肖金潭 賈超 辛雪琳 關(guān)純 王韻 曲彥

[摘要]?目的?探討經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）及二氧化碳分壓（PtcCO2）監(jiān)測(cè)在成人感染性休克外周組織灌注情況評(píng)估及病情嚴(yán)重程度判斷中的作用。

方法選取ICU收治感染性休克病人36例，分別于入ICU 4、24、48 h行動(dòng)脈血?dú)夥治黾癙tcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)，計(jì)算氧分壓差、二氧化碳分壓差、氧偏移度及二氧化碳偏移度;并在入院4 h內(nèi)監(jiān)測(cè)乳酸（Lac），行APACHEⅡ評(píng)分。分析病人各指標(biāo)間的相關(guān)性。

結(jié)果感染性休克病人入ICU 4、24、48 h時(shí)PtcO2、氧分壓差與動(dòng)脈氧分壓（PaO2）有相關(guān)性（r=0.50～0.97，P<0.05），氧偏移度與PaO2無(wú)相關(guān)性（P>0.05）;PtcCO2、二氧化碳分壓差、二氧化碳偏移度與動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）有相關(guān)性（r=0.36～0.99，P<0.05）。感染性休克病人入ICU 4 h時(shí)的PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差與Lac有相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)偏?。╮=0.36～0.60，P<0.05）;氧偏移度、二氧化碳偏移度與Lac無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。高乳酸組（A組）PaO2、PtcO2、氧分壓差較低乳酸組（B組）低，PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差較B組高，差異有顯著性（t=2.18～2.62，P<0.05）;兩組氧偏移度、二氧化碳偏移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高APACHEⅡ評(píng)分組（C組）PaO2、PtcO2、氧分壓差均較低APACHEⅡ評(píng)分組（D組）低，PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差均較D組高，差異有顯著性（t=2.24～2.52，P<0.05）;兩組氧偏移度、二氧化碳偏移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感染性休克病人入ICU 4 h時(shí)PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差與APACHEⅡ評(píng)分有相關(guān)性（r=0.33～0.67，P<0.05）;氧偏移度、二氧化碳偏移度與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。

結(jié)論P(yáng)tcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)可以作為評(píng)估成人感染性休克病人外周組織灌注水平以及病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]?休克;傳染病;血?dú)獗O(jiān)測(cè)，經(jīng)皮;乳酸;急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]?R541.64

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號(hào)]??2096-5532（2019）01-0054-05

CLINICAL APPLICATION OF TRANSCUTANEOUS PARTIAL PRESSURE OF OXYGEN AND CARBON DIOXIDE MONITORING IN ADULTS WITH SEPTIC SHOCK

XIAO Jintan， JIA Chao， XIN Xuelin， GUAN Chun， WANG Yun， QU Yan

（2015 Graduate Student of Dalian Medical University， Dalian 116044， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the role of transcutaneous partial pressure of oxygen and carbon dioxide （PtcO2/PtcCO2） monitoring in the assessment of peripheral tissue perfusion and disease severity in adults with septic shock.

Methods

A total of 36 patients with septic shock who were admitted to the intensive care unit （ICU） were subjected to arterial blood gas analysis and PtcO2/PtcCO2 monitoring at 4， 24， and 48 h after ICU admission. The oxygen partial pressure difference， carbon dio-

xide partial pressure difference， offset of oxygen， and offset of carbon dioxide were calculated. And within 4 h after admission， lactic acid （Lac） monitoring and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） scoring were performed. The correlations between the patients indicators were analyzed.

ResultsAt 4， 24， and 48 h after ICU admission， PtcO2 and oxygen partial pressure difference were correlated with arterial partial pressure of oxygen （PaO2） in patients with septic shock （r=0.50-0.97，P<0.05）; the offset of oxygen was not correlated with PaO2[KG*3]（P>0.05）; PtcCO2， carbon dioxide partial pressure diffe-rence， and the offset of carbon dioxide were correlated with arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） （r=0.36-0.99，P<0.05）.

