冷敏 修紅 李?yuàn)?魏玉玲 張南南 代曉雪

[摘要]?目的 探討住院心肌梗死病人軀體化癥狀及影響因素，為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

方法2016年5月—2017年3月，選取住院心肌梗死病人203例，采用軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）、健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮量表（GAD-7）對(duì)入選病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)影響住院心肌梗死病人軀體化癥狀的因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。

結(jié)果住院心肌梗死病人軀體化癥狀總分為（35.56±9.68）分，軀體化癥狀與焦慮抑郁呈顯著正相關(guān)（r=0.530、0.640，P<0.01）。多元逐步回歸分析顯示，影響住院心肌梗死病人軀體化癥狀的主要因素為性別、住院次數(shù)、是否支架植入及急診轉(zhuǎn)入等。

結(jié)論在住院心肌梗死病人中女性軀體化癥狀較重，對(duì)于急癥入院或頻繁入院、支架植入且伴有焦慮抑郁的病人應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?心肌梗死;住院;醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀;影響因素分析

[中圖分類號(hào)]?R749.7;R542.22

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號(hào)]??2096-5532（2019）01-0064-04

AN INVESTIGATION OF SOMATIZATION SYMPTOMS AND RELATED INFLUENCING FACTORS IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

LENG Min， XIU Hong， LI Shan， WEI Yuling， ZHANG Nannan， DAI Xiaoxue

（Department of Cardiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266555， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the somatization symptoms and related influencing factors in hospitalized patients with myocardial infarction， and to provide a basis for developing targeted intervention measures.

MethodsFrom May 2016 to March 2017，203 hospitalized patients with myocardial infarction were enrolled and assessed with Somatic Self-rating Scale （SSS）， Patient Health Questionnaire-9 （PHQ-9）， and the 7-item Generalized Anxiety Disorder Scale （GAD-7）. A multivariate stepwise regression analysis was performed to identify the influencing factors for somatization symptoms in hospitalized patients with myocardial infarction.

ResultsIn hospitalized patients with myocardial infarction， the total score of somatization symptoms was 35.56±9.68 and somatization symptom score was positively correlated with anxiety and depression （r=0.530 and 0.640，P<0.01）. The multiple stepwise regression analysis showed that sex， times of hospitalization， stent implantation， and emergency transfer were the main influencing factors for somatization symptoms in hospitalized patients with myocardial infarction.

ConclusionFemale hospitalized patients with myocardial infarction have severe somatization symptoms. Related intervention measures should be adopted for patients with emergency admission or frequent admission， stent implantation， and anxiety and depression.

[KEY WORDS]myocardial infarction; hospitalization; medically unexplained symptoms; root cause analysis

心血管疾病是全球致死率較高的疾病之一[1]。近10年我國(guó)心血管病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢(shì)，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┧嫉谋壤罡?，預(yù)計(jì)患病人數(shù)可高達(dá)1 100萬(wàn)[2]。冠心病是一種典型的心身疾病。近年來(lái)，心理問(wèn)題與心血管疾病之間的相互影響受到普遍關(guān)注。軀體化癥狀在臨床中常見(jiàn)，以多種多樣、變化不定、反復(fù)出現(xiàn)的軀體不適為主要特征，即使病人患有某種確定的軀體疾病，該疾病也并不能解釋出現(xiàn)癥狀的程度和性質(zhì)[3-5]。也就是指一個(gè)人有情緒問(wèn)題或心理負(fù)擔(dān)，可表現(xiàn)為不同軀體癥狀。在心肌梗死病人這一特定人群中，有相當(dāng)一部分病人主訴了各種各樣的軀體癥狀，卻無(wú)法用心血管疾病本身及其他疾病來(lái)解釋。此外，部分病人可能確實(shí)存在疾病本身所致的相關(guān)癥狀，但病人主訴的軀體不適癥狀遠(yuǎn)比疾病本身可能引起的不適感要強(qiáng)烈，超出了臨床上同樣疾病或同樣癥狀病人普遍主訴的嚴(yán)重程度[6-8]。因此，研究心肌梗死病人的軀體化癥狀，并探討其影響因素，將有助于了解心肌梗死病人心理問(wèn)題的嚴(yán)重程度以及識(shí)別發(fā)生軀體化癥狀的高危人群。本研究旨在通過(guò)對(duì)住院心肌梗死病人的軀體化癥狀進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1?資料和方法

1.1?一般資料

2016年5月—2017年3月，選取在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的心肌梗死病人203例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為心肌梗死的住院病人;②年齡18～80周歲，自理能力完好或輕、中度依賴者;③有一定的讀寫能力，語(yǔ)言溝通良好，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的病人;②合并其他重癥疾病如腫瘤、重要器官衰竭（嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全）、肢體行動(dòng)障礙等。

