陳凱璇 許貞菊 龐文會(huì) 李娜 張雪琰

[摘要]目的探討鼻中隔膿腫的治療方法及預(yù)后。方法鼻中隔膿腫病人9例，均給予鼻中隔切開引流術(shù)及足量抗生素控制感染治療。結(jié)果9例病人均治愈，其中4例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，1例鼻中隔穿孔，3例鞍鼻畸形。結(jié)論鼻中隔膿腫預(yù)后較差，診斷明確后應(yīng)盡快手術(shù)，并應(yīng)用足量抗生素。

[關(guān)鍵詞]鼻中隔;膿腫;抗菌藥;耳鼻喉外科手術(shù);并發(fā)癥;治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)]R765.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0343-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the treatment and prognosis of nasal septal abscess. MethodsNine patients with nasal septal abscess were enrolled and treated with nasal septal incision and drainage combined with adequate antibiotics to control infection. ResultsAll the patients were cured. Four of them experienced complications， among whom one had perforation of ?the nasal septum and 3 had saddle nose deformity. ConclusionNasal septal abscess often has a poor prognosis. Surgery should be performed as soon as a clear diagnosis is made， with adequate antibiotics to prevent infection.

[KEY WORDS]nasal septal; abscess; anti-bacterial agents; otorhinolaryngologic surgical procedures; complications; treatment outcome

鼻中隔膿腫是發(fā)生于鼻中隔的感染性疾病，多發(fā)生在鼻中隔軟骨部。該病的總體發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以小樣本、臨床個(gè)案報(bào)道居多[1-6]。2013 年7月—2017年11月，我科診治鼻中隔膿腫病人9例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討并總結(jié)鼻中隔膿腫的治療方法及預(yù)后。

1臨床資料

1.1一般資料

鼻中隔膿腫病人9例，男6例，女3例;年齡為13～62歲，平均（41.2±18.3）歲，其中18歲以下2例，60歲以上2例，18～60歲5例;發(fā)病至確診時(shí)間為3～30 d，平均12 d。鼻外傷致鼻中隔血腫繼發(fā)鼻中隔膿腫4例，鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫3例，微波治療鼻中隔出血并發(fā)鼻中隔膿腫1例，感冒后用力擤鼻、摳鼻致鼻中隔膿腫1例。9例病人均以進(jìn)行性鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，其中4例同時(shí)伴有鼻痛，3例伴發(fā)熱、頭痛，1例出現(xiàn)膿血性鼻溢。鼻內(nèi)鏡檢查：所有病人均有鼻中隔前端向一側(cè)或者兩側(cè)膨隆，甚至半球狀隆起，黏膜充血腫脹、觸痛（圖1），觸及鼻中隔前端有波動(dòng)感，鼻梁及鼻背有不同程度的紅腫壓痛。鼻內(nèi)鏡下于鼻中隔最膨隆處穿刺抽吸能吸出膿性或者膿血性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查：4例病人外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（其中3例有發(fā)熱，1例無(wú)發(fā)熱）。影像學(xué)檢查：5例病人鼻竇CT平掃可見鼻中隔前部梭形囊性軟組織影，邊緣光整;1例病人鼻竇MR檢查見鼻中隔前緣囊狀長(zhǎng)T1T2異常信號(hào)影，其內(nèi)信號(hào)均勻;1例病人鼻竇MR增強(qiáng)掃描顯示鼻中隔增寬，邊緣強(qiáng)化，其內(nèi)可見不強(qiáng)化長(zhǎng)T1異常信號(hào)影。

1.2治療方法

所有病人入院后即經(jīng)驗(yàn)性給予全身抗生素治療，多數(shù)病人首先使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉，此后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素。6例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分別為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、中間鏈球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌，余3例細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)育。9例病人中，1例局麻下行鼻中隔膿腫切開引流術(shù)。其余8例均在全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫切開引流術(shù)聯(lián)合膿腔清理術(shù)：在鼻中隔一側(cè)最膨隆處前下端以小圓刀做弧形切口，切開鼻中隔一側(cè)黏軟骨膜并稍加分離，引流出膿性或膿血性分泌物，術(shù)腔內(nèi)可見血凝塊、肉芽組織，留取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);用吸引器吸除殘留膿液，可見鼻中隔軟骨及骨性部分不同程度液化壞死，清除壞死組織，盡量保留鼻中隔黏軟骨膜;以過(guò)氧化氫、低濃度碘附、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。4例病人在鼻中隔切口處放置橡膠引流條1根并妥善固定。所有病人均在雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿或者碘仿紗條，松緊適度。

NS：鼻中隔。右側(cè)鼻中隔面呈球狀膨隆，有波動(dòng)感，鼻腔幾乎完全阻塞。

1.3治療結(jié)果

病人住院時(shí)間為5～14 d，平均8.5 d。出院時(shí)9例病人臨床癥狀均基本消失，鼻通氣明顯改善。出院后隨訪4～56個(gè)月，平均（16.8±16.0）個(gè)月，所有病人鼻通氣較好，1例病人并發(fā)鼻中隔穿孔，3例病人并發(fā)鞍鼻畸形，余5例病人隨訪至今無(wú)異常。