At 4 h after ICU admission， PaO2， PtcO2， oxygen partial pressure difference， PaCO2， PtcCO2， and carbon dioxide partial pressure difference were correlated with Lac， and the correlation coefficient was low （r=0.36-0.60，P<0.05）; the offset of oxygen and the offset of carbon dioxide were not correlated with Lac level （P>0.05）. The high Lac level group had significantly lower PaO2， PtcO2， and oxygen partial pressure difference and significantly higher PaCO2， PtcCO2， and carbon dioxide partial pressure difference compared with the low Lac level group （t=2.18-2.62，P<0.05）; there were no significant differences in the offset of oxygen and the offset of carbon dioxide between the two groups （P>0.05）. The high APACHE Ⅱ score group had significantly lower PaO2， PtcO2， and oxygen partial pressure difference and significantly higher PaCO2， PtcCO2， and carbon dioxide partial pressure difference compared with the low APACHE Ⅱ score group （t=2.24-2.52，P<0.05）; there were no significant differences in the offset of oxygen and the offset of carbon dioxide between the two groups （P>0.05）. At 4 h after ICU admission， PaO2， PtcO2， oxygen partial pressure difference， PaCO2， PtcCO2， and carbon dioxidepartial pressure difference were correlated with APACHE Ⅱ score in patients with septic shock （r=0.33-0.67，P<0.05）; the offset of oxygen and offset of carbon dioxide were not correlated with APACHE Ⅱ score （P>0.05）.

ConclusionPtcO2/PtcCO2 can be used as an indicator to assess peripheral tissue perfusion and disease severity in adult patients with septic shock.

[KEY WORDS]shock; communicable diseases; blood gas monitoring， transcutaneous; lactic acid; APACHE

感染性休克為膿毒癥的亞型之一，具有發(fā)病迅速、惡化程度快、病死率高等特點(diǎn)，其病死率可高達(dá)24.2%～32.0%[1]。如何簡(jiǎn)單有效地早期識(shí)別組織灌注不足和低氧，從而對(duì)感染性休克病人盡早進(jìn)行有效復(fù)蘇非常重要。目前，臨床常采用動(dòng)靜脈血、乳酸（Lac）、消化道pH值等指標(biāo)反映組織灌注[2]，利用急性病生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）反映病人預(yù)后。早期識(shí)別組織灌注不足并給予積極的治療是挽救休克病人生命至關(guān)重要的一環(huán)，經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）和二氧化碳分壓（PtcCO2）監(jiān)測(cè)可以持續(xù)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)組織灌注，目前主要應(yīng)用于新生兒，其在成人感染性休克中應(yīng)用研究較少。本文探討PtcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)在成人感染性休克病人外周組織灌注情況評(píng)估及病情嚴(yán)重程度判斷中的作用。

1?資料和方法

1.1?一般資料

選取2017年6月—2018年1月青島市市立醫(yī)院ICU收治的感染性休克病人36例，男21例，女15例;年齡25～75歲，平均（35±13）歲。其中顱腦感染3例，肺部感染13例，腹部感染7例，盆腔感染2例，血液感染9例，泌尿系感染2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥-3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②病人存在發(fā)熱（伴或不伴寒戰(zhàn)）、呼吸頻率增快、心動(dòng)過(guò)速等感染癥狀;③實(shí)驗(yàn)室檢查WBC≥10×109/L或<4×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等升高;④給予積極的液體復(fù)蘇仍然存在持續(xù)的低血壓、高Lac血癥癥狀;⑤病人同意入組并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>90歲病人;②胸前區(qū)及大腿前內(nèi)側(cè)皮膚大面積破潰、感染者;③影響氣道通暢性疾病者;④非感染性休克病人，如心源性、出血性、過(guò)敏性以及神經(jīng)源性休克等;⑤家屬放棄進(jìn)一步搶救者。

1.2?觀察指標(biāo)

本文病人入ICU院后4、24、48 h分別采集動(dòng)脈血進(jìn)行動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2），入ICU 4 h行Lac監(jiān)測(cè);采用經(jīng)皮組織監(jiān)測(cè)儀行PtcO2、PtcCO2監(jiān)測(cè)，計(jì)算氧分壓差（PaO2-PtcO2）、二氧化碳分壓差（PtcCO2-PaCO2）、氧偏移度（（PtcO2-PaO2）/PaO2）和二氧化碳偏移度（（PtcO2-PaCO2）/PaCO2）。并在病人入ICU 4 h內(nèi)進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)??果

2.1?感染性休克各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)與動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)各指標(biāo)相關(guān)性

