方紅麗

【摘要】目的：了解?？漆t(yī)院心理門診首診患者精神和心理疾病的發(fā)病特點及抗精神病藥物的使用情況。方法：對

2017年9月至2018年5月心理門診105例首診患者的疾病特點、抗精神病藥物治療及心電圖、甲狀腺超聲、頭顱CT檢查進行資料分析。結果：某?？漆t(yī)院心理門診主要來訪者以中老年患者為主，女性發(fā)病率高于男性。60歲以上老人比例高。三個主要就診心理疾病分別為焦慮癥（41%）、睡眠障礙（26%）及老年性癡呆（14%）。單一用藥者12例，占12%;兩種藥物聯(lián)用50例，占48%;三種藥物聯(lián)用40例，占38%。按照藥物應用頻度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕羅西汀。結論：心理門診首診最常見的是焦慮癥，其次是睡眠障礙和老年性癡呆。臨床心理衛(wèi)生服務應根據(jù)患者不同病情進行針對性檢查及合理用藥。

【關鍵詞】專科醫(yī)院;心理門診;首診患者

【中圖分類號】R395【文獻標識碼】B【文章編號】2107-2306（2019）05-044-03

GeneralAnalysisof105CasesofFirst-timeVisitPatientsinPsychologicalClinicataSpecialtyHospitalFangHong-Li

PsychologicalClinic，ChangzhouTumorHospital，Changzhou，JiangsuProvince213032

【Abstract】Objective：Toinvestigatethecharacteristicsofmentalillnessandtheusageofantipsychoticdrugsamongthefirst-timevisitpatientsinpsychologicalclinicataspecialhospital.Methods：Clinicaldataof105first-timevisitpatientswerecollected

fromSeptember2017toMay2018andanalyzedfordiseasecharacteristics，antipsychoticstreatment，electrocardiogram，thyroidultrasoundandheadCT.Results：Themajorityofpatientsvisitingthisclinicforthefirsttimeweremiddle-agedandseniorpatients.Themorbidityoffemaleswashigherthanthatofmales.Mostpatientswereover60yearsold.Themainpsychologicalpresentationswereanxiety（41%），sleepdisorder（26%），andAlzheimer’sdisease（14%）.12cases（12%）weretreatedwithasingledrug;50cases（48%）weretreatedwithtwodifferentdrugs;and40cases（38%）wereprescribedacombinationofthreedifferentdrugs.Mirtazapine，sertraline，andparoxetineweremostfrequentlyprescribedthreedrugs.Conclusion：Amongthefirst-timevisitpatients，themostcommondiseaseisanxiety，andfollowedbysleepdisorderandAlzheimer’sdisease.Clinicalmentalhealthservicesshouldbespecificaccordingtopatients'diseases.

隨著社會快速發(fā)展，競爭壓力逐漸增大，外界環(huán)境變化、各種應激因素和壓力增多，導致呈現(xiàn)精神心理障礙的人群逐漸增加[1]。綜合醫(yī)院院開設心理門診對滿足社會大眾對心理衛(wèi)生服務的需求有重要意義，?？漆t(yī)院心理門診也一樣。但由于長期以來精神心理衛(wèi)生宣傳的缺失以及對精神心理疾病的偏見，部分心理疾病患者及家屬對心理咨詢與治療存在一定的誤區(qū)。目前，焦慮抑郁狀態(tài)和睡眠問題是?？漆t(yī)院心理門診最常見的精神衛(wèi)生問題，就診于專科醫(yī)院患者往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，加之患者對情緒狀態(tài)和病情認識不足，轉(zhuǎn)診于內(nèi)外科之間，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也造成醫(yī)療資源的極大浪費。過去的生物醫(yī)學模式已不能很好適應社會大眾的需要，目前臨床診療必須要按生物-心理-社會醫(yī)學模式，以幫助病人及家屬提高對精神心理疾病的認知，解除其軀體及精神上的痛苦?，F(xiàn)將2017年9月至2018年5月期間來我院心理門診105例首診患者病例分析報道如下。

1資料與方法

調(diào)查對象2017年9月至2018年5月來我院心理門診求治的首診精神心理疾病患者共105例，均符合中國精神疾病分類與診斷標準第三版修訂本（CCMD-3）和ICD-10診斷標準。其中焦慮癥和抑郁癥共47例，睡眠障礙27例，老年性癡呆12例，軀體形式障礙8例。

1.2調(diào)查方法采用自制調(diào)查表，登記心理門診首診患者年齡、診斷、使用精神藥物的品種、心電圖、甲狀腺超聲、頭顱CT檢查等情況。

2結果

一般資料所有病例均為2017年9月至2018年5月來我院心理門診求治的首診精神心理疾病患者，共105例，年齡20～86歲，平均（59.38.75±13.49）歲;其中女性69人，男性36人，60歲以上心理疾病患者40人，占38%。

心理門診疾病分布情況按照中國精神疾病分類與診斷標準第三版修訂本（CCMD-3）和ICD-10診斷標準，其中以焦慮癥最多，共43例（41%），其次是睡眠障礙27例（26%），見表1。

