孫洋 安永恒 郭天行 郭彥君 張新文 劉華敏

[摘要]?免疫治療是當(dāng)今腫瘤治療中最具有研究價值的方向之一，以程序性死亡分子1（PD-1）和程序性死亡分子1配體（PD-L1）為代表的免疫檢查點在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。目前的研究證實，PD-1單抗（Opdivo、Pembrolizumab和Pidilizumab）通過阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合恢復(fù)T細(xì)胞的活性，從而調(diào)動機(jī)體點免疫系統(tǒng)以識別并殺死某些腫瘤細(xì)胞，起到抗腫瘤作用。本文對3例晚期腫瘤病人應(yīng)用免疫檢查點抑制劑治療效果、不良反應(yīng)等進(jìn)行回顧分析，并進(jìn)一步復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]?免疫檢查點抑制劑;腫瘤微環(huán)境;免疫治療

[中圖分類號]?R730.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?B

[文章編號]??2096-5532（2019）01-0121-03

近年來，越來越多的研究結(jié)果表明，惡性腫瘤細(xì)胞周圍存在一個高度免疫抑制的微環(huán)境，腫瘤細(xì)胞可以通過肽-主要組織相容性復(fù)合體（MHC）的表達(dá)缺失[1]、分泌免疫抑制性的細(xì)胞因子和介導(dǎo)負(fù)性共刺激信號等途徑逃避自身免疫反應(yīng)[2]。腫瘤免疫治療的目的是通過拮抗腫瘤微環(huán)境中的各種導(dǎo)致免疫抑制的因素，調(diào)動病人的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)其抗腫瘤免疫力，從而抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞。免疫治療已成為當(dāng)今腫瘤治療的第四大模式，尤其是對于免疫檢查點抑制劑（ICB） 的研究已經(jīng)取得了很大進(jìn)步。臨床研究顯示，ICB在多種腫瘤如霍奇金淋巴瘤、錯配修復(fù)缺失的結(jié)直腸癌、胃癌、肝細(xì)胞癌等治療中均取得了顯著效果[3]。然而，ICB在顯著提高腫瘤治療效果的同時也出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)，其中最為顯著的就是免疫相關(guān)不良反應(yīng)[4]。本文對3例晚期腫瘤病人應(yīng)用ICB治療的效果、不良反應(yīng)進(jìn)行回顧分析，并進(jìn)一步復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1?病例報告

1.1?納武單抗（Opdivo）治療直腸惡性腫瘤

病人，男，56歲。因“直腸惡性腫瘤姑息術(shù)后8月余，腹痛腹脹2月余”于2016年5月13日入院。入院診斷為直腸惡性腫瘤姑息術(shù)后，肝臟、盆腔、肺、胸膜、腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，心房顫動。病人既往行多周期奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱、貝伐珠單抗及伊立替康、氟尿嘧啶聯(lián)合左亞葉酸鈣方案化療及盆腔放療，病情進(jìn)展。5月12日應(yīng)用Opdivo 200 mg靜脈滴注。5月13日病人自訴泛酸、燒心及食欲下降，體力下降，于用藥后第6天置胃管過程中突發(fā)室上性心動過速。查電解質(zhì)：血鉀正常，血鈉、血氯降低;肌酐正常，肌紅蛋白120 μg/L，肌酸激酶同工酶<1 μg/L，腦尿鈉肽（BNP）104 ng/L。給予西地蘭0.2 mg靜脈推注，鹽酸胺碘酮150 mg靜脈滴注。2 h后病人突發(fā)腹痛加劇且伴有意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動，反復(fù)給予腎上腺素靜脈推注、心臟胸外按壓、電除顫等措施搶救，最終病人因惡性心律失常死亡（圖1）。

