鄧輝 楊敏 曾娟妮

〔摘要〕 目的 觀察美洲大蠊提取液保留灌腸治療不確定性腸炎并發(fā)肛瘺術(shù)后的臨床療效。方法 將30例不確定性腸炎并發(fā)肛瘺的患者隨機(jī)分為治療組、陽(yáng)性對(duì)照組、空白對(duì)照組，每組10例，患者入院后行外科肛瘺切擴(kuò)掛線術(shù)，術(shù)后行常規(guī)靜脈抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)、口服常規(guī)治療藥物等內(nèi)科治療，治療組外用美洲大蠊提取液保留灌腸，陽(yáng)性對(duì)照組外用結(jié)腸寧保留灌腸，空白對(duì)照組予以生理鹽水安慰灌腸，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。對(duì)比觀察3組患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面面積、腸鏡下結(jié)直腸黏膜水腫及潰瘍情況，比較3組藥物的臨床療效。結(jié)果 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面面積比較，治療組術(shù)后創(chuàng)面明顯縮小，陽(yáng)性對(duì)照組次之，空白對(duì)照組最差，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腸鏡下治療組患者腸道黏膜水腫及潰瘍數(shù)量明顯少于陽(yáng)性對(duì)照組及空白對(duì)照組，陽(yáng)性對(duì)照組明顯少于空白對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者臨床療效比較，治療組顯效率為60.0%，明顯高于陽(yáng)性對(duì)照組的30.0%及空白對(duì)照組的10.0%（P<0.05）。結(jié)論 美洲大蠊提取液保留灌腸治療不確定性腸炎并發(fā)肛瘺術(shù)后療效顯著，能縮小肛瘺創(chuàng)面，加速結(jié)腸炎癥吸收，促進(jìn)潰瘍面愈合，為臨床經(jīng)濟(jì)、高效的外用輔助治療方法提供了理論基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕 不確定性腸炎;肛瘺;美洲大蠊提取液;保留灌腸

〔中圖分類號(hào)〕R266;R657.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.022

炎癥性腸?。↖BD），臨床上常見(jiàn)潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，偶見(jiàn)第三種腸炎——不確定性腸炎，不確定性腸炎又稱爆發(fā)性腸炎，不能被歸類到這兩種類型中的任何一種，約占腸炎的5%，病理上不確定性腸炎與克羅恩及潰瘍性結(jié)腸炎難以分辨，故將之暫時(shí)稱為不確定性腸炎[1]。隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，食品安全隱患等一系列問(wèn)題，不確定性腸炎的發(fā)病率也隨之增高[2]。腸鏡下表現(xiàn)多為深大潰瘍，病變部位多累及腸黏膜及黏膜下層[3]，嚴(yán)重者還有接觸性出血甚至穿孔[4]。肛瘺是指肛管直腸瘺，肛瘺大多是非特異性感染導(dǎo)致，常見(jiàn)于非特異腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病）患者，少數(shù)是結(jié)核性的，不確定性腸炎合并肛瘺多為括約肌外肛瘺，治療多以手術(shù)為主——肛瘺切擴(kuò)掛線術(shù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不確定性腸炎屬于濕熱未盡，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗精傷氣，蔓延病情[5]，濕熱下注直腸，發(fā)而為“漏”。本實(shí)驗(yàn)為減輕肛瘺術(shù)后患者負(fù)擔(dān)，增加外用法輔助治療，提高了手術(shù)成功率，效果顯著，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取湖南省中醫(yī)院及婁星區(qū)第二人民醫(yī)院肛腸科2015年1月-2018年1月收治的不確定性腸炎并發(fā)肛瘺的患者30例，按照入院先后排序隨機(jī)分為治療組、陽(yáng)性對(duì)照組、空白對(duì)照組各10例，3組患者在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)湖南省中醫(yī)院和婁星區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照文獻(xiàn)[6]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，不確定性腸炎潰瘍并不像典型的潰瘍性結(jié)腸炎引起的只涉及黏膜及黏膜下層并沿著腸壁排列，其潰瘍病變更深，為透壁性潰瘍[7]（通過(guò)腸壁深入）或像裂縫。裂縫性潰瘍很窄（約占病例的13%），有時(shí)形狀像“V”。在克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎中，炎癥多從直腸開始，順著結(jié)腸向上發(fā)展。不確定性結(jié)腸炎，跳躍前進(jìn)式，炎性組織與正常組織相間可見(jiàn)，主要累及橫結(jié)腸和右半結(jié)腸，少量累及直腸。臨床上多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、膿血便等。參考李春雨等[8]肛瘺多由肛管直腸周圍膿腫引起，內(nèi)口位于齒狀線上肛竇處，根據(jù)瘺管行經(jīng)和括約肌的關(guān)系（ParKs分類）可分為4類：括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺。以反復(fù)紅腫疼痛、破潰流膿、肛門瘙癢為特征。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 參考《潰瘍性結(jié)腸炎現(xiàn)代診療手冊(cè)》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入，（1）腸鏡及病檢不能確診為克羅恩或潰瘍性結(jié)腸炎，直腸三維彩超提示為括約肌外肛瘺患者，年齡在18～65歲之間的患者;（2）自愿加入不確定性腸炎并發(fā)肛瘺術(shù)后治療者;（3）簽署知情同意書者;（4）既往無(wú)重大基礎(chǔ)?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心?。┱摺?/p>