2討論

鼻中隔膿腫臨床上較少見，發(fā)病率目前尚不清楚。有研究顯示，相對(duì)于女性，男性更易發(fā)生鼻中隔膿腫，男女之比為2∶1～6∶1，這與男性比女性更傾向于做一些有受傷害風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)如打架、體育活動(dòng)等有關(guān)[7]。本組病例中，男女比例為2∶1，與文獻(xiàn)資料結(jié)果相似。此外，兒童鼻中隔膿腫發(fā)病率要高于成年人[1]。

目前研究顯示，鼻中隔膿腫的發(fā)病因素主要有以下幾種[2-16]。①繼發(fā)于鼻中隔血腫，主要見于鼻外傷或鼻中隔術(shù)后。自發(fā)性血腫較罕見，以各種出血性疾病引起者居多，如血友病、紫癜等。到目前為止，鼻外傷仍是鼻中隔血腫最常見的原因[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)75%的鼻中隔膿腫繼發(fā)于受感染的創(chuàng)傷性鼻中隔血腫[4]。鼻中隔手術(shù)后并發(fā)膿腫一般見于鼻中隔偏曲矯正術(shù)后。劉艷等[5]認(rèn)為，術(shù)中止血不當(dāng)、術(shù)中清理術(shù)腔不徹底、抽取紗條過(guò)快、術(shù)后過(guò)多噴嚏等因素也可能導(dǎo)致鼻中隔膿腫。②鼻中隔黏膜損傷，細(xì)菌直接侵入黏軟骨膜下感染導(dǎo)致，如經(jīng)常摳鼻、長(zhǎng)期留置鼻胃管以及經(jīng)鼻氣管插管對(duì)鼻中隔黏膜的慢性刺激和損傷。鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)對(duì)鼻中隔黏膜的直接損傷也有可能引起鼻中隔膿腫[5]。另外也有微波或電凝治療鼻出血術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫的病例報(bào)道，膿腫的形成與燒灼的時(shí)間、次數(shù)、深度及范圍不當(dāng)造成黏膜過(guò)度損傷有關(guān)[6-8]。③由鄰近組織的炎癥蔓延至鼻中隔所致，如牙根、鼻咽、鼻腔或鼻竇等處的感染[9-10]。④臨床上還偶可見到繼發(fā)于某些急性傳染病，如繼發(fā)于流感、猩紅熱、傷寒等[11]?；加屑毙詡魅静r(shí)，病人全身抵抗力較差，容易并發(fā)感染。⑤不明原因的自發(fā)性鼻中隔膿腫，主要見于免疫力低下或免疫缺陷病人[12]，如HIV病人、較難控制血糖的糖尿病以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的病人。這些病人發(fā)生鼻中隔膿腫前常常沒(méi)有明確的外傷史，并且缺乏典型的臨床表現(xiàn)[13]。本組病例中，4例由鼻外傷引發(fā)鼻中隔血腫所致，3例由鼻內(nèi)鏡手術(shù)所誘發(fā)，2例因鼻中隔黏膜損傷而繼發(fā)感染。鼻中隔膿腫的膿液微生物培養(yǎng)主要是細(xì)菌，尤其是需氧細(xì)菌，最常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組B型溶血性鏈球菌以及其他鏈球菌[14]。鼻中隔膿腫很少由真菌引起，但應(yīng)該考慮到其可能性，尤其是對(duì)于免疫缺陷病人[15-16]。

鼻中隔膿腫臨床表現(xiàn)以局部急性炎癥和全身癥狀為主，主要為短時(shí)間內(nèi)的雙側(cè)進(jìn)行性鼻塞，通常少于1周[7]，其他相關(guān)癥狀包括鼻梁和鼻尖部、鼻小柱紅腫疼痛伴有觸痛、面部疼痛，較少病人出現(xiàn)鼻出血、膿血性鼻溢，全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、周身不適等。病人一旦表現(xiàn)為急性進(jìn)行性鼻塞、鼻痛等癥狀，應(yīng)考慮到鼻中隔膿腫的可能性，需進(jìn)行仔細(xì)的鼻腔檢查。鼻中隔膿腫前鼻鏡檢查可見，鼻中隔前端向一側(cè)或者兩側(cè)膨隆，充血腫脹、有觸痛，觸之有波動(dòng)感，鼻腔部分或完全阻塞，常掩蓋鼻甲，麻黃堿收縮效果差。鼻中隔膿腫多發(fā)生在鼻中隔前端，很少有發(fā)生在鼻中隔后端的報(bào)道，但是我們認(rèn)為，當(dāng)前鼻鏡檢查結(jié)果正?；虿淮_定時(shí)，鼻內(nèi)鏡檢查是必不可少的。對(duì)于高度懷疑鼻中隔膿腫的病人，應(yīng)行診斷性穿刺，吸出膿液即可確診。對(duì)于發(fā)生在兒童的鼻中隔膿腫，要注意與皮樣或表皮樣囊腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膨出、血管瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤和畸形瘤等疾病相鑒別[17]，鼻竇CT及MRI可協(xié)助診斷。鼻中隔膿腫CT特征性表現(xiàn)主要為鼻中隔向兩側(cè)膨隆呈梭形，常為厚壁囊性軟組織影，囊壁明顯強(qiáng)化，邊緣光整、清晰，其內(nèi)低密度影無(wú)強(qiáng)化;MRI表現(xiàn)為囊狀長(zhǎng)T1T2異常信號(hào)影，內(nèi)部信號(hào)均勻，邊緣增強(qiáng)[18]。對(duì)臨床懷疑鼻中隔膿腫的病人應(yīng)及時(shí)行CT檢查，不僅可以顯示鼻中隔膿腫的直接征象，明確膿腫的大小、范圍以及侵蝕骨性部分的程度，還能在缺乏鼻外傷等誘因的情況下，發(fā)現(xiàn)其他致病因素，如鼻竇炎、牙根感染等;除此之外，還能夠顯示鄰近軟組織、鼻咽、鼻腔、鼻竇以及顱內(nèi)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