感染性休克病人入ICU 4、24、48 h時(shí)PtcO2、氧分壓差與PaO2有相關(guān)性（r=0.50～0.97，P<0.05），氧偏移度與PaO2無(wú)相關(guān)性（P>0.05）;并且PtcCO2、二氧化碳分壓差、二氧化碳偏移度均與PaCO2有相關(guān)性（r=0.36～0.99，P<0.05）。感染性休克病人入ICU 4 h時(shí)的PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差與Lac（（2.69±1.47） mmol/L）水平有相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)偏?。╮=0.36～0.60，P<0.05）;氧偏移度、二氧化碳偏移度與Lac無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見表1。

2.2?不同Lac水平病人各指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

根據(jù)入ICU 4 h內(nèi)動(dòng)脈血Lac水平將病人分為高乳酸組（A組，Lac≥4 mmol/L）23例和低乳酸組（B組，2 mmol/L≤Lac<4 mmol/L）13例。A組PaO2、PtcO2、氧分壓差較B組低，PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差較B組高，差異均有顯著意義（t=2.18～2.62，P<0.05）;兩組氧偏移度、二氧化碳偏移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3不同APACHEⅡ評(píng)分病人各指標(biāo)比較

根據(jù)病人入院4 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行分組，評(píng)分≥20分為高APACHEⅡ評(píng)分組（C組，21例），評(píng)分<20分為低APACHEⅡ評(píng)分組（D組，15例）。C組PaO2、PtcO2、氧分壓差均較D組低，PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差均較D組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.24～2.52，P<0.05）;兩組氧偏移度、二氧化碳偏移度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。而感染性休克病人入住ICU 4 h時(shí)PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差與APACHEⅡ評(píng)分均有相關(guān)性（r=0.33～0.67，P<0.05）;而氧偏移度、二氧化碳偏移度則與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。

3?討??論

血液自心臟流向全身各個(gè)組織器官及外周組織，血液流動(dòng)是連續(xù)的，外周組織血液灌注是全身血液循環(huán)的一部分，感染性休克病人入ICU 4 h通過(guò)監(jiān)測(cè)外周組織血液灌注反映全身血流變化，理論上是可行的。

感染性休克是指膿毒癥病人病情發(fā)展到危及生命狀態(tài)最嚴(yán)重的階段[4]，病死率高，且其發(fā)生率逐年上升[5]。休克主要病理生理學(xué)變化為微循環(huán)障礙和局部無(wú)氧代謝[6]。早期簡(jiǎn)單、有效地發(fā)現(xiàn)休克病人外周組織缺血低氧狀態(tài)對(duì)于挽救病人生命至關(guān)重要。人體發(fā)生休克時(shí)，血液重新分布，皮膚、胃腸道等外周組織最先受累[7]。PtcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)是通過(guò)測(cè)量皮下毛細(xì)血管內(nèi)氧及二氧化碳?jí)毫?，反映人體組織末梢灌注及氧供的手段，理論上其結(jié)果可直接反映組織微循環(huán)狀態(tài)。PtcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)早期主要應(yīng)用于兒科[8]，隨著研究的深入，PtcO2和PtcCO2多作為評(píng)估外周組織氧供及灌注的敏感的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)[9]。

動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)已成為評(píng)估全身組織氧合情況的金標(biāo)準(zhǔn)。感染性休克病人由于病情變化快，需短時(shí)間多次采血進(jìn)行血?dú)夥治觯粌H加重病人痛苦，而且反復(fù)穿刺會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，并增加治療費(fèi)用及護(hù)士工作量[10]。劉玉梅等[11]研究結(jié)果顯示，新生兒的PaO2、PaCO2與PtcO2、PtcCO2變化趨勢(shì)大致相同。DUBIN等[12]研究顯示，當(dāng)病人發(fā)生微循環(huán)障礙時(shí)，PaO2-PtcO2和PtcCO2-PaCO2 會(huì)隨灌注情況而發(fā)生改變。本文研究結(jié)果顯示，感染性休克病人入ICU 24、48 h時(shí)PaO2比PtcO2高16%～18%，入ICU 4 h兩者差異更明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。成人PtcO2受多種因素影響，如吸氧濃度、PaO2以及血流量等，臨床應(yīng)用中存在很大分歧[14]。感染性休克的早期，PtcCO2與PaCO2相關(guān)性較PtcO2與PaO2相關(guān)性更強(qiáng)，可能與二氧化碳較氧氣彌散能力更強(qiáng)、更容易通過(guò)皮膚有一定關(guān)系。所以用PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)代替動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)PaO2/PaCO2 的方法是可行的。理論上，休克病人皮膚組織灌注變化較動(dòng)脈血?dú)獾难跫岸趸甲兓?，盡早進(jìn)行PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)可以提前發(fā)現(xiàn)隱匿性的感染性休克。

