吳杰 周業(yè)

[摘要]?目的 比較不同治療方法對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體（ACoAC）動(dòng)脈瘤的效果。

方法回顧分析我院2015年6月—2016年10月收治的120例破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人臨床資料，60例應(yīng)用血管內(nèi)個(gè)體化治療（A組），其中采用單微導(dǎo)管栓塞法治療25例（38.37%），雙微導(dǎo)管栓塞法治療18例，支架輔助法治療10例，球囊輔助法治療7例;60例采用傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療（B組）。比較A組不同方法治療病人術(shù)后即刻完全栓塞率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率及DSA復(fù)查距栓手術(shù)時(shí)間;比較A組和B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后1年改良Rankin評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果A組不同栓塞術(shù)病人即刻完全栓塞率、復(fù)發(fā)率、DSA復(fù)查距栓手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。A組病人住院時(shí)間明顯短于B組，住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯多于B組（t=4.334～26.105，P<0.05）;兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異（P>0.05）。術(shù)后隨訪6～12月，平均（7.9±1.1）月，A組改良Rankin評(píng)分與B組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

結(jié)論血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)對(duì)破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人均具有良好治療效果，其中前者適用于對(duì)手術(shù)耐受度較差、瘤體解剖位置較深的病人，后者適用于血管瘤解剖位置復(fù)雜的病人。

[關(guān)鍵詞]?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈瘤，破裂;栓塞，治療性;顱骨切開(kāi)術(shù)

[中圖分類號(hào)]?R743.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號(hào)]??2096-5532（2019）01-0103-04

EFFICACY OF DIFFERENT TREATMENT METHODS IN THE TREATMENT OF ACoAC ANEURYSMS： A COMPARATIVE STUDY

WU Jie， ZHOU Ye

（Department of Neurosurgery， Qionghai People’s Hospital， Qionghai 571400， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the efficacy of different treatment methods in the treatment of anterior communicating artery complex （ACoAC） aneurysms.

MethodsA retrospective study was performed on the clinical data of 120 patients with ruptured ACoAC aneurysms who were admitted to our hospital from June 2015 to October 2016. In these patients， sixty underwent personalized endovascular treatment （group A）， including 25 （38.37%） patients treated with single microcatheter embolization technique，18 patients treated with double microcatheter embolization technique， 10 patients treated with stent-assisted therapy， and 7 patients treated with balloon-assisted therapy; another sixty patients underwent conventional craniotomy （group B）. The complete embolization rate immediately after surgery， recurrence rate at 6 months after surgery， and time to digital subtraction angiography （DSA） reexamination were compared between patients treated with different methods in group A. The time of operation， intraoperative blood loss， length of hospital stay， hospital costs， postoperative 1-year modified Rankin score， and complications were compared between group A and group B.

ResultsThere were no significant differences in the complete embolization rate immediately after surgery， recurrence rate， or DSA reexamination time between patients treated with different embolization me-thods in group A （P>0.05）. Group A had a significantly shorter hospital stay and significantly greater hospital costs， time of ope-ration， and intraoperative blood loss than group B （t=4.334-26.105，P<0.05）. There was no significant difference in the incidence?of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The patients in the two groups were followed up for 6-12 months， with a mean follow-up time of 7.9±1.1 months. There was no significant difference in the modified Rankin score between the two groups （P>0.05）.

ConclusionBoth endovascular embolization and conventional craniotomy achieve satisfactory treatment outcomes in patients with ruptured ACoAC aneurysms. Endovascular embolization is indicated for patients with poor surgical tolerance and deep-seated aneurysms， while conventional craniotomy is indicated for patients with complicated anatomical location of hemangiomas.

