詹瑤 孥莉

[摘要]目的：探究在常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用中藥熏藥法治療Graves眼病的臨床治療效果。方法：選擇2017年12月～2018年5月期間貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和病房收治60例Graves眼病患者作為此次探究性實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，隨機(jī)將60例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組27例。對(duì)照組采取常規(guī)的藥物治療以及常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上予以中藥熏眼液借助氧氣霧化裝置為載體對(duì)患者進(jìn)行熏眼治療，觀察兩組患者的中醫(yī)癥候積分以及眼部癥狀。結(jié)果：經(jīng)過治療，兩組患者的中醫(yī)癥候積分、眼部癥狀的減輕程度都明顯下降，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，并且實(shí)驗(yàn)組的眼部癥狀減輕程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論：在常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用中藥熏藥法治療Graves眼病的臨床治療效果顯著，值得臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]中藥熏藥法;Graves眼病;臨床治療效果

[中圖分類號(hào)]R473.77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）15-0102-02

Graves眼病（簡(jiǎn)稱“Go”）屬中醫(yī)古代典籍中的“狀如魚胞”、“神目自脹”、“目突出眶”、“胞脹如杯”等的范疇，在《諸病源候論》中“目珠子脫出候”中首次被提及。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為本病主要病因?yàn)轶w制因素或者七情內(nèi)傷，由于氣機(jī)郁滯，因此阻滯津液的輸部，水濕聚集成痰，痰結(jié)血成瘀;或因是由于情志不暢，肝氣久郁化火，煉液為痰，痰熱互結(jié)凝聚所致;或者是由于素體陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢所致。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GO是一種自身性免疫并發(fā)甲狀腺性疾病，眼眶內(nèi)眼球周圍組織發(fā)生炎性水腫而導(dǎo)致的一系列反應(yīng)，近年來，此病的發(fā)生率在逐年增加，在眼眶類疾病中占居首位，約為20%，在Graves病患者中發(fā)生Graves眼病的患者約50%左右，此病不僅僅會(huì)影響患者的容貌以及眼部的功能，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致患者失明，是臨床上難治性疾病之一。本探究性實(shí)驗(yàn)在常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用中藥熏藥法治療Graves眼病取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2017年12月～2018年5月期間貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和病房收治54例Graves眼病患者作為此次探究性實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，所有患者都符合以下三種診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：Graves眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代眼腫瘤眼眶病學(xué)》（人民軍醫(yī)出版社，2002年）、《甲狀腺相關(guān)眼病》（人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《中國(guó)甲狀腺疾病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2008年）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）如有眼瞼退縮，合并下列客觀檢查證據(jù)之一即可確診：①甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常;②眼球突出;③視神經(jīng)功能障礙;④眼外肌受累。2）如無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常并合并以下臨床體征之一：①眼球突出;②視功能障礙;③眼外肌受累，并排除其他原因引起類似的眼部體征。3）甲亢眼突度診斷分類標(biāo)準(zhǔn)參照1977年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：I（輕度）：眼球突出度<18mm;Ⅱ（中度）：眼球突出度18～20mm;Ⅲ（重度）：眼球突出度>20mm。隨機(jī)將60例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組30例，其中對(duì)照組：男11例，女19例，年齡為37～59歲，平均年齡為45.41±4.24，病程為1.5～11年，平均病程為4.7±2.9年;實(shí)驗(yàn)組：男10例，女20例，年齡為37～58歲，平均年齡為46.78±4.13，病程為1～12年，平均病程為4.6±3.1年;2組患者的年齡、性別等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～60歲之間，有獨(dú)立行為能力者，性別不限;符合GO的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴甲亢或有甲亢病史者，CAS評(píng)分為非活動(dòng)期，且符合中醫(yī)脾氣虧虛，肝脾不調(diào)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;典型的眼部癥狀及體征者（如上瞼退縮、眼瞼浮腫、單眼或雙眼突出等），突眼度達(dá)到甲亢眼突度診斷分類標(biāo)準(zhǔn)者;知情同意，依從性較好并積極配合各項(xiàng)檢查者（體格檢查、癥狀描述計(jì)分、實(shí)驗(yàn)室檢查及回訪者;無嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全或損傷及其他不宜此觀察的疾病者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲亢危象者;導(dǎo)致突眼的其它疾病：近視，眼眶炎性假瘤，眼外肌淋巴樣腫瘤，眼眶原發(fā)性腫瘤，眼部轉(zhuǎn)移瘤，及顱內(nèi)腫瘤等;突眼度<18mm，cAs評(píng)分>3分;特殊群體及體質(zhì)：年齡<18或>70歲者，法律規(guī)定的殘疾患者（盲、聾、啞、智力障礙、肢體殘疾），妊娠或哺乳的婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者;非知情同意，或不愿意接受治療或預(yù)測(cè)依從性較差者;合并心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性及繼發(fā)性疾病者;

