨、藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎精充盈，骨髓則能充盈，骨骼得以茁壯生長?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病，脊強反折。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”督脈乃陽脈之海，總督一身之陽氣，其循行人體背部，督脈受累常常引起腰背部的疼痛不適?！端貑枴す强照撈份d：“督脈者…與太陽起于目內(nèi)眥……挾脊抵腰，人循膂絡(luò)腎。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！庇纱丝芍?，腎與督脈密切相關(guān)，其經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系。生理上督脈的充盈依賴于腎中精氣的旺盛，病理上腎虛精虧，督脈充盈乏源，氣血陰陽失衡，可致“不通”與“不榮”，從而出現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)的疼痛。因此，仇教授認為強直性脊柱炎的病機核心為腎與督脈的虧虛。

1.2 辨證分期當以“寒熱”為綱

仇教授認為強直性脊柱炎患者活動期常常以濕熱痹阻、寒濕痹阻等實熱、實寒為主，其臨床表現(xiàn)可見腰脊、臀部、髖部酸脹重著，脊柱強直畸形，活動受限，身熱不揚，汗出心煩，口干口苦，口不渴或渴不欲飲，納差，小便黃赤，大便黏滯不爽等濕熱痹阻的表現(xiàn)，也可見腰脊、髖部重著疼痛、固定不移、遇冷加重、身寒等寒濕痹阻的表現(xiàn)。緩解期以虛寒為多見，臨床常見脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸軟少力，畏寒喜暖，軀體活動不利，甚則脊柱變形、坐臥不能等腎虧督寒的表現(xiàn)。

1.3 “瘀血阻絡(luò)”貫穿始終

目前許多醫(yī)家都認為“瘀血阻絡(luò)”貫穿強直性脊柱炎的始終[11]，其主要是因為強直性脊柱炎患者血小板、D-二聚體明顯升高，血液呈高凝狀態(tài)[12]。仇教授認為強直性脊柱炎具有病程長、病勢纏綿的特點，在病程中必然會產(chǎn)生病理性的代謝產(chǎn)物，中醫(yī)將這些病理性的代謝產(chǎn)物歸結(jié)為“瘀血”。中醫(yī)上產(chǎn)生瘀的因素很多，在強直性脊柱炎中因虛致瘀[13]、久病致瘀較為常見。強直性脊柱炎病程久，久病致瘀，瘀則不通，不通則痛。而久病又易致虛，因虛致瘀。研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法可顯著降低強直性脊柱炎患者血小板水平，有良好的抗炎作用[14]，臨床收效頗佳[15]。故仇教授治療強直性脊柱炎在調(diào)補腎督的同時，也注重活血化瘀，認為瘀血阻絡(luò)是產(chǎn)生強直性脊柱炎疼痛的重要原因。

2 用藥施治

2.1 陰中求陽，專于平補，慎于峻補

在治療強直性脊柱炎緩解期時，仇教授認為臨床以腎虛督寒為多見，在用藥上專于平補，慎于峻補。仇教授臨床常應(yīng)用二仙湯加減（出自《婦產(chǎn)科學(xué)》：仙茅、仙靈脾、黃柏、當歸、知母、巴戟天）平補腎陽。在使用附子等一類大補腎陽的藥物時，常配伍熟地、枸杞子、麥冬等滋潤之品，既有補腎填精之功效，也取其“陰中求陽”以補腎陽的功效，同時又可中和溫燥，防其傷陰。

2.2 倡導(dǎo)腎、肝、脾同補

仇教授認為強直性脊柱炎病位以“腎督”為要，同時可責之于“肝、脾”。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎精充盈，骨髓則能充盈，骨骼得以茁壯生長。而肝主筋，肝臟可以起到濡養(yǎng)筋的作用，肝體陰用陽，肝臟的濡養(yǎng)作用正是肝體充盈才得以實現(xiàn)，肝體失充則筋脈失養(yǎng)而為瘀。同時，肝主疏泄，疏泄功能失司將直接導(dǎo)致血液運行不暢而為瘀[16-17]。脾為后天之本，強直性脊柱炎患者常常有長期服用非甾體抗炎藥史，此類藥物在中醫(yī)看來屬于陰寒之品，最易傷及脾陽[18-20]。因此，仇教授認為在強直性脊柱炎緩解期補虛即為要義之一，而“腎、肝、脾平補”的觀點貫穿仇教授的遣方用藥。腎為先天之本，脾為后天之本，仇教授在臨床上經(jīng)常通過“培補后天以養(yǎng)先天”的方式而達到補益腎脾的功用，臨床以補腎強骨湯為基礎(chǔ)方，合用香砂六君子湯加減益氣健脾，臨證重用黃芪、白術(shù)健脾益氣及充養(yǎng)肌肉，重用杜仲補腎強筋骨以促進四肢肌肉的生長和恢復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量。

