朱斌 沈娟

【摘 要】總結(jié)1例動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者應(yīng)用鞘內(nèi)靶控藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)控制疼痛的治療經(jīng)驗(yàn)。治療要點(diǎn)：術(shù)前詳盡評(píng)估患者，圍術(shù)期嚴(yán)密觀察患者病情變化，根據(jù)患者反饋實(shí)時(shí)調(diào)整泵入麻醉藥物劑量，動(dòng)態(tài)評(píng)估療效。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈硬化性閉塞癥;鞘內(nèi)靶控;植入術(shù);疼痛

動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans， ASO）是全身性疾病，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈時(shí)，引起下肢慢性缺血，引起缺血性臨床表現(xiàn)，其中疼痛為典型臨床表現(xiàn)[1]。鞘內(nèi)靶控藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（implantation of intrathecal infusion system， IDDS）是指將指定的留置導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，中樞直接給藥，達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛的目的。2019年9月，本院收治1例雙下肢ASO患者，考慮患者年齡較大，廣泛血栓，介入治療風(fēng)險(xiǎn)高、效果差，下肢疼痛明顯，轉(zhuǎn)入疼痛科主要解決疼痛問(wèn)題。為緩解患者疼痛，我科采用IDDS，術(shù)后鞘內(nèi)持續(xù)泵入0.3mg/ml的嗎啡及0.125%的布比卡因，3個(gè)月后患者疼痛有效緩解，動(dòng)脈閉塞情況有所改善?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，女，78歲，漢族。因“雙下肢疼痛3月，加重1月”，于2019年9月28日以“雙下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥”收入院?；颊?月前出現(xiàn)右足持續(xù)性疼痛，平臥及夜間加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示雙下肢多發(fā)性斑塊硬化，右側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性狹窄閉塞，予擴(kuò)血管、活血、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑化等治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近1月來(lái)右足趾出現(xiàn)缺血性壞死表現(xiàn)，疼痛較前加重，下肢腫脹，自行口服布洛芬緩釋膠囊600mg每天，疼痛控制不滿意，故來(lái)我院就診。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale VSA）8分，疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶等不適癥狀。?？茩z查：雙下肢活動(dòng)可，雙下肢皮膚色素沉著，可見(jiàn)迂曲的小靜脈曲張，右足尖皮膚淤青，右小腿及右足皮溫低，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，左足皮溫正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，右足拇指有小塊皮膚破損，已結(jié)痂。下肢CT血管造影檢查：雙下肢動(dòng)脈硬化，腹主動(dòng)脈及其分支廣泛附壁血栓及混合斑塊伴管腔不同程度狹窄。右側(cè)股動(dòng)脈節(jié)段性狹窄閉塞，右側(cè)脛前、后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈中遠(yuǎn)端未見(jiàn)顯影，右側(cè)足背動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，雙下肢多發(fā)細(xì)小扭曲血管影，左側(cè)脛后、腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯示。入院后給予患者口服羥考酮每日總量180mg控制疼痛，雙嘧達(dá)莫每日總量150mg抗血小板聚集及擴(kuò)張血管，疼痛控制仍然不理想，患者睡眠質(zhì)量差，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分為12分（總分>7分為睡眠質(zhì)量差的標(biāo)準(zhǔn)）。家屬及患者要求進(jìn)一步良好鎮(zhèn)痛，同意進(jìn)行鞘內(nèi)靶控藥物輸注系統(tǒng)植入治療。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，患者無(wú)手術(shù)禁忌癥，于局麻下順利實(shí)施了鞘內(nèi)靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，下肢屈曲，局麻起效后，取腰椎3/4間隙正中進(jìn)針，順利進(jìn)入硬膜外腔后繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液，（B超/C臂下確定針尖位于中央椎管內(nèi)間隙），蛛網(wǎng)膜下腔頭向留置專用導(dǎo)管（鞘內(nèi)導(dǎo)管）10cm至胸椎12平面（經(jīng)X線證實(shí)），導(dǎo)管固定后經(jīng)皮下隧道固定至右季肋部，植入給藥盒，給藥盒外再連接電子泵。通過(guò)電子泵持續(xù)體外給藥，初始將0.3mg/ml的嗎啡及0.125%的布比卡因共計(jì)100ml注入泵內(nèi)，起始量給予4ml，持續(xù)維持量2ml/h，觀察記錄疼痛評(píng)分情況。3天后疼痛VSA評(píng)分4分，PSQI評(píng)分7分，將維持量增至3ml/h，第10天疼痛VSA評(píng)分1分，PSQI評(píng)分4分，無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)副作用，患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意。維持量逐漸減量至1個(gè)半月后停用。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者下肢疼痛不明顯，睡眠明顯改善。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)患者下肢潰瘍等癥狀有改善，下肢彩色多普勒復(fù)查，提示下肢動(dòng)脈較術(shù)前有不同程度的擴(kuò)張。

2 討論

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)，是臨床大多數(shù)疾病的共同癥狀[2]。緩解疼痛是每個(gè)患者的基本權(quán)利。ASO患者的疼痛是下肢慢性缺血的表現(xiàn)，病情發(fā)展至一定程度，疼痛劇烈且持續(xù)，夜間更甚，迫使患者輾轉(zhuǎn)或屈膝護(hù)足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛[1]。對(duì)疼痛患者進(jìn)行良好合理的WHO三階梯藥物鎮(zhèn)痛，但該名患者口服阿片類鎮(zhèn)痛藥不能得到理想控制，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。IDDS可以根據(jù)患者疼痛程度，通過(guò)電子泵調(diào)節(jié)輸注速度，持續(xù)微量地將藥物輸注入蛛網(wǎng)膜下腔，使鞘內(nèi)維持合適的近乎恒定的藥物濃度。阿片類特異性受體存在于大腦、脊髓，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的少量組織中，鞘內(nèi)注射嗎啡等阿片類藥物可直接與脊髓后腳的阿片受體相結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，繼而阻斷疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo);同時(shí)，還可通過(guò)腦脊液循環(huán)至腦組織的阿片受體，進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。鞘內(nèi)局麻藥用量是口服劑量的1/300，減少了阿片類藥物劑量過(guò)大的諸多副作用。

腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)是ASO的手術(shù)治療方法的一種，通過(guò)交感神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)鏈的切除，解除血管痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成?；颊咝蠭DDS術(shù)后，靶控輸入的局麻藥物對(duì)腰交感神經(jīng)有阻滯作用，能明顯增加機(jī)體皮膚與肌肉的血液灌注，增強(qiáng)側(cè)支血管的重建，明顯減輕下肢的疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合，效率高，創(chuàng)傷小，提高患者生活質(zhì)量。目前IDDS主要在一定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛科室，由專門(mén)培訓(xùn)的?？漆t(yī)師實(shí)施，應(yīng)用于難治性疼痛的治療，但因?yàn)橘M(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)前需要詳盡的評(píng)估，臨床治療案例相對(duì)偏少，需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平. 外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013： 501-503.

[2]國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）

[3]楊養(yǎng)，楊克勤，樊碧發(fā).鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療難治性神經(jīng)病理性疼痛初步療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（9）：778-782.

作者簡(jiǎn)介：

朱斌（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉、疼痛控制。