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）偶有腹瀉腹痛表現(xiàn)的腸道易激綜合征患者;（2）腸結(jié)核性潰瘍患者，分泌物培養(yǎng)有結(jié)核桿菌;（3）有非特異性腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。┍憩F(xiàn)的腸炎患者;（4）放射性腸炎、缺血性腸炎、假膜性腸炎等特異性腸炎患者;（5）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能受損、肝炎、梅毒、艾滋病及血液疾病等患者;（6）精神焦慮，情感脆弱，需服用藥物控制者;（7）依從性差，后期拒絕療效評(píng)估者。

1.2.4? 脫落標(biāo)準(zhǔn)? （1）對(duì)美洲大蠊提取液過(guò)敏者;（2）受試者不能耐受保留灌腸刺激者;（3）在治療途中因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)者。

1.3? 治療方法

所有患者均由同一組醫(yī)生行肛瘺切擴(kuò)掛線手術(shù)治療后行常規(guī)治療聯(lián)合保留灌腸治療。常規(guī)治療：肛瘺切擴(kuò)掛線術(shù)后予頭孢菌類、甲硝唑、慶大霉素等抗生素抗炎，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、葡萄糖等腸外營(yíng)養(yǎng)，口服美沙拉嗪緩釋顆粒1.0 g，每日3次。保留灌腸治療：肛瘺術(shù)后第1天開始每日睡前解完大便后灌腸，15 d為1療程，連續(xù)4個(gè)療程。注意事項(xiàng)：患者術(shù)后肛管部多疼痛敏感，需和患者進(jìn)行溝通，緩解患者緊張不適，增強(qiáng)患者依從性。特別囑咐患者盡可能地延長(zhǎng)藥物在肛門中停留時(shí)間。

1.3.1? 治療組? 藥物：康復(fù)新液（美洲大蠊提取液的商品名，四川好醫(yī)生，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834）。方法：取康復(fù)新液50 mL，保留灌腸。

1.3.2? 陽(yáng)性對(duì)照組? 藥物：結(jié)腸寧（九芝堂股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10890022）。方法：取結(jié)腸寧藥膏5 g溶入50 mL溫水中保留灌腸。

1.3.3? 空白對(duì)照組? 藥物：生理鹽水。方法：予生理鹽水50 mL安慰灌腸治療。

1.4? 觀察指標(biāo)

1.4.1? 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面面積評(píng)估? 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合速度與常規(guī)換藥有關(guān)，也受腸道炎癥影響，以保留灌腸后患者肛瘺創(chuàng)面愈合速度評(píng)估各組藥物療效，記錄肛瘺術(shù)后、術(shù)后2周、術(shù)后4周的創(chuàng)面面積，方法：用透明薄膜均勻的貼服于創(chuàng)面上，以記號(hào)筆描繪邊緣，再將薄膜覆蓋著A4紙上，計(jì)算具體數(shù)值[10]。