人體發(fā)生休克時(shí)，由于灌注、氧供不足，組織無(wú)氧代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致血Lac升高[15]。臨床上通常將Lac水平作為判斷人體是否存在組織灌注及氧供不足的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差可以作為評(píng)估感染性休克病人早期微循環(huán)障礙的指標(biāo)。雖然上述指標(biāo)與Lac存在相關(guān)性，但r值相對(duì)較小。究其原因，PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)受皮膚厚度、環(huán)境溫度、病人年齡大小及血管活性藥物等的影響;其次，由于組織灌注不足，導(dǎo)致血Lac無(wú)法正常排除，而且肝腎代謝出現(xiàn)障礙，都會(huì)影響Lac水平。

APACHEⅡ評(píng)分已成為ICU醫(yī)生評(píng)價(jià)病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，以其預(yù)測(cè)病人病死率的正確率達(dá)86%[18]。APACHEⅡ評(píng)分越高表示病情越重、病死率越高[19]。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由于評(píng)分項(xiàng)目多、煩瑣，而且病人病情重、變化快，ICU醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足、工作任務(wù)重，醫(yī)生很難在短時(shí)間得到APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果并用來(lái)指導(dǎo)臨床治療，所以臨床上需要一種更簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)作為早期識(shí)別病人病情危重的“預(yù)警信號(hào)”。目前，關(guān)于APACHEⅡ評(píng)分與PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)之間關(guān)系研究較少。本文研究結(jié)果顯示，感染性休克病人早期PaO2、PtcO2、氧分壓差、PaCO2、PtcCO2、二氧化碳分壓差可以作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性不強(qiáng)。究其原因，APACHEⅡ評(píng)分主要受多種生理指標(biāo)如血清鈉、鉀、肌酐、血細(xì)胞比容、HCO-3等的影響，而PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)只是單一反映組織內(nèi)氧以及二氧化碳的壓力，因此兩者相關(guān)性不強(qiáng)。但PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)可在一定程度上反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，較APACHEⅡ評(píng)分操作更簡(jiǎn)單。

OSPINA-TASCON等[20]研究顯示，二氧化碳偏移度可以作為監(jiān)測(cè)微循環(huán)的重要指標(biāo)。瞿金龍等[21]研究顯示，應(yīng)用二氧化碳偏移度評(píng)價(jià)感染性休克病人預(yù)后的效果明顯優(yōu)于血Lac和APACHEⅡ評(píng)分，并且二氧化碳偏移度在0.38附近時(shí)，能較好地評(píng)價(jià)感染性休克病人的預(yù)后。本文研究結(jié)果顯示，感染性休克氧偏移度、二氧化碳偏移度與血Lac及APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性，與上述研究結(jié)果不符。原因如下。①為糾正組織低氧、避免組織壞死，我們通常給予感染性休克病人充分的氧療，使PaO2及PtcO2升高，二者不能反映病人低氧情況。目前，有學(xué)者提出將PtcO2/PaO2指數(shù)、PtcO2/FiO2指數(shù)作為監(jiān)測(cè)病人微循環(huán)的指標(biāo)，利用這兩項(xiàng)指標(biāo)消除動(dòng)脈血氧分壓和吸入氧濃度對(duì)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果的影響，增加PtcO2/PtcCO2監(jiān)測(cè)在成人感染性休克病人中應(yīng)用的價(jià)值[22]。②充分的液體復(fù)蘇，使感染性休克病人微循環(huán)灌注得到改善，代謝廢物清除加快，導(dǎo)致PaCO2與PtcCO2均有一定程度的升高。③PtcO2受到PaO2與組織灌注的影響。本文入組病人病情較重，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較差，即使給予氧療及液體復(fù)蘇，氧偏移度及二氧化碳偏移度仍相對(duì)較小。④本文樣本量小。

綜上所述，PtcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)可以作為評(píng)估成人感染性休克病人外周組織灌注水平以及病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

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