1.2?派姆單抗（Pembrolizumab）治療胰腺惡性腫瘤

病人，男，63歲。入院診斷為：胰腺低分化腺癌并肝轉(zhuǎn)移、2型糖尿病、高血壓（Ⅲ級，很高危）、自身免疫性甲狀腺炎。病人應(yīng)用4個周期PS化療（紫杉醇脂質(zhì)體（力樸素）240 mg第1天;替吉奧每次60 mg每日2次，第1～14天）后，病情穩(wěn)定（PD）。于2016年12月20日輸注Pembrolizumab 0.2 g。2017年1月9日病人訴乏力、腹脹、視物模糊。查體：右側(cè)眼瞼不對稱性下垂，右側(cè)眼球運動較左側(cè)差。考慮病人未合并腫瘤顱腦轉(zhuǎn)移，推測眼部癥狀為應(yīng)用Pembrolizumab藥物后不良反應(yīng)導(dǎo)致。給予腎上腺皮質(zhì)激素0.5 mg/kg治療，單側(cè)眼瞼下垂進(jìn)行性發(fā)展為雙側(cè)，且雙側(cè)眼球運動受限，右側(cè)為著;乏力癥狀加重，伴有明顯胸悶、憋氣。心電圖檢查示：房室傳導(dǎo)阻滯（圖2）。血常規(guī)：白細(xì)胞24.05×109/L;免疫球蛋白：IgG 17.6 g/L，IgE 183 kU/L，IgA 1.05 U/L，IgM 0.69 U/L，高敏肌鈣蛋白0.650 μg/L，肌紅蛋白1 497 μg/L;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶231.39 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 83.12 U/L;心肌酶譜：肌酸激酶1 600.83 U/L，肌酸激酶同工酶107.00 U/L，乳酸脫氫酶761.64 U/L。綜合各項指標(biāo)考慮病人可能由于應(yīng)用ICB引起的肌肉、肝臟以及心臟免疫性損傷。于2017年1月20日開始給予血漿置換3 d、甲潑尼龍琥珀酸鈉（每日80 mg，共5 d）及免疫球蛋白（10 g/d，共4 d）等對癥支持治療后，病人雙側(cè)眼瞼下垂較前有所改善，但仍訴伴干澀、復(fù)視，乏力明顯，伴有心慌、腹脹、胸悶憋氣。復(fù)查相關(guān)血液指標(biāo)顯示：白細(xì)胞15.74×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶151.36 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78.35 U/L，肌酸激酶1 039.17 U/L，肌酸激酶同工酶78.90 U/L，乳酸脫氫酶445.29 U/L。心電圖示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏。考慮病人盡管仍存在肌無力、雙側(cè)眼瞼下垂，但均有所改善，且肌酸激酶呈下降趨勢。

2017年1月26日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg/d，共7 d）、丙種球蛋白（10 g/d，共3 d）以及保肝等對癥治療。2017年2月2日各項實驗室檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，病人恢復(fù)竇性心率（圖2）。2017年2月3日病人甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量減至8 mg/d，出院。2017年2月8日及2017年2月13日門診復(fù)查，病人自訴乏力癥狀改善，查體肌力、肌張力均較前恢復(fù)，雙眼瞼下垂癥狀緩解，雙眼球運動可;復(fù)查心肌酶譜、免疫球蛋白均較前下降，改為甲潑尼龍琥珀酸鈉4 mg/d維持治療。2017年2月24日隨訪，病人訴乏力癥狀好轉(zhuǎn);雙眼活動好，雙眼瞼對稱，四肢肌力可;復(fù)查血液指標(biāo)：白細(xì)胞10.93×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，肌酸激酶同工酶36.09 U/L。其后病人終止隨訪。