1.4.2? 炎癥評(píng)分? 腸鏡觀察術(shù)后腸道黏膜水腫及潰瘍情況評(píng)分。結(jié)腸黏膜病變分級(jí)（參照1993年太原慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制定）：Ⅰ級(jí)：腸黏膜輕度充血水腫，輕度糜爛或無(wú)，潰瘍無(wú)或散在分布，數(shù)量少于3個(gè)，周邊輕度紅腫，記為2分;Ⅱ級(jí)：腸黏膜中度充血水腫，中度糜爛可伴有出血，潰瘍散在分布多于3個(gè)，周邊明顯紅腫，記為1分;Ⅲ級(jí)：腸黏膜重度充血水腫，重度糜爛，觸之有明顯出血，潰瘍分布多，周圍有明顯膿苔，周邊顯著紅腫，記0分;特別將大致正常腸黏膜記為3分。

1.5? 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]

無(wú)效：腹痛、腹脹、便血、里急后重等臨床體征無(wú)好轉(zhuǎn)，肛瘺創(chuàng)面久不愈合，腸鏡檢查結(jié)腸黏膜充血水腫無(wú)變化;有效：腹痛、腹脹、腹瀉等臨床體征好轉(zhuǎn)，無(wú)便血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，肛瘺創(chuàng)面縮小，腸鏡檢查結(jié)腸黏膜充血水腫好轉(zhuǎn);顯效：偶有腹脹、腹痛，無(wú)便血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陰性，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面基本愈合，腸鏡檢查結(jié)腸黏膜充血水腫明顯改善。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，方差齊采用t檢驗(yàn)，不齊采用t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)脫落、剔除及終止的病例。

2.1? 肛瘺術(shù)后保留灌腸治療肛周創(chuàng)面大小比較

肛瘺術(shù)后3組患者肛周創(chuàng)面大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周，治療組創(chuàng)面明顯小于其他兩組（P<0.05），陽(yáng)性對(duì)照組與空白對(duì)照組比較，差異不明顯（P>0.05）;術(shù)后4周，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面大小依次為：治療組<陽(yáng)性對(duì)照組<空白對(duì)照組，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。美洲大蠊提取液與結(jié)腸寧灌腸均能加速肛瘺創(chuàng)面?zhèn)谟希颐乐薮篌固崛∫簝?yōu)勢(shì)更加顯著。見(jiàn)表2 。

2.2? 3組保留灌腸后腸鏡下腸道黏膜炎癥評(píng)分比較

術(shù)后2周，治療組與陽(yáng)性對(duì)照組炎癥評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均高于空白對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后4周及8周，治療組炎癥評(píng)分與陽(yáng)性對(duì)照組及空白對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 臨床療效比較

治療4周時(shí)，治療組顯效率達(dá)20.2%，顯著高于陽(yáng)性對(duì)照組及空白對(duì)照組（P<0.05）;8周時(shí)，治療組顯效率達(dá)60.0%，顯著高于陽(yáng)性對(duì)照組及空白對(duì)照組（P<0.05）。提示治療組臨床療效優(yōu)于陽(yáng)性對(duì)照組和空白對(duì)照組，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，治療組優(yōu)勢(shì)更顯著。見(jiàn)表4。