2.2抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜安眠藥使用情況抗抑郁藥物單一用藥12例，主要是艾司西酞普蘭、舍曲林?？挂钟羲幬锫?lián)合使用米氮平和米安色林用于改善睡眠者較多，分別為57例、13例。心理門診首診患者按照藥物應用頻度排列前3位的是米氮平（56例）、舍曲林（27例）、帕羅西?。?6例）、度洛西?。?2例）、艾司西酞普蘭（20例）、米安色林（13例）、文拉法辛（13例）?？挂钟羲幒喜⑹褂面?zhèn)靜安眠藥合計7人，分別為艾司唑侖5人、氯硝西泮

1人、佐匹克隆1人。3種精神藥物聯(lián)合使用40例（38%），主要為舍曲林/帕羅西汀/度洛西汀/艾司西酞普蘭+米氮平+百樂眠23例，多奈哌齊+舍曲林+奧氮平8例（見表2）。

特殊檢查情況本院心理門診首診患者心電圖檢查45人，入檢率43%，正常者心電圖7人示竇性心律，異常數(shù)38人，主要以竇性心律不齊，竇性心動過速或過緩，T波改變，ST-T改變?yōu)橹?。甲狀腺超聲檢查人數(shù)40人，入檢率38%，異常者34人，主要以甲狀腺左/右側(cè)葉或雙側(cè)葉結節(jié)、甲狀腺左/右或雙側(cè)葉內(nèi)實質(zhì)性包塊為主。頭顱CT檢查人數(shù)21人，入檢率20%，異常者8人，主要以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶為主。頭顱MRI檢查人數(shù)12人，入檢率12%，異常者8人，主要以腦內(nèi)少許缺血灶為主。見表3。

討論調(diào)查研究顯示，本?？漆t(yī)院心理門診首診來訪者主要以中老年患者為主，女性發(fā)病率高于男性。主要就診心理疾病為以焦慮抑郁障礙、睡眠障礙、老年性癡呆、軀體形式障礙為主，且60歲以上老人比例高，這與馬麗華研究綜合醫(yī)院門診患者神經(jīng)癥研究進展相一致[2]。

本研究表明，心理門診首診患者抗抑郁藥物單一用藥12例，占12%，分列前二位的是艾司西酞普蘭、舍曲林。兩種藥物聯(lián)用50例，占48%;三種藥物聯(lián)用40例，占38%。按照藥物應用頻度排列前3位的是米氮平、舍曲林、帕羅西汀。專科醫(yī)院心理門診抗抑郁藥物的選擇要根據(jù)患者的疾病特點要做到治療個體化。首診患者要盡量使用單一用藥，便于觀察癥狀，判定藥物療效及副作用，一旦出現(xiàn)藥物不良反應時，可及時處置，尤其是中青年患者。對于心理門診中的首診老年患者，臨床上多選擇副反應偏小的新型抗抑郁藥物，是因老年患者大多機體功能衰退、代謝功能降低，藥物易致蓄積，毒副作用增加。且盡可能采用藥物低劑量起始個性化滴定、選擇合理給藥時間的給藥方式，保證協(xié)同用藥療效的同時，最大程度降低藥物不良反應，也一定程度上減少對患者社會功能的影響[3]。心理門診大多數(shù)老年患者常擔心藥物的副作用，故依從性差，病情易反復發(fā)作，故首診時需耐心做好用藥前指導和健康宣教工作。因老年人易出現(xiàn)睡眠障礙和便秘情況，大劑量單一用藥會增加治療風險，可采取小劑量聯(lián)合應用不同機制的藥物，既達到控制病情，又能減少藥物副反應。合理的精神類藥物聯(lián)用，可能產(chǎn)生良好的預期治療效果。

其次，心理門診首診患者主訴睡眠障礙者較多。大多主訴以入睡困難、易醒、早醒、睡眠變淺、多夢等混合性失眠表現(xiàn)為主，且受焦慮、抑郁等精神因素影響較大[4]，尤其是60歲以上的老年人偏多。由于老年人生理機能減退，常多合并軀體疾病和不同程度的腦退性病變，不少患者存在不同程度情緒問題和，同時會因生活事件（社會交往、家庭生活事件、喪偶獨居）影響等而誘發(fā)睡眠障礙。老年人的睡眠障礙不僅影響軀體健康和生活質(zhì)量，可誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙，反之，焦慮抑郁情緒障礙也可引發(fā)或加重睡眠障礙[4]。尤其是中老年女性患者，比男性承擔更多家庭責任，常被各種瑣事所困擾產(chǎn)生壓力，再加上女性較為情緒化、性格上敏感，她們往往把生活的壓力及不良情緒以軀體化、焦慮抑郁和睡眠障礙的方式表達出來[5]。再則，老年患者基礎疾病較多，軀體器質(zhì)性疾病并發(fā)精神心理障礙和睡眠障礙較常見，可針對此部分患者使用抗抑郁藥物聯(lián)合低劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物效果會較好。