[KEY WORDS]intracranial aneurysm; aneurysm， ruptured; embolization， therapeutic; craniotomy

腦動(dòng)脈瘤是臨床中較為常見(jiàn)的腦血管病變，在意外腦血管破裂病因中排第3位，也是引起蛛網(wǎng)膜下隙出血的主要原因之一[1-2]，其中前交通動(dòng)脈復(fù)合體（ACoAC）是腦動(dòng)脈瘤的主要發(fā)生部位[3]。目前，隨著血管疾病治療材料的發(fā)展，可根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、形狀、大小，選擇相適應(yīng)的血管內(nèi)治療材料，因此，無(wú)論動(dòng)脈瘤是否出現(xiàn)破裂，均可有相適應(yīng)的血管內(nèi)治療方案。血管內(nèi)治療方案相比于開(kāi)顱夾閉術(shù)更能保護(hù)相鄰動(dòng)脈[4-5]。目前，ACoAC動(dòng)脈瘤若非治療難度大和風(fēng)險(xiǎn)大的破裂動(dòng)脈瘤，采用血管內(nèi)治療均可取得較為滿意的效果。血管內(nèi)治療方法包括單微導(dǎo)管栓塞法、雙微導(dǎo)管栓塞法、支架輔助法和球囊輔助法[6-7]，不同治療方法治療效果差異研究不多。本文采用回顧性調(diào)查的方法，總結(jié)不同方法治療破裂ACoAC動(dòng)脈瘤的效果，為臨床上治療ACoAC動(dòng)脈瘤提供理論依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取我院2015年6月—2016年10月收治破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT及全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為破裂ACoAC動(dòng)脈瘤;②無(wú)手術(shù)禁忌證;③術(shù)后0.5～1.0年復(fù)查DSA。男76例，女44例;年齡為35～65歲，平均（52.3±11.5）歲;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)63例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)10例。根據(jù)病人情況及手術(shù)指征分為兩組，各60例。A組采用血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，B組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)。兩組年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑、形狀、位置均無(wú)明顯差異（P>0.05）。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2?治療方法

1.2.1血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)?對(duì)顱腦CT檢查顯示為絕對(duì)寬頸或相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤病人，若采取擇期血管內(nèi)治療，則術(shù)前3 d開(kāi)始遵醫(yī)囑服用阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d;若行急診血管內(nèi)治療，

則在術(shù)前6 h內(nèi)服用阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷225 mg。對(duì)顱腦CT顯示為窄頸動(dòng)脈瘤病人則不服用藥物，但在術(shù)中備用鹽酸替羅非班。血管內(nèi)治療在氣管插管并全身麻醉的情況下，根據(jù)DSA檢查顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形狀以及相鄰動(dòng)脈間關(guān)系，制定并實(shí)施個(gè)體化方案：①單微導(dǎo)管栓塞法治療25例，均為簡(jiǎn)單型或復(fù)雜型分葉、子瘤形窄頸或相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，采用單根微導(dǎo)管輸送彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤;②雙微導(dǎo)管栓塞法治療18例，均為簡(jiǎn)單型或部分復(fù)雜型窄頸或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，采用兩根微導(dǎo)管一起放在動(dòng)脈瘤內(nèi)輸送彈簧圈;③支架輔助法治療10例，均為血管條件允許的復(fù)雜型寬頸動(dòng)脈瘤，于載瘤動(dòng)脈放置支架保護(hù)瘤頸的前提下采用微導(dǎo)管輸送彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤;④球囊輔助法治療7例，均為不適合支架輔助或術(shù)前抗凝不充分的復(fù)雜型寬頸動(dòng)脈瘤，采用球囊封閉瘤頸輔助微導(dǎo)管輸送彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。手術(shù)中應(yīng)用的材料包括Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管、Prowler微導(dǎo)管、Enterprise顱內(nèi)支架（美國(guó)Codman公司），Headway微導(dǎo)管、Traxcess微導(dǎo)絲、Microplex彈簧圈以及Scepter球囊（美國(guó)Microvention公司），Echelon和Rebar微導(dǎo)管、Silverspeed微導(dǎo)絲、Axium彈簧圈、Hyperform球囊、Solitaire支架（美國(guó)EV3公司）;Synchro微導(dǎo)絲、GDC彈簧圈、Neuroform支架（美國(guó)波科公司）。