3 討論

不確定性結(jié)腸炎仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，部分學(xué)者認(rèn)為其是克羅恩的一類嚴(yán)重病變[13-14]，治療方案與潰瘍性結(jié)腸炎相似，對(duì)于活動(dòng)期并發(fā)肛瘺的患者均以外科手術(shù)治療后積極予以抗炎、改善腸道菌群等治療方案。不確定性腸炎患者術(shù)后治療效果多不顯著，治療周期長(zhǎng)，易反復(fù)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，降低幸福感。為探求一種經(jīng)濟(jì)、便捷、高效的輔助治療方案，本實(shí)驗(yàn)將患者分為3組治療，結(jié)果顯示肛瘺切擴(kuò)掛線術(shù)后，美洲大蠊提取液組抗炎促愈能力明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腸鏡下可見(jiàn)美洲大蠊提取液組患者黏膜水腫及潰瘍明顯改善，治療療效評(píng)分明顯高于其他兩組且作用持久。美洲大蠊提取液特有養(yǎng)陰生肌等功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，它能有效提高難愈合創(chuàng)面前中期Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)，促進(jìn)傷口愈合[15]，增強(qiáng)局部免疫，改善創(chuàng)面微循環(huán)[16]。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)腸道炎癥的控制情況，評(píng)價(jià)各組療效，充分表明美洲大蠊提取液保留灌腸，能抑制炎癥的免疫反應(yīng)，減輕腸道黏膜水腫，促進(jìn)潰瘍愈合[17]。綜上，美洲大蠊提取液作用于不確定性腸炎并發(fā)肛瘺切擴(kuò)掛線術(shù)后患者療效顯著，能縮小肛瘺術(shù)后創(chuàng)面、大大減輕腸道炎癥反應(yīng)、加速潰瘍面愈合，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，為臨床推廣不確定性腸炎并發(fā)肛瘺術(shù)后的輔助治療提供了理論基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] FARMER M， PETRASRE， HUNTLE， et al. The importance of diagnostic accuracy in colonic inflammatory bowel disease[J]. American Journal of Gastroenterology， 2000， 95（11）：3184-3188.

[2] THIA K T， LOFTUS EV J R，? SANDBORN W T， et al.? An update on the epidemiology of inflammatory bowel disease in Asia[J]. American Journal of Gastroenterology， 2008， 103（12）：3167-3182.

[3] 張國(guó)云，張小玲，葛? 寧，等.慢性肛瘺并發(fā)非特異性潰瘍性結(jié)直腸炎的臨床診治研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，7（24）：76-77.

[4] 宋? 剛，王偉東，宋會(huì)芹，等.清潔灌腸聯(lián)合保留灌腸治療慢性肛瘺并發(fā)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013，21（10）：1463-1464.

[5] 方麗笑，王建民，江宗興，等.中醫(yī)藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床雜志，2015，27（2）：289-291.

[6] AMBER J. TRESCA. What Is Indeterminate Colitis？[J]. Emmy Ludwig， MD， 2018， 31（1）：157-160.

[7] OSXERS. Pathology of indeterminate colitis[J]. Journal of Clinical Gastroenterology， 2004， 38（5 suppl 1）;S36-40.

[8] 李春雨，高? 楓，任東林.肛腸病學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2013：108-111.

[9] 江學(xué)良.潰瘍性結(jié)腸炎現(xiàn)代診療手冊(cè)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，2006：124.

[10] 吳? 曉，李? 娜，王順蘭.莫匹羅星紗條對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床觀察[J].實(shí)用中西結(jié)合臨床，2015，15（10）：71-72.

[11] 王福平.美沙拉嗪輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果研究[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，3（8）：46-48.

[12] MORISKY D E， GREEN L W， LEVINE， D M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of measure of medication adherence[J]. Medical Care， 1986，24（1）：67-74.

[13] GEBOES K. Cronh’sdisease， ulcerative colitis or indeterminate colitis-How important is it to differentiate[J]. Acta Gastroenterol Belg， 2001，64（2）：197-200.

[14] ODZER. Diagnostic problems and advances in inflammatory bowel disease[J]. Modern Pathology， 2003，16（4）：347-358.

[15] 李文華，伍偉明，曾娟妮，等.美洲大蠊提取液對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白調(diào)控研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（3）：250-253.

[16] 顧玉琴.康復(fù)新液治療褥瘡15例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（35）：4576-4577.

[17] 成瑞輝，黃恒良.慢性肛瘺并發(fā)特異性潰瘍性直腸炎的診療[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（5）：191-192.