1.3?派姆單抗（Pembrolizumab）治療鼻咽惡性腫瘤

病人，男，43歲。入院診斷為：鼻咽惡性腫瘤（鱗癌，Ⅳ期）多周期綜合治療后，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。病人2015年3月17日開始應(yīng)用6周期TP方案化療：多西他賽100 mg第1天+順鉑45 mg第1～3天，并行31次放射治療;同時應(yīng)用8周期尼妥珠單抗治療（每周200 mg）。2、4周期治療后評估病情為PD，6周期后復(fù)查腰椎磁共振示腰椎轉(zhuǎn)移。于2015年10月13日行腰椎放療14次，2015年10月20日開始口服卡培他濱片1.5 g，每日2次，共服用14 d。2周期后復(fù)查PET-CT示：腰椎L3、骶骨、髂骨、胸骨多處骨轉(zhuǎn)移，肝囊腫，代謝增高，不除外惡變。2016年1月17日開始行2周期TP+卡培他濱方案化療：多西他賽40 mg第1、8天+順鉑30 mg第1、8天+卡培他濱1 g第1～14天。2周期后復(fù)查腹部磁共振示肝轉(zhuǎn)移。2016年3月27日開始行4周期GP方案化療：吉西他濱1.6 g第1、8天+卡鉑600 mg第1天。2、4周期后復(fù)查，肝轉(zhuǎn)移灶較前縮?。ㄓ?3.0 mm×8.0 mm縮小至5.5 mm×4.5 mm）。后病人因化療后骨髓抑制停止化療。2016年7月27日開始注射Pembrolizumab 200 mg/d，每21 d用藥1次。2周期后復(fù)查腹部磁共振示肝轉(zhuǎn)移灶較前進(jìn)展（9.0 mm×6.0 mm）;應(yīng)用4周期后病人出

[CM（25*2]現(xiàn)心悸。實驗室檢查：FT4 32.31 pmol/L，F(xiàn)T3 15.47 pmol/

L，TSH 0.164 mU/L。服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg每日1次，心悸癥狀緩解。治療9周后病人自訴乏力明顯，四肢肌力明顯降低，伴腹脹、厭食。復(fù)查甲狀腺功能：FT4 7.14 pmol/L，F(xiàn)T3 1.61 pmol/L，TSH 7.537 mU/L。肝功能：總膽紅素9.6 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶210 U/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶2 609 U/L，肌酸激酶76 U/L。血常規(guī)：T細(xì)胞總數(shù)0.43，自然殺傷細(xì)胞0.43，活化T細(xì)胞0.13?？紤]應(yīng)用Pembrolizumab后導(dǎo)致免疫反應(yīng)可能，遂應(yīng)用醋酸潑尼松片每次10 mg、每日2次，左甲狀腺素鈉片125 μg每日1次以及保肝等對癥處理。治療4個月后病人出現(xiàn)體溫增高，多于午后發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時乏力、腹脹、食欲下降癥狀較前加重。查體可見：病人雙手震顫，手部肌肉輕微非自主性抽搐。遂改醋酸潑尼松片40 mg每日2次治療。Pembrolizumab治療8月后病人乏力及腹脹明顯加重，無法持久站立、行走，進(jìn)食吞咽較前困難。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶112.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶418.00 U/L，總膽紅素71.97 μmol/L，直接膽紅素48.93 μmol/L;心肌酶譜：肌酸激酶112.00 U/L，肌酸激酶同工酶78.0 U/L。CD4絕對計數(shù)141×106/L。免疫球蛋白：IgG 18.60 g/L，IgA 6.68 g/L?？紤]不排除Pembrolizumab應(yīng)用后導(dǎo)致免疫損傷的可能，遂給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/d，丙種免疫球蛋白20 g/d，共3 d。治療效果不佳，病人腹脹進(jìn)行性加重，食欲差，臥床狀態(tài)。應(yīng)病人及家屬要求出院，失訪。

2?討??論

研究表明，PD-1主要存在兩種配體，分別是PD-L1和程序性死亡配體-2（PD-L2）。研究顯示，PD-L1 mRNA既可分布于淋巴器官（如胸腺、骨髓、脾、淋巴結(jié)），也可在非淋巴器官（如心臟、骨骼肌、胎盤、肺、腎臟、肝臟）上表達(dá)[5]，但其在正常人體中只表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞（巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞），只有當(dāng)與干擾素（IFN）相互作用后，經(jīng)誘導(dǎo)PD-L1才在其他組織和細(xì)胞上表達(dá)，包括上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等;而PD-L2只在巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞上表達(dá)，因此PD-1在外周的抑制性功能主要通過PD-L1而非PD-L2來調(diào)節(jié)。PD-1通過與配體結(jié)合抑制T淋巴細(xì)胞的功能，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能，從而抑制自身免疫應(yīng)答，防止自身免疫性疾病的發(fā)生[6-8]。