中醫(yī)辨證不屬于脾氣虧虛，肝脾不調(diào)者;出現(xiàn)肝功能≥正常2倍，白細(xì)胞≤2.5×10∧9/L，粒細(xì)胞≤1.5×10∧9/L者;懷疑或確有酒精、藥物濫用病史者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤人者;未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評(píng)價(jià)和安全眭判斷者;受試者依從性差，療程中自行退出者，或合并用本方案禁止使用的治療方法，或自行中途更換治療方法者;發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而被中止試驗(yàn)者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)：（符合下列任一項(xiàng)即脫落）符合人選標(biāo)準(zhǔn)，但因各種原因未能完成本治療觀察者，如療效觀察記錄不全，無法判斷療效者;不能合作，自行退出者;未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效者;出現(xiàn)不良事件或者不良反應(yīng)嚴(yán)重。

1.6中止標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重安全性問題，應(yīng)及時(shí)中止試驗(yàn);試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)治療方法效果太差，甚至無效，不具有臨床價(jià)值，應(yīng)中止試驗(yàn)，一方面避免延誤受試者的有效治療，同時(shí)避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失;在試驗(yàn)中發(fā)珊I缶床試驗(yàn)方案有重大失誤，難以評(píng)價(jià)治療效應(yīng);或者一項(xiàng)設(shè)計(jì)較好的方案，在實(shí)施中發(fā)生了重要偏差，再繼續(xù)下去，難以評(píng)價(jià)治療效應(yīng);研究者要認(rèn)真記錄試驗(yàn)中止的原因，與試驗(yàn)的關(guān)系，包括：自動(dòng)退出（不能堅(jiān)持治療者）;出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者;試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者;癥狀惡化、必須采取緊急措施者。研究者應(yīng)詳細(xì)記錄中止試驗(yàn)時(shí)的治療評(píng)價(jià)。

1.7治療方案：對(duì)照組患者均早晚頓服潑尼松，每次30mg，每周減量5mg，連續(xù)服用4周，并且采取常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施：a.常規(guī)護(hù)理：按照內(nèi)科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行：（1）合理安排患者的日常生活，減少不良刺激;（2）保持患者病房良好的環(huán)境，對(duì)溫度以及濕度等進(jìn)行控制;（3）保持病房安靜并形成輕松的氣氛，對(duì)于訪視人數(shù)進(jìn)行限制，保護(hù)患者基本生理以及安全需要;（4）對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)控，做好護(hù)理記錄。b.藥物護(hù)理：用藥教育，告誡不可擅自停藥或減量，也不可隨意加藥。c.飲食護(hù)理：應(yīng)進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食，提供足夠熱量和智養(yǎng)以補(bǔ)充消耗，滿足高代謝需要。禁食含碘食物及藥物，嚴(yán)格控制飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對(duì)病人的不良刺激。d.眼部護(hù)理：（1）配戴有色眼鏡，以防強(qiáng)光刺激、灰塵和異物的傷害;（2）復(fù)視者帶單側(cè)眼罩;（3）可常以眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過度干燥，必要時(shí)無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼;（4）睡覺或休息，抬高頭部，使眼眶內(nèi)液回流減少，減輕球后水腫;（5）指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)勿用手直接揉擦眼睛。e.心理康復(fù)護(hù)理：相關(guān)的護(hù)理工作人員需要掌握相關(guān)的心理學(xué)知識(shí)，并及時(shí)觀察患者的心理情況，有需要的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉計(jì)劃和康復(fù)細(xì)節(jié)，患者及其家屬能夠積極配合康復(fù)治療。通過心理輔導(dǎo)消除患者的心理障礙，幫助患者建立信心。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥熏眼液借助氧氣霧化裝置為載體對(duì)患者進(jìn)行熏眼治療。將菊花、蟬蛻、決明子等清肝明目的藥物煎好備用，患者取仰臥位或坐臥位，盡量睜開雙眼，采用一次性超聲霧化裝置與氧氣流量表相連接，將中藥置于霧化器儲(chǔ)藥槽內(nèi)，加入5～8ml，打開氧氣流量開關(guān)為3～4L/min，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)霧量，根據(jù)霧量調(diào)節(jié)氧流量，將面罩佩戴在患者面部，噴霧口對(duì)準(zhǔn)患者兩眼中間，噴霧嘴距患者眼部30～40cm，以患者能耐受為度，隨時(shí)觀察噴霧情況，觀察患者有無不適。每日1次，每次15～25分鐘，8-18天為一個(gè)療程，有藥液沿面部流下，及時(shí)擦去面部藥液。使用時(shí)應(yīng)注意檢查濕化瓶是否漏氣，以免氣壓不足引起霧化不良而使效果不佳。