本研究示，心理門診首診患者心電圖檢查45人，異常數(shù)38人，主要以竇性心律不齊，竇性心動過速或過緩，T波改變，ST-T改變?yōu)橹?。劇烈的心理刺激和長期持久的心理緊張成為應激源作用于人體，產(chǎn)生應激反應，使交感神經(jīng)功能亢進，兒茶酚胺增多，心肌纖維自律性異常增加，引起心律失常[6]。有研究表明[7]，加用抗抑郁、焦慮治療后確實可以改善患者抑郁與焦慮情緒狀態(tài)，有助于提高心率變異性，改善自主神經(jīng)功能紊亂，增強抗心律失常藥物療效，從而減少室性早搏的發(fā)生。

另外，心理門診首診患者甲狀腺超聲檢查人數(shù)40人，異常者34人，主要以甲狀腺左/右側(cè)葉或雙側(cè)葉結節(jié)、甲狀腺左/右或雙側(cè)葉內(nèi)實質(zhì)性包塊為主。因為心理門診首診患者就診時間有限，行甲狀腺超聲僅為初步篩查甲狀腺瘤/癌的常規(guī)檢查，凡甲狀腺超聲檢查結果報告異常者，均與患者建議轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科去做進一步甲狀腺功能測定和?？圃\治。

本研究示，心理門診首診患者頭顱CT檢查人數(shù)21人，異常者8人，主要以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶為主。頭顱MRI檢查人數(shù)12人，異常者8人，主要以腦內(nèi)少許缺血灶為主。由于神經(jīng)影像檢查有助于對腦血管疾病的識別和定位診斷，排除腦內(nèi)腫瘤、血管性癡呆等腦器質(zhì)性疾病所導致的認知功能障礙、精神病性癥狀、焦慮抑郁情緒問題和睡眠障礙等具有重要意義，尤其是臨床主訴多為眩暈的患者，要排除精神性因素影響所致的眩暈。如眩暈患者有突出的焦慮、抑郁情緒，且伴失眠、胸悶、四肢無力等軀體癥狀，治療效果不好者可加用抗焦慮、抑郁藥物進行輔助治療[8]。

精神科/心理門診首次就診者確實存在各種各樣的心理健康問題[9]。本次研究中105首診來訪者中焦慮抑郁障礙和軀體形式障礙患者較多，這些患者大都在臨床各科門診反復就醫(yī)、反復軀體檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，癥狀與患者主訴實際不符。門診醫(yī)生反復解釋均不能打消其顧慮，反而令其痛苦不堪并盲目四處求醫(yī)，造成其社會功能受損及有限醫(yī)療資源的浪費。提醒臨床內(nèi)科醫(yī)生對患者出現(xiàn)多種軀體癥狀或情緒及軀體癥狀共存時，應該關注患者是否存在焦慮抑郁等心理問題[10]。心理門診醫(yī)生應根據(jù)首診患者不同病情予以合理用藥及相應檢查，并運用尊重、共情與支持、溫暖等心理咨詢技術與患者建立彼此信任和穩(wěn)定的醫(yī)患關系，有利于針對性長期開展心理衛(wèi)生服務工作。

綜上所述，心理門診醫(yī)生根據(jù)首診患者病情臨床特點，對所使用藥物作用/不良反應、軀體合并癥等予以全面評估，滴定最小有效劑量，在保證患者情緒狀態(tài)和睡眠障礙等癥狀最大緩解同時，盡可能預防和減少不良反應的發(fā)生，做到科學施治，合理用藥。臨床上抗抑郁藥物治療原則上會以單一用藥為主，全病程治療中需要規(guī)范、合理使用抗抑郁藥物[11]。未達到預期治療目標后，可考慮選用兩種化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用，可改變單一用藥會致劑量過大的局限性，合理兩藥聯(lián)用可以互補增加療效，減少副作用。60歲以上老人，以兩種藥物聯(lián)用為主，起始劑量相對偏低，晚間常常出現(xiàn)睡眠障礙者，臨床診治除日間予以抗抑郁藥物改善焦慮抑郁情緒外，晚間可服適量米氮平/米安色林改善睡眠。睡眠障礙嚴重者，可予以苯二氮卓類藥物小劑量服用或間斷性服用[12]。對那些不能耐受藥物的老年人，或處于明顯應激狀態(tài)、人際關系困難或社會支持程度較低的老年患者施以相應的心理治療有更重要的意義。心理咨詢與治療方法一般包括認知行為療法、家庭治療、正念治療、暴露療法等方法。針對廣泛性焦慮障礙患者，認知行為治療聯(lián)合藥物治療的療效優(yōu)于單獨藥物治療[13]，對焦慮癥患者實施心理治療能夠改善情緒狀態(tài)，提高其服藥依從性及治療效果[14]。首診抑郁癥患者除了藥物治療，心理治療特別是認知行為療法，已被證實是一種的有效治療方法[15]。如患有嚴重精神障礙等患者不適合門診心理治療，應建議盡快轉(zhuǎn)至精神?？漆t(yī)院治療[16]。

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