2.3 善用蟲藥，搜風通絡(luò)，以取速效

強直性脊柱炎多病程長久，致病因素多為頑痰久痹，邪氣深入骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)，普通草木之藥宣達之力不足，要想將病邪把草除根常常難以奏效。因此，仇教授在治療過程中常常借助有搜剔通絡(luò)作用的蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、炮穿山甲、僵蠶一類，其有攻剔痼結(jié)瘀痰之功效，在病情頑固的骨傷科疾病中起到化瘀搜風、通絡(luò)止痛作用[21-22]，臨床收效頗佳。與此同時，該類藥物具有其毒性，仇教授應(yīng)用此類藥物治療強直性脊柱炎也取其以毒攻毒的功用。但仇教授在應(yīng)用的同時注重“中病即止”，避免攻伐太過而導(dǎo)致的副作用。

2.4 巧用引經(jīng)藥，直達病所

脊柱為督脈之所及，腰骶、臀部、背部、胸脅肋部等為足太陽經(jīng)、足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足太陰、足陽明經(jīng)等經(jīng)絡(luò)經(jīng)過的部位。仇教授在治療強直性脊柱炎時常同時采用“循經(jīng)辨證”的思路，根據(jù)臨床不同的表現(xiàn)，常常加入不同的引經(jīng)藥。如羌活性辛、苦、溫，歸膀胱、腎經(jīng)，可解表散寒，祛風除濕止痛，尤宜治療上半身痹痛，同時具有升舉督脈之陽氣的作用。牛膝性味苦、甘、酸、平，歸肝、腎經(jīng)，可逐瘀通經(jīng)，補肝腎強筋骨，引血下行。牛膝苦泄甘緩，性善下行，故常常用于臀部及下肢疼痛。獨活性味辛、苦、微溫，歸腎膀胱經(jīng)。可祛風除濕，通痹止痛。獨活善入腎經(jīng)而搜伏風，常應(yīng)用于下半身疼痛。姜黃性辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，可破血行氣，通絡(luò)止痛。姜黃辛散苦燥，溫通經(jīng)脈，尤長于行肢臂而除痹痛。桑枝性味微苦，平，歸肝經(jīng)，可祛風濕、利關(guān)節(jié)，藥性善達四肢經(jīng)絡(luò)，常用于四肢痹痛。另外痛在筋骨者，加用蜂房、制川烏及烏蛇;腰痛僵硬明顯者，加用杜仲、防己;脊柱僵化變形者，可加狗脊、鹿角膠、羌活;兼有低熱者，可加黃柏、地骨皮、銀柴胡等。

3 主張內(nèi)外兼治、中西醫(yī)結(jié)合

仇教授認為治療強直性脊柱炎并不僅限于用中藥治療，經(jīng)常佐以針灸、中藥熏洗、外熨等外治方法，內(nèi)外兼治，臨床顯效。同時仇教授注重中西結(jié)合治療疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，應(yīng)該“取其精華，棄其糟粕”，這樣才能讓患者最大化地獲益。