發(fā)現(xiàn)鼻中隔膿腫后應(yīng)立即進(jìn)行治療，因?yàn)樵摬?huì)導(dǎo)致鼻中隔軟骨甚至骨性部分壞死，造成鼻梁塌陷、鞍鼻畸形，膿腫破潰后會(huì)形成鼻中隔穿孔。鼻中隔是面中部主要的生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，處于生長(zhǎng)階段的鼻中隔軟骨若遭到損傷，會(huì)影響上頜骨以及面中部的生長(zhǎng)發(fā)育，產(chǎn)生上頜骨發(fā)育不全、牙列不齊、面部畸形等問(wèn)題[19]。鼻中隔膿腫最嚴(yán)重的后果是發(fā)生威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥、腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎，甚至死亡[8]。這些嚴(yán)重并發(fā)癥最有可能發(fā)生在免疫缺陷病人身上[20]。因此，對(duì)鼻中隔膿腫病人進(jìn)行仔細(xì)的眼部、腦神經(jīng)查體是不容忽視的。本組9例病人中有3例并發(fā)鞍鼻畸形，1例并發(fā)鼻中隔穿孔;3例塌鼻者入院時(shí)鼻部外形并無(wú)明顯異常，術(shù)后逐漸出現(xiàn)鼻梁塌陷，說(shuō)明鼻中隔軟骨或者骨性部分已被破壞，術(shù)前因鼻中隔腫脹明顯而將塌陷掩蓋，當(dāng)壞死的軟骨及骨性部分被清除后，加上排膿、消腫、鼻部收縮后才得以顯現(xiàn)出來(lái)。本文3例發(fā)生塌鼻病人術(shù)中可見：鼻中隔膿腫較大且中隔軟骨或骨部分壞死，尤其是中隔高位部分;其余6例無(wú)塌鼻病人則膿腫較小，且軟骨無(wú)壞死或者中隔低位部分不同程度壞死。高位部分壞死容易導(dǎo)致中隔失去骨架支撐，鼻梁塌陷。結(jié)合臨床資料，考慮造成鼻梁塌陷還與機(jī)體自身免疫力、年齡大、病程長(zhǎng)、細(xì)菌毒力大等因素有關(guān)。本組病人鞍鼻畸形發(fā)生率高達(dá)33.3%，提示鼻中隔膿腫的預(yù)后較差，對(duì)病人生活質(zhì)量的影響較大。一旦發(fā)生軟骨壞死，即使通過(guò)手術(shù)及抗生素等積極治療，術(shù)后也難免發(fā)生鼻梁塌陷。因此，我們強(qiáng)調(diào)鼻中隔膿腫及時(shí)確診、盡快治療的重要性。

鼻中隔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性給予全身足量抗生素以控制感染，推薦使用抗菌譜覆蓋臨床上常見致病菌的廣譜抗生素，如廣譜耐β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，再根據(jù)膿液微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素。當(dāng)感染來(lái)源于牙齒或者預(yù)期有厭氧細(xì)菌存在時(shí)，推薦加用甲硝唑。病人出院后通常需口服抗生素7～10 d以預(yù)防感染。同時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行膿腫切開引流加病灶清理術(shù)，術(shù)中徹底清理膿性分泌物及壞死組織，盡量保留殘余軟骨及骨，保留鼻中隔黏軟骨膜（黏骨膜），以利于軟骨及骨支架的再生。研究顯示，有正常黏軟骨膜（黏骨膜）的鼻中隔軟骨（骨）具有切除后再生的能力[21]。另外，術(shù)中應(yīng)評(píng)估鼻中隔壞死程度，預(yù)計(jì)術(shù)后會(huì)發(fā)生鞍鼻畸形者應(yīng)當(dāng)考慮鼻部整形問(wèn)題。對(duì)于已發(fā)生鞍鼻畸形者可以后期進(jìn)行鼻部整形術(shù)，目前大多學(xué)者認(rèn)為炎癥消退2～3月后可考慮進(jìn)行鼻部整形手術(shù)[11]。

綜上所述，鼻中隔膿腫應(yīng)盡早診斷并積極治療，以避免發(fā)生鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形等并發(fā)癥。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）