1.2.2傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)?氣管插管全麻，顯微鏡下通過(guò)翼點(diǎn)入路打開(kāi)側(cè)裂池至頸動(dòng)脈池，將腦脊液緩慢釋放，腦組織回縮、動(dòng)脈瘤充分暴露后，根據(jù)瘤頸大小、瘤體朝向選擇合適的動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉處理。若病人出現(xiàn)呼吸困難則以呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，注意病人電解質(zhì)平衡;釋放臨時(shí)阻斷夾，確保沒(méi)有活動(dòng)性出血后，將硬腦膜縫合，并還納固定骨瓣，將頭皮逐層縫合。

1.3?觀察指標(biāo)

比較不同血管內(nèi)介入方法治療病人術(shù)后即刻完全栓塞率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率及DSA復(fù)查距栓手術(shù)時(shí)間（DSA復(fù)查時(shí)間）。比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。采用改良Rankin評(píng)分對(duì)兩組病人術(shù)后1年的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定[8]：0級(jí)，完全沒(méi)有癥狀;1級(jí)，盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障;2級(jí)，輕度殘障;3級(jí)，中度殘障;4級(jí)，重度殘障;5級(jí)，嚴(yán)重殘障;6級(jí)，死亡。對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)1年的隨訪（隨訪間隔時(shí)間1個(gè)月），記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以[AKx-D]±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較應(yīng)用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)??果

2.1?不同血管內(nèi)介入治療病人預(yù)后情況比較

兩組病人術(shù)后隨訪6～12月，平均（7.9±1.1）月。DSA復(fù)查顯示，A組5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，不同栓塞術(shù)治療病人即刻完全栓塞率、術(shù)后6月復(fù)發(fā)率、DSA復(fù)查時(shí)間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?兩組住院情況比較

A組病人住院時(shí)間明顯短于B組，住院費(fèi)用明顯多于B組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，差異有顯著意義（t=4.334～26.105，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?兩組改良Rankin評(píng)分比較

A組改良Rankin評(píng)分與B組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3?討??論

腦動(dòng)脈血管瘤是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，若腦動(dòng)脈血管瘤發(fā)生破裂，則病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、意識(shí)障礙等嚴(yán)重腦卒中癥狀，若不及時(shí)治療，還可能引起呼吸系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[9-10]。臨床上治療腦動(dòng)脈血管瘤破裂的常用方式為開(kāi)顱夾閉術(shù)，可在顯微鏡直視下進(jìn)行，夾閉效果確切[11-12]。但由于ACoAC動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)較特殊，破裂后可引起蛛網(wǎng)膜下隙出血，具有較高的致死率與致殘率，故其手術(shù)難度較大、要求更高[13-14]。血管內(nèi)栓塞術(shù)較開(kāi)顱夾閉術(shù)能充分保護(hù)顱底穿支動(dòng)脈，對(duì)治療難度及風(fēng)險(xiǎn)更大的破裂動(dòng)脈瘤可取得滿意效果[15-16]。