以上所有過程都按照《赫爾辛基宣言》并參照《藥品臨床研究管理規(guī)范》的要求，制訂知情同意。采用受試者或其法定代表監(jiān)護(hù)人能理解的語(yǔ)言和文字，向受試者提供有關(guān)臨床研究的詳細(xì)情況，內(nèi)容包括研究目的、研究方法及過程，如治療措施、分組、檢測(cè)等。

1.8療效評(píng)定指標(biāo)

1.8.1根據(jù)患者的臨床癥狀，統(tǒng)計(jì)中醫(yī)癥候積分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》推薦的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Graves眼病活動(dòng)的評(píng)分方法（CAS），即以下7項(xiàng)表現(xiàn)：自發(fā)性球后疼痛;眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛;眼瞼紅斑;結(jié)膜充血;結(jié)膜水腫;肉阜腫脹;眼瞼水腫各為1分，≥3分判斷為疾病活動(dòng);積分越多，活動(dòng)度越高。治療后患者減分>50%為顯效，>20%為有效，<20%為無效。

1.8.2眼部癥狀：治療結(jié)束后根據(jù)患者眼部的自覺癥狀如流淚、眼痛、突眼程度、畏光、復(fù)視等。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：角膜刺激癥狀消失，突眼回縮>2mm，有效：角膜刺激癥狀消失，突眼回縮1～2mm，無效：角膜刺激癥狀減輕，突眼回縮<1mm或者無改變。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料使用x進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05，表示結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)過治療，兩組患者的中醫(yī)癥候積分、眼部癥狀的減輕程度都明顯下降，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，并且實(shí)驗(yàn)組的眼部癥狀減輕程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。詳情見表1、2：

3討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼睛為臟腑陰陽(yáng)之精華充盛與否的反應(yīng)，Graves眼病的氣陰兩虛、痰熱互結(jié)，痰淤內(nèi)阻所致，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)?；颊叨嘤醒劭糁車[、流淚、畏光、頸部腫大、下肢水腫等。由于人機(jī)本身結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，人體大多組織都是結(jié)締組織、肌性組織、筋骨膜類組織，因此很多血液溶解內(nèi)的藥物很難穿越脂膜，從而使得治療效果不理想。中藥?kù)F化是我國(guó)一項(xiàng)擁有悠久歷史的傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，中藥熏藥法通過患部的直接熏洗，藥力作用和冷凝作用相結(jié)合，使中藥的霧氣通過眼部的滲透、吸收，實(shí)現(xiàn)高濃度的藥物直達(dá)病灶，這是中藥熏藥相對(duì)內(nèi)服藥最為突出的優(yōu)勢(shì)。菊花，清熱解毒，平肝明目;蟬蛻，散風(fēng)除熱，明目退翳;決明子，清熱解毒，清肝明目。多藥合用，清熱解毒，清肝明目，從而改善患者痰淤內(nèi)阻的癥狀，降低突眼度。由于GO的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，因而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍缺乏特異的根治方法，目前主要限于控制免疫反應(yīng)的某些環(huán)節(jié)和對(duì)癥治療。糖皮質(zhì)激素、眶內(nèi)放射治療和眼眶減壓術(shù)是GO治療史上的三個(gè)里程碑。目前西醫(yī)的主要治療藥物為糖皮質(zhì)激素，抑制自身免疫以及非特異性的炎癥反應(yīng)，此外還能夠抑制成纖維細(xì)胞分泌GAG，因此作為首選藥物。此外，還有免疫抑制劑、血漿置換術(shù)、生長(zhǎng)抑素及類似物、免疫球蛋白等療法。由于上述治療方法毒副作用、風(fēng)險(xiǎn)較大，且療效不確切，給患者帶來極大的精神壓力。因此探索本病更為安全有效的治療方法意義重大。

本探究性實(shí)驗(yàn)中，“潑尼松+中藥熏眼”能夠明顯提高臨床治療效果、改善眼部癥狀，p<0.05。

綜上，在常規(guī)藥物治療及護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用中藥熏藥法治療Graves眼病的臨床治療效果顯著，值得臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。