1.2?調(diào)查工具

①一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，該調(diào)查表包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（如年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀況等）以及治療相關(guān)情況（如住院次數(shù)、是否急診轉(zhuǎn)入等）。②軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）：毛家亮根據(jù)CCMD-3中符合綜合性醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合長(zhǎng)期門診和其他科室的會(huì)診經(jīng)驗(yàn)，編制了該量表[9]。SSS的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，具有良好的內(nèi)部一致性;再測(cè)信度為0.96，具有較好的信度和效度[9]。該量表共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均行4級(jí)評(píng)分，所有項(xiàng)目得分相加計(jì)算出總分?？偡帧?9分為基本正常，30～39分為輕度，40～59分為中度，≥60分為重度?？偡衷礁?，表明軀體化癥狀越嚴(yán)重。③健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮量表（GAD-7）：PHQ-9用于篩查和評(píng)估病人抑郁癥狀，具有良好的信度和效度[10-12]，其總條目分越高，表示抑郁癥狀越重;GAD-7用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估，共7個(gè)條目，其總條目得分越高，表示焦慮程度越重，國(guó)內(nèi)研究顯示該量表具有良好的信效度[13-14]。

1.3?調(diào)查方法

量表由研究者本人親自發(fā)放，向調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、調(diào)查要求、量表的填寫方法等，要求病人按照自己的實(shí)際情況獨(dú)立完成問(wèn)卷的填寫。對(duì)于文化程度較低的病人，則由研究者本人逐項(xiàng)讀給病人聽(tīng)，根據(jù)病人的具體情況代為填寫。所有量表均匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放量表210份，回收210份，有效問(wèn)卷203份，有效回收率為96.83%。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，所得計(jì)量數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，不同特征病人軀體化癥狀總分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，住院心肌梗死病人軀體化癥狀影響因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)??果

2.1?住院心肌梗死病人軀體化癥狀得分

本文203例住院心肌梗死病人軀體化癥狀總分及S因子（軀體化障礙）、A因子（焦慮癥狀）、D因子（抑郁癥狀）、AD因子（焦慮抑郁癥狀）條目得分分別為（35.56±9.68）、（1.84±0.52）、（1.58±0.52）、（1.77±0.62）、（2.00±0.77）分;軀體化癥狀與焦慮抑郁呈顯著正相關(guān)（r=0.530、0.640，P<0.01）。

2.2?不同特征住院心肌梗死病人軀體化癥狀總分比較

不同性別、職業(yè)狀況、住院次數(shù)及是否支架植入、是否急診轉(zhuǎn)入、是否吸煙病人的軀體化癥狀總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.999～13.208，P<0.05、0.01），其中女性、住院次數(shù)>1次、支架植入、急診轉(zhuǎn)入、吸煙病人的軀體化癥狀得分較高，軀體化癥狀較明顯。見(jiàn)表1。

2.3?住院心肌梗死病人軀體化癥狀影響因素分析

將住院心肌梗死病人軀體化癥狀總分作為因變量，將人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和治療相關(guān)情況中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，性別、住院次數(shù)、是否支架植入、是否急診轉(zhuǎn)入是影響住院心肌梗死病人軀體化癥狀的主要因素。見(jiàn)表2。

3?討??論

本次研究對(duì)203例住院心肌梗死病人軀體化癥狀的調(diào)查結(jié)果顯示，32.50%為基本正常，67.50%有不同程度的軀體化癥狀，主要表現(xiàn)在心血管癥狀、精力、睡眠、疼痛、注意力5個(gè)方面。軀體化癥狀總分為20～75分，平均（35.56±9.68）分，其中焦慮抑郁癥狀因子得分最高，且軀體化癥狀與焦慮抑郁呈顯著正相關(guān)，表明大多數(shù)住院心肌梗死病人存在不同程度軀體化癥狀且伴有不同程度的焦慮抑郁，應(yīng)引起我們足夠的重視。我國(guó)焦慮、抑郁的軀體化癥狀發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家[15-16]。研究表明，在臨床上以軀體癥狀就診的病人中，僅有不到1/3可以找到明確的軀體病因，1/3的病人有與心理因素緊密相關(guān)的軀體疾病，以慢性疼痛和失眠者尤為顯著[17-19]。與其他的患病群體相比，住院心肌梗死病人不但需要承受隨時(shí)發(fā)生的生命威脅，還需要承擔(dān)一定的社會(huì)壓力，從而更容易導(dǎo)致情緒緊張，進(jìn)而產(chǎn)生某些與