本研究觀察血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療破裂ACoAC動(dòng)脈瘤效果，結(jié)果顯示，兩組改良Rankin評(píng)分比較差異無(wú)顯著性，但血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療組，住院費(fèi)用多于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療組，術(shù)中出血量多于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療組?？梢?jiàn)兩種方法對(duì)破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人均具有良好效果，其中前者治療病人預(yù)后較好，后者經(jīng)濟(jì)實(shí)用、病人出血量少。傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)通過(guò)翼點(diǎn)入路打開(kāi)側(cè)裂行動(dòng)脈瘤夾閉，術(shù)中能清晰地暴露動(dòng)脈瘤，手術(shù)路徑較短，手術(shù)費(fèi)用較少;在顯微鏡直視條件下夾閉動(dòng)脈瘤，對(duì)病人腦組織的牽拉較輕，可減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，故能有效減少術(shù)中出血量[17-18];術(shù)中可根據(jù)需要采用臨時(shí)阻斷夾將載瘤動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，針對(duì)復(fù)雜指向的動(dòng)脈瘤通過(guò)雙極電凝弱電流來(lái)縮窄瘤頸，達(dá)到完全夾閉瘤頸的效果，故適用于血管瘤解剖位置較復(fù)雜的病人;但術(shù)中分離瘤體和瘤頸的過(guò)程中容易損害ACoAC中的部分穿支血管導(dǎo)致痙攣及影響腦組織血供，進(jìn)而影響病人預(yù)后[19-20]。而血管內(nèi)介入栓塞術(shù)完全按照血管解剖途徑進(jìn)行，不會(huì)由于手術(shù)操作對(duì)周圍腦組織造成損傷，能充分保護(hù)顱底穿支動(dòng)脈，故對(duì)病人周圍正常腦組織的損傷較少，術(shù)中創(chuàng)傷較小，病人可快速康復(fù)，預(yù)后較好[21-22];但由于到達(dá)動(dòng)脈瘤的路徑較長(zhǎng)，若病人血管迂曲嚴(yán)重，則增加微導(dǎo)管頭端到達(dá)動(dòng)脈瘤的難度，容易引起大量出血，故臨床上需選擇柔軟的微導(dǎo)管，根據(jù)病人動(dòng)脈瘤直徑選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞[23-24]。

目前，臨床中常用的血管內(nèi)治療方法包括單微導(dǎo)管栓塞法、雙微導(dǎo)管栓塞法、支架輔助法和球囊輔助法[25]。單微導(dǎo)管栓塞法是血管內(nèi)治療ACoAC動(dòng)脈瘤常用的方法，該方法在保證適當(dāng)微導(dǎo)管張力的條件下，將微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定地置于動(dòng)脈瘤中適當(dāng)位置，這是單微導(dǎo)管栓塞法最重要的一點(diǎn)[26]。雙微導(dǎo)管栓塞法與單微導(dǎo)管栓塞法相同，也是血管內(nèi)治療ACoAC動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的方法，該方法將兩根導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)入血管內(nèi)治療ACoAC動(dòng)脈瘤，同時(shí)運(yùn)送彈簧圈以使ACoAC動(dòng)脈瘤被均勻且致密栓塞[27]。支架輔助法與球囊輔助法是血管內(nèi)治療ACoAC動(dòng)脈瘤重要的處理方法，具有防止動(dòng)脈瘤破裂、導(dǎo)向動(dòng)脈血流及緩解血流對(duì)血管壁沖擊的作用，并且采用此兩種方法可減少藥物使用，若手術(shù)中動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂出血，也可及時(shí)進(jìn)行止血處理。因此，這兩種方

法多在寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞中使用，但對(duì)操作者技巧要求較高，臨床中應(yīng)慎重選擇。本研究結(jié)果顯示，不同栓塞術(shù)病人即刻完全栓塞率、復(fù)發(fā)率、DSA復(fù)查時(shí)間均無(wú)明顯差異，說(shuō)明不同血管內(nèi)栓塞法效果相似，具體方法選擇也更多取決于病人的病情，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符[28]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人治療過(guò)程中容易并發(fā)血管痙攣、感染、腦積水等，采用傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)治療病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于血管內(nèi)栓塞術(shù)治療病人[29]。但本文研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性，究其原因可能與本次研究中樣本有限、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)等因素有關(guān)，今后需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)對(duì)破裂ACoAC動(dòng)脈瘤病人均具有良好效果，其中血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療病人預(yù)后較好，適用于對(duì)手術(shù)耐受度較差、瘤體解剖位置較深的病人;傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，病人出血量少，適用于血管瘤解剖位置復(fù)雜的病人。臨床上應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，制定合理的手術(shù)方案。

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