人類多種腫瘤細(xì)胞均可表達(dá)PD-L1，腫瘤細(xì)胞浸潤的淋巴細(xì)胞可表達(dá)PD-1，二者相互結(jié)合從而抑制T淋巴細(xì)胞的功能，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能，導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤免疫應(yīng)答受抑制[9]。研究顯示，腫瘤微環(huán)境中PD-1/PD-L1相互作用可以抑制淋巴細(xì)胞增殖和活化，誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞凋亡，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化，導(dǎo)致T細(xì)胞功能障礙;也可以抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能，介導(dǎo)免疫抑制，從而削弱機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸的發(fā)生?？筆D-1及抗PD-L1單抗可通過阻斷PD-1受體與其配體PD-L1和PD-L2相結(jié)合，從而解除T細(xì)胞活性受抑制的狀態(tài)，促進(jìn)活化T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的攻擊。因此，阻斷PD-1/PD-L1信號通路的激活有抑制腫瘤免疫微環(huán)境形成的作用，上調(diào)T細(xì)胞免疫殺傷及監(jiān)測功能使機(jī)體抗腫瘤的免疫作用提高[10-11]。國外研究同樣顯示，PD-1抗體在多種小鼠腫瘤模型中能促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞增殖，加速腫瘤退化[12-13]。目前，隨著抗PD-1抗體應(yīng)用越來越廣泛，人們觀察到病人產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)相關(guān)的癥狀，如免疫相關(guān)肺炎、腸炎、肝炎和皮膚紅斑等。另一方面，越來越多的研究顯示，PD-1/PD-L1也與自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力等密切相關(guān)[14]。夏媛媛等[15]研究顯示，ICB的主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、骨髓抑制、發(fā)熱、皮疹、肝功能損害等，主要為Ⅰ～Ⅱ度反應(yīng)，病人耐受良好;但考慮大部分病人ICB與化療及靶向治療聯(lián)合進(jìn)行，不良反應(yīng)率存在一定偏倚。本文3例病人在應(yīng)用PD-1單抗治療后均出現(xiàn)了不同程度的消化道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為泛酸、腹脹、食欲下降;第2和第3例病人均發(fā)生了不同程度的乏力、心肌損傷、心律失常及肝功能損害，第1例病人由于心臟意外發(fā)生突然，無法查明有無肌肉及肝功能損傷。國外曾有應(yīng)用Pembrolizumab治療病人出現(xiàn)心包填塞、重癥肌無力、骨關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎等相關(guān)不良反應(yīng)的報道;還有報道2例病人應(yīng)用Pembrolizumab治療后引起上瞼下垂、眼部重癥肌無力，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)[16-17]。本文第2例病人既往有自身免疫性甲狀腺炎病史，在進(jìn)行第1周期Pembrolizumab治療后21 d出現(xiàn)急性重癥肌無力，并侵犯多個系統(tǒng)，尤其是心肌、肝臟、消化系統(tǒng)等，在應(yīng)用血漿置換、輸注免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素治療后，病人免疫反應(yīng)得以控制;第3例病人在應(yīng)用4周期Pembrolizumab后出現(xiàn)了自身免疫性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)以及進(jìn)行性加重的消化系統(tǒng)反應(yīng)、肝功能損害以及骨骼肌損傷，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白治療后，其乏力、腹脹和肝臟損傷癥狀并無明顯控制，但不排除病人由于多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移對肝臟損傷產(chǎn)生的影響。因此推測，存在自身免疫性疾病的病人全身其他組織及細(xì)胞上可能高表達(dá)PD-L1，應(yīng)用Pembrolizumab治療后更易出現(xiàn)全身多系統(tǒng)免疫損傷，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

ICB的應(yīng)用為實體瘤的治療提供了更好的前景，但是其副作用并不完全清楚。在使用ICB之前，應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，明確病人有無自身免疫性甲狀腺炎、自身免疫性肝炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病，對于患有自身免疫性疾病的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用;應(yīng)用過程中要密切觀察有無新發(fā)生的肝功能異常、肌肉損傷癥狀、心率異常等，從而避免ICB導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生自身免疫性損傷。

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