疾病本身并不相符、而與心理因素密切相關(guān)的軀體化癥狀[20]。大部分病人缺乏主動(dòng)尋求心理方面治療的積極性。因此，針對(duì)心肌梗死病人的軀體癥狀主訴，我們?cè)陉P(guān)注癥狀病因診治的同時(shí)，更要高度重視伴隨疾病發(fā)生的軀體化癥狀。

本文結(jié)果顯示，性別、住院次數(shù)、是否支架植入、是否急診轉(zhuǎn)入是影響住院心肌梗死病人軀體化癥狀的主要因素。大量社會(huì)人口學(xué)統(tǒng)計(jì)分析顯示，女性更易發(fā)生軀體化癥狀[21-22]。這可能是由于女性病人較男性病人更易出現(xiàn)心理失衡，軀體化癥狀表現(xiàn)較為明顯有關(guān)。女性病人患病后與患病前相比情緒明顯低落，病情穩(wěn)定后則經(jīng)?？紤]出院后能不能承擔(dān)起家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心肌梗死是否再發(fā)生等問(wèn)題，病人往往會(huì)表現(xiàn)出恐懼、失眠、易疲勞等軀體癥狀，導(dǎo)致她們的健康狀況進(jìn)一步惡化。本文結(jié)果也顯示，女性病人軀體化癥狀較重。因此，女性心肌梗死病人應(yīng)被視為進(jìn)行心理干預(yù)的主要對(duì)象。本文結(jié)果顯示，住院次數(shù)>1次的住院心肌梗死病人軀體化癥狀較首次住院者重，這可能與病人頻繁住院對(duì)治療喪失信心有關(guān)。隨著病程的進(jìn)展及住院的次數(shù)增加，人體功能恢復(fù)不理想，病人開(kāi)始懷疑治療效果，對(duì)治療失去信心，表現(xiàn)出悲觀、失望等不良情緒，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失眠。樓秋英等[23]研究顯示，出院后持續(xù)護(hù)理干預(yù)能使急性心肌梗死介入術(shù)后病人焦慮和抑郁情緒得到很好的控制，減少心血管事件的發(fā)生。因此，對(duì)于反復(fù)住院者應(yīng)進(jìn)行住院期間的心理疏導(dǎo)及出院后的健康指導(dǎo)和隨訪。本研究結(jié)果還顯示，有支架植入的住院心肌梗死病人較無(wú)支架植入病人的軀體化癥狀明顯，這可能與病人對(duì)支架植入相關(guān)知識(shí)不了解且對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。有研究表明，病人對(duì)疾病治療的信念和期望將直接影響其對(duì)治療后效果的評(píng)價(jià)[24]。支架植入病人往往自我感覺(jué)病情較重，對(duì)于自身疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，而過(guò)高的期望值又容易使其產(chǎn)生較大的心理落差，故軀體化癥狀更為明顯。提示對(duì)于有支架植入的心肌梗死病人應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)的宣教以及術(shù)后隨訪。大量研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人普遍存在焦慮抑郁癥狀[25]。本文結(jié)果顯示，急診轉(zhuǎn)入的住院心肌梗死病人軀體化癥狀較非急診轉(zhuǎn)入者重，這可能與急性發(fā)作后病人瀕死感的體驗(yàn)有關(guān)。由急診轉(zhuǎn)入的病人經(jīng)歷了生死的考驗(yàn)，對(duì)于病情的評(píng)估往往較普通門診住院者擴(kuò)大化，其疼痛不適感及心血管方面的軀體化癥狀較明顯。提示對(duì)于急診轉(zhuǎn)入的心肌梗死病人應(yīng)及時(shí)有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，減輕其不必要的擔(dān)心，而積極的心理治療有助于疾病的恢復(fù)[26]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視影響病人軀體化癥狀的因素，在對(duì)心肌梗死病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)上述相關(guān)因素進(jìn)行必要的干預(yù)。除通過(guò)藥物和介入治療改善軀體癥狀外，還要加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，進(jìn)行心理咨詢和心理治療等心身醫(yī)學(xué)干預(yù)，以提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我情緒調(diào)節(jié)能力，從而提高病人生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Writing Group Members， MOZAFFARIAN D， BENJAMIN E J， et al. ?Heart Disease and Stroke Statistics-2016 update：a report from the American Heart Association[J]. ?Circulation， 2016，133（4）：e38-360.

[2]陳偉偉，王文，隋輝，等. 《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》要點(diǎn)解讀[J]. ?中華高血壓雜志， 2017，25（7）：605-608，600.

[3]DIMSDALE J， CREED F， ESCOBAR J， et al. ?Somatic symptom disorder：an important change in DSM[J]. ?Journal of Psychosomatic Research， 2013，75（3）：223-228.

