何鳳霞

摘要：目的：總結(jié)一例回腸造瘺術(shù)后并發(fā)腸漏感染傷口的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：包括傷口的評(píng)估，如全身狀況的評(píng)估、局部傷口的評(píng)估、社會(huì)支持及家庭經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估;傷口的護(hù)理，包括局部傷口的護(hù)理、全身營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)整、用藥護(hù)理、心理護(hù)理。結(jié)果：該患兒全身狀況良好，傷口愈合良好，病情穩(wěn)定，予出院，擇期再行封瘺術(shù)。結(jié)論：良好的傷口愈合有賴于患兒的全身情況的調(diào)整及局部傷口的護(hù)理結(jié)合。此外患兒病情危重，在治療和護(hù)理中，也要多注重患兒家屬的心理疏導(dǎo)及建設(shè)。

關(guān)鍵詞：回腸造瘺術(shù);腸瘺，傷口感染;護(hù)理

Nursing care of an infected wound with intestinal leakage after ileostomy

[abstract] objective：to summarize the nursing experience of a wound complicated with intestinal leakage infection after ileostomy. Methods：including wound assessment，such as systemic assessment，local wound assessment，social support and family financial status assessment;Wound care，including local wound care，systemic nutrition adjustment，medication care，psychological care. Results：the patient was in good physical condition，wound healing was good and the condition was stable. Conclusion：good wound healing depends on the adjustment of systemic condition and the combination of local wound care. In addition，the child is in a critical condition，in the treatment and nursing，also need the child's family members of psychological counseling and construction.

Keywords：ileostomy;Intestinal fistula，wound infection;nursing

腸造口是采用外科的方法將腸道直接引出腹壁實(shí)現(xiàn)暫時(shí)或永久的糞便轉(zhuǎn)流，以排泄糞便，以替代肛門排便功能。常用的造口方法有結(jié)腸造口術(shù)和回腸造口術(shù)兩種[1]。腸漏是腸造瘺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，腸道內(nèi)容物從手術(shù)傷口流出，造成傷口感染、裂開，導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合不良?；純河?018年11月11日收治我院，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，現(xiàn)病情穩(wěn)定出院。護(hù)理報(bào)告如下。

1.臨床資料

患兒，女，5月11天，身高63cm，體重7.4kg。因“腸套疊回腸造瘺術(shù)后3周余，傷口裂開2周”，于2018年11月11日急診收治入院。完善相關(guān)檢查后，11月12日在全麻下行剖腹探查+腸粘連松解+腸切除吻合術(shù)（4處）+腸穿孔修補(bǔ)術(shù)（4處）+小腸結(jié)腸吻合術(shù)+空腸T型造瘺+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中出血300ml，輸紅細(xì)胞懸液2.5U，血漿300ml。術(shù)后轉(zhuǎn)PICU治療，復(fù)查血紅蛋白53g/L，先后予輸注紅細(xì)胞1.5U，PT18.1s，ALB27.1g/L，先后予間斷輸注血漿500ml，丙球2.5*3d，白蛋白95g對(duì)癥支持治療。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。11月21日行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液及生化指標(biāo)正常，排除中樞感染。11月14日病檢結(jié)果顯示：梅克爾憩室，局灶腸出血、腸壞死。術(shù)后第五天發(fā)現(xiàn)盆腔引流管有綠色引流液排出，外科評(píng)估后予繼續(xù)觀察。11月19日至23日患兒間有發(fā)熱，最高39.3℃。病情穩(wěn)定后于11月26日，轉(zhuǎn)入腫瘤外科，患兒生命體征平穩(wěn)，停留胃管、左右盆腔引流管，腹部手術(shù)切口稍紅腫，腹部傷口周圍皮膚稍潮紅，左右側(cè)盆腔引流管均有綠色引流液流出，左側(cè)腹部造瘺口有黃綠色稀便排出。轉(zhuǎn)入后，予止血、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)傷口換藥、造口護(hù)理等對(duì)癥支持治療。11月27日藥劑科會(huì)診，調(diào)整抗炎藥，11月28日血培養(yǎng)出耐碳青霉腸桿菌，再次會(huì)診指導(dǎo)繼續(xù)該抗炎治療方案。11月29日行腹部B超顯示腹腔少量積液。12月3日行上消化道造影，顯示胃腸道通暢，予拔除胃管，12月4日營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診指導(dǎo)開始經(jīng)口進(jìn)食母乳庫(kù)存奶?；純航?jīng)精心的綜合治療及護(hù)理，病情平穩(wěn)，復(fù)查B超后逐步拔出各引流管，恢復(fù)正常量飲食，予12月31日出院，不適隨診，擇期行封瘺術(shù)。

2.護(hù)理

2.1入院時(shí)傷口的評(píng)估

2.1.1全身狀況評(píng)估

患兒入院時(shí)5月齡，身高63.5cm，體重7.6kg，處于禁食狀態(tài)，面色蒼白，精神倦怠，小便量少，處于脫水狀態(tài)。據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表，患兒總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估為5分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為高風(fēng)險(xiǎn)。腹部脹、稍硬，中腹部有一造瘺口，固定好、血運(yùn)好，有大量綠色帶渣樣水樣便排出。腹部B超示腸脹氣，局部腸壁增厚，系膜回聲增強(qiáng);胸腹平片示雙肺紋理增強(qiáng)，腸造瘺術(shù)后改變。CRP200mg/L，白細(xì)胞13.9*10^9/L，血紅蛋白72g/L，中性粒細(xì)胞百分比76%，血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，據(jù)入院時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示患兒感染指標(biāo)高。于外院行抗感染治療3周，具體用藥不詳。