4 驗案舉隅

曹某，男，48歲，2018年2月4日，患者因腰骶部疼痛20余年，加重伴頸椎、胸、腰活動不利半月至湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院初診?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，無臀部及下肢疼痛癥狀，無腰部活動不利，腰骶部疼痛經(jīng)休息后可緩解，故患者未予重視。之后腰骶部疼痛常常反復(fù)發(fā)作。半月前，患者覺腰骶部疼痛加重伴胸背部、頸部疼痛活動不利、轉(zhuǎn)側(cè)困難，先至當?shù)蒯t(yī)院就診。行腰椎正側(cè)位片及骨盆片示胸腰椎呈竹節(jié)樣改變，胸椎右側(cè)彎畸形，骶髂關(guān)節(jié)間隙鈣化、狹窄，考慮骶髂關(guān)節(jié)炎可能。查HLA-B27（+），類風濕因子：21.90 U/mL，血沉：44 mm/h，C反應(yīng)蛋白：75 mg/L，診斷為強直性脊柱炎，予以戴芬口服后癥狀緩解不明顯，今特來就診?，F(xiàn)癥見：腰骶部疼痛，持續(xù)性疼痛，夜間加重，胸背部、頸部疼痛活動不利、轉(zhuǎn)側(cè)困難。口干苦，近來納可，夜寐差，二便正常。舌脈：舌淡紫，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹阻證）。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎（活動期）。中醫(yī)治以清熱利濕，活血通脈，予以四妙散加減，處方：生黃芪15 g、三棱10 g、白芷10 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、珍珠母30 g、牛膝15 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁15 g、黃柏10 g、白芍15 g、甘草5 g、獨活10 g、秦艽10 g、徐長卿15 g、熟地25 g、酸棗仁15 g，共服7劑，每日2次，分次溫服。2018年4月9日二診，患者服藥后腰骶部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口干苦好轉(zhuǎn)，口淡黏膩，睡眠好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍覺軀體活動不利，轉(zhuǎn)側(cè)困難。納食欠佳，二便正常。舌脈：舌淡紫，苔薄白微膩，脈滑。中醫(yī)治以益腎通絡(luò)，健脾化濕，予以補腎強骨湯加減，處方：黃芪30 g、丹參15 g、杜仲12 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、淫羊藿10 g、熟地30 g、棗皮10 g、白芷10 g、炮穿山甲2 g、牛膝15 g、黨參15 g、仙茅10 g、白芍25 g、炒棗仁15 g、甘草5 g、炒白術(shù)15 g、薏苡仁25 g。此后患者堅持服用中藥，以補腎強督、活血通絡(luò)為辨治思路，患者癥狀緩解，病情得以控制。

按語：該患者首診以腰骶部疼痛伴活動不利為主，疼痛夜甚、口干苦，舌淡紫，苔黃膩，脈弦數(shù)，結(jié)合西醫(yī)化驗結(jié)果提示強直性脊柱炎活動期，中醫(yī)診斷明確，辨證為濕熱痹阻證，以清熱利濕、活血通絡(luò)為治則，予以四妙散加減清熱燥濕，活血通絡(luò)，方中黃柏取其苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸帷Ｉn術(shù)辛散苦燥，長于健脾燥濕。牛膝成引血下行，使邪有出路。二診患者熱癥狀消除，濕邪黏膩難以速除，中醫(yī)治以益腎通絡(luò)，健脾化濕，予以補腎強骨湯加減：方中重用熟地黃、黃芪，具有養(yǎng)陰填精益髓，健脾益氣升陽的作用，同時還有“陰中求陽”的妙用。淫羊藿、仙茅即為二仙湯的方義，可以補腎陽，強筋骨。丹參活血化瘀，炮穿山甲破血逐瘀。白芍入肝經(jīng)，酸棗仁入肝、心經(jīng)，前者養(yǎng)血柔肝，補肝血之不足，體現(xiàn)腎、肝、脾同治的思想。黨參、白術(shù)取四君子湯防疫，以增強黃芪健脾之功。全方組方得當，體現(xiàn)了仇教授治療強直性脊柱炎活動期以清熱利濕、活血通絡(luò)為主，緩解期以補腎強督為主的“急則治其標，緩則治其本”的辨治思路。

5 小結(jié)

強直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，中醫(yī)謂之“大僂”，是本虛標實之證，強直性脊柱炎病機核心為“腎督虧虛”，辨證分期當以“寒熱”為綱，活動期常見腎虧寒濕證及腎虧濕熱證，緩解期多為腎虧督寒證。治則以平補腎督、活血通絡(luò)為主，治法以中醫(yī)內(nèi)治為主，配合針灸、中藥熏洗、外熨等理療方法。在遣方用藥上，仇教授應(yīng)用“陰中求陽”的理論，專于平補，慎于峻補;以補腎督為主，倡導(dǎo)腎、肝、脾同補;善用蟲藥，搜風通絡(luò)，以取速效;巧用引經(jīng)藥，直達病所。臨床收效頗佳，同時也為強直性脊柱炎的中醫(yī)辨治提供了思路與方法。

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