[4]陳子晨. 被醫(yī)學(xué)分割的身體：“軀體化”概念的問(wèn)題和啟示[J]. ?文化研究， 2017（4）：179-192.

[5]劉旭甡，賀苗. “軀體化”模式的文化研究[J]. ?醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A）， 2017，38（6）：28-30.

[6]FIGUEREDO V M. The time has come for physicians to take notice：the impact of psychosocial stressors on the heart[J]. ?American Journal of Medicine， 2009，122（8）：704-712.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組. 綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)[J]. ?中華神經(jīng)科雜志， 2016，49（12）：908-917.

[8]王維中. 高度重視軀體化心理障礙在內(nèi)科的診治[J]. ?浙江醫(yī)學(xué)， 2017，56（23）：2069-2070.

[9]莊琦，毛家亮，李春波，等. 軀體化癥狀自評(píng)量表的初步編制及信度和效度研究[J]. ?中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志， 2010，19（9）：847-849.

[10]陳然，王瑜，余建英，等. PHQ-9在綜合醫(yī)院住院患者中信效度研究[J]. ?四川精神衛(wèi)生， 2017，30（2）：149-153.

[11]呂蘭竹，周月英，蘇泳詩(shī). GAD-7和PHQ-9調(diào)查分析綜合醫(yī)院住院患者焦慮抑郁狀況[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2017，19（3）：47-49.

[12]文守琴，孟憲東，陳娟，等. PHQ-9與SDS在急診待床入院患者抑郁篩查中的應(yīng)用比較研究[J]. ?四川醫(yī)學(xué)， 2017，38（2）：151-155.

[13]王瑜，陳然，張嵐. 廣泛性焦慮量表-7在中國(guó)綜合醫(yī)院住院患者中的信效度研究[J]. ?臨床精神醫(yī)學(xué)雜志， 2018，28（3）：168-171.

[14]周妍妍，畢亞紅，勞力敏，等. 廣泛性焦慮量表在篩查廣泛性焦慮障礙中的應(yīng)用[J]. ?中華全科醫(yī)師雜志， 2018，17（9）：735-737.

[15]DEJEAN D， GIACOMINI M， VANSTONE M， et al. ?Patient experiences of depression and anxiety with chronic disease：a systematic review and qualitative meta-synthesis[J]. ?Ontario Health Technology Assessment Series， 2013，13（16）：1-33.

[16]汪凱，朱春燕. 應(yīng)重視綜合醫(yī)院軀體化癥狀的識(shí)別[J]. ?中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2016，16（5）：247-252.

[17]HOUWEN J， LUCASSEN P， STAPPERS H W， et al. ?Medically unexplained symptoms：the person，the symptoms and the dialogue[J]. ?Family Practice， 2017，34（2）：245-251.

[18]蔡宏瀾，段寶霖，王雅，等. 慢性疼痛病人伴發(fā)焦慮、抑郁和軀體化癥狀的現(xiàn)況分析[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2017，23（10）：788-790.

[19]馮穎，李鳳，李淮玉. 睡眠障礙伴焦慮軀體化癥狀的臨床研究[J]. ?國(guó)際神經(jīng)精神科學(xué)雜志， 2016，5（3）：48-53.

[20]郭琳，丁峰，趙興勝，等. 心內(nèi)科表現(xiàn)為軀體化癥狀的心理障礙患者的識(shí)別和處理[J]. ?世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017，17（76）：77-82.

[21]劉輝. 綜合醫(yī)院軀體化障礙患者臨床資料分析[J]. ?臨床心身疾病雜志， 2016，22（5）：132-133.

[22]POLONI N， IELMINI M， CASELLI I， et al. ?Medically unexplained physical symptoms in hospitalized patients：a 9-year retrospective observational study[J]. ?Frontiers in Psychiatry， 2018，9（9）：626.

[23]樓秋英，馮國(guó)和，張邢煒，等. 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心理狀態(tài)及服藥依從性的影響[J]. ?中國(guó)護(hù)理管理， 2014，14（1）：45-47，48.

[24]劉瑞卿，董曉晶，董佩霞. PCI術(shù)后患者疾病感知水平與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的相關(guān)性分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2018，24（27）：3285-3289.

[25]李英，張瑤琴. 院前急救心理護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者的效果探究[J]. ?山西醫(yī)藥雜志， 2017，46（10）：1238-1240.

[26]魯和英，李淑君，彭啟鳳，等. 心理干預(yù)對(duì)軀體化障礙患者睡眠質(zhì)量及焦慮情緒的影響[J]. ?國(guó)際精神病學(xué)雜志， 2018，45（5）：918-920.