2.1.2傷口局部狀況評(píng)估

患兒腹部手術(shù)傷口皮膚及肌肉層裂開約5cm，組織顏色發(fā)白，有大量綠色帶渣樣大便溢出，傷口邊緣紅腫，觸之發(fā)硬。造瘺口周圍表面皮膚被糞水浸漬，呈紅色皮膚破損。據(jù)傷口愈合[3]及傷口愈合分級(jí)[4]分類，可評(píng)為傷口愈合不良，呈丙級(jí)愈合。

2.1.3社會(huì)環(huán)境及家庭經(jīng)濟(jì)能力

患兒家屬對(duì)患兒照顧有加，關(guān)愛備至，有新農(nóng)合醫(yī)保，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持良好。但患兒病情危重，家屬心中憂慮。

2.2傷口的護(hù)理

2.2.1局部傷口的清洗、換藥、引流

主要由管床醫(yī)生與造口治療師一起在床旁對(duì)患兒造口及造口旁裂開的傷口進(jìn)行換藥處理。因?yàn)樵炜谂懦龃蟊阗|(zhì)稀且多，周圍皮膚組織表面并不平整，為免造口液污染加重患兒造口周圍皮膚破損造口，治療師在使用生理鹽水清潔拭干后，加用造口粉、液體敷料、防漏膏，再貼好造口袋。術(shù)前，旁邊裂開的傷口使用生理鹽水進(jìn)行清洗，碘伏消毒，然后使用紗布進(jìn)行包扎。在術(shù)后，留置有左右盆腔引流管對(duì)盆腔里儲(chǔ)積的內(nèi)容物進(jìn)行引流，每三天對(duì)已經(jīng)縫合的傷口應(yīng)用碘伏消毒[5]，進(jìn)行換藥，換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行由外向內(nèi)的輕輕擠壓，觀察有無(wú)皮下蓄積膿液。術(shù)后引流液初為血性，于第五天盆腔引流管出現(xiàn)綠色水樣引流液，報(bào)告普外科醫(yī)生，予繼續(xù)觀察;后引流液慢慢轉(zhuǎn)為黃色澄清液體，量逐漸減少，復(fù)查B超后，遵醫(yī)囑予先后拔出左右盆腔引流管。

2.2.2全身營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)整

禁食期，遵醫(yī)囑予腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。另?yè)?jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患兒全身狀況評(píng)估遵醫(yī)囑先后輸注血制品，嚴(yán)密觀察其有無(wú)不良反應(yīng)，關(guān)注其實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)有無(wú)好轉(zhuǎn)。據(jù)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診結(jié)果，申請(qǐng)母乳庫(kù)存奶[6]，每日由母乳庫(kù)工作人員運(yùn)送至科室，置于科室病區(qū)冰箱保存，于應(yīng)用前30分鐘取出放于室溫解凍，再取相應(yīng)的量進(jìn)行水浴加溫，余奶繼續(xù)冰箱保存。出院前請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及消化內(nèi)科會(huì)診，繼續(xù)指導(dǎo)調(diào)整患兒喂養(yǎng)事宜。

2.2.3用藥護(hù)理

對(duì)患兒的血液及腹腔液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，由醫(yī)生申請(qǐng)藥劑科會(huì)診，根據(jù)患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的消炎藥。對(duì)患兒進(jìn)行藥物輸注前詢問其過敏史、用藥史、家族史，用藥前進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，用藥后仔細(xì)觀察其有無(wú)不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察患兒用藥效果及菌種有無(wú)變化。

2.2.4心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員定期主動(dòng)找患兒家屬進(jìn)行談話，了解其心中的疑惑和憂慮，對(duì)患兒家屬進(jìn)行腸瘺有關(guān)知識(shí)的宣教，溝通其治療方案，及時(shí)反饋其病情及治療效果。在患兒術(shù)后入住ICU后，允許每日探視。轉(zhuǎn)出ICU后，指導(dǎo)家屬簡(jiǎn)單的病情觀察要點(diǎn)及照護(hù)有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患兒家屬參與患兒的照護(hù)，減輕其心中的焦慮，并有效向患兒回歸社會(huì)過渡。

2.3治療后傷口評(píng)估情況

患兒精神可，食欲可，睡眠可，小便正常。體重7.6kg，身高66.5cm，身高體重增長(zhǎng)可。腹部傷口干燥結(jié)痂，呈甲級(jí)愈合。左側(cè)腹部造瘺口固定好、血運(yùn)好，有黃色水樣便排出，造瘺口周圍皮膚完整，無(wú)潮紅破損。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常。

3.小結(jié)

腸造瘺術(shù)后并發(fā)腸瘺會(huì)造成感染、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，其涉及全身各個(gè)系統(tǒng)的失衡，病情復(fù)雜，治療難度大，疾病周期長(zhǎng)，在治療的過程中一定要與患兒家屬積極溝通，加強(qiáng)心理建設(shè)。傷口的良好愈合有賴于局部傷口的護(hù)理及全身狀況調(diào)整的支持，所以在對(duì)患兒傷口的護(hù)理中一定不能僅著眼于局部，而應(yīng)眼觀全局，及時(shí)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整，才能更有利于患兒的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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