王佳 杜超 魯臨 譚洪武

[摘要]目的探討胃鈣化性纖維性腫瘤的臨床病理特征、鑒別診斷及治療。方法報(bào)告1例胃多發(fā)鈣化性纖維性腫瘤病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例胃鈣化性纖維性腫瘤為多發(fā)，癥狀不典型，初診誤診為胃間質(zhì)瘤，行胃黏膜下剝離術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為胃鈣化性纖維性腫瘤。結(jié)論胃鈣化性纖維性腫瘤是一種較為罕見的良性間葉源性腫瘤，多為單發(fā)，癥狀不典型，術(shù)前不易確診，診斷主要依據(jù)組織病理及免疫組化檢查，內(nèi)鏡下或手術(shù)切除是其主要治療方法。

[關(guān)鍵詞]胃腫瘤;鈣化性纖維性腫瘤;診斷，鑒別;病例報(bào)告

[中圖分類號]R735.2[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B[文章編號]2096-5532（2019）03-0360-03

1病例報(bào)告

病人，女，37歲。因“腹脹4月余”于2018年6月18日就診于臨沂市人民醫(yī)院。既往體健。病人4月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴納差，無腹痛，無泛酸噯氣，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無嘔血黑便。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以小腸梗阻給予禁食、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂等處理，但病人仍有反復(fù)腹脹發(fā)作伴有納差，予以間斷口服藥物對癥治療，效果欠佳。為行進(jìn)一步治療，于臨沂市腫瘤醫(yī)院行胃鏡檢查示胃多發(fā)黏膜下隆起（圖1A～D）。超聲胃鏡檢查示：胃底隆起性病變來源于黏膜下層，呈偏高回聲，直徑約0.59 cm;胃體大彎病變來源于黏膜下層，呈高回聲，大小約1.59 cm×0.63 cm;胃體下部大彎偏后壁病變呈低回聲，來源于固有肌層，直徑約0.45 cm（圖1E～G）。初步診斷：胃間質(zhì)瘤？為明確病變性質(zhì)入我院行診斷性內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。

入院查體：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及;腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張;肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。完善相關(guān)輔助檢查，示輕度貧血、HBsAg（+），胃腸道腫瘤標(biāo)記物未見異常。于2018年6月20日行ESD，術(shù)中見胃部多發(fā)散在黏膜下隆起。取胃底及胃體3處主要病變標(biāo)本送檢。術(shù)后病理示：梭形細(xì)胞腫瘤伴大量膠原變性及鈣化，傾向硬化型胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），建議行基因檢測或上級醫(yī)院會(huì)診（圖1H）。其中2處標(biāo)本行免疫組化檢測：1塊標(biāo)本結(jié)果為CD117（-），Dog-1（-），CD34（+），S-100（-），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-），細(xì)胞增殖標(biāo)記物（Ki67-MIB1）<1%，琥珀酸脫氫酶B（SDHB）（+）;另1塊標(biāo)本結(jié)果為CD117（-），Dog-1（-），CD34部分（+），S-100（-），SMA（-），Ki67-MIB1<1%，SDHB（+）。上腹部增強(qiáng)CT示：小腸積氣擴(kuò)張伴氣液平征象，腹膜后及腹主動(dòng)脈旁軟組織團(tuán)塊影并多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化?？紤]惡性胃間質(zhì)瘤，伴腹膜后轉(zhuǎn)移。計(jì)劃給予甲磺酸伊馬替尼化療。后于他院病理會(huì)診均診斷為CFT。病人ESD術(shù)后腹脹及納差癥狀較前緩解，復(fù)查胃鏡未見復(fù)發(fā)。

2討論

CFT是一種比較罕見的良性間葉源性腫瘤，最初被描述為伴有砂礫體的兒童纖維性腫瘤[1]，2002年WHO將其劃定為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞來源的良性腫瘤， 正式命名為CFT。早期研究認(rèn)為，CFT多見于軀干、腹股溝、腋窩及四肢皮下和深部軟組織，偶有發(fā)生于胸膜[2]、腹膜[3]、硬腭[4]及食管、胃[5-6]等部位的病例報(bào)道。近年來隨著影像學(xué)等診斷技術(shù)的發(fā)展及對已報(bào)道157例病例的總結(jié)，人們發(fā)現(xiàn)胃腸道為CFT的主要發(fā)病部位，多為孤立性病灶，發(fā)病年齡為33.6～49.2歲，且男女發(fā)病比例約1∶1.27[7-8]。本例病人于胃底、胃體發(fā)現(xiàn)多處病變，且伴有小腸梗阻，CT示腹膜后及腹主動(dòng)脈旁軟組織團(tuán)塊影并多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，不排除為腹腔內(nèi)及胃腸道多發(fā)CFT。

目前CFT病因尚不明確，雖有學(xué)者提出CFT為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤晚期階段， 另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CFT病人血清IgG4偏高，提出CFT 可能是一種 IgG4 相關(guān)性疾病，但以上說法均存爭議。 楊軍等[9]曾報(bào)道2例母女均患腹腔（胃壁、腸系膜、大網(wǎng)膜、子宮）多發(fā)性CFT的病例;CHEN等[10]也曾報(bào)道2例腹腔多發(fā)CFT病人，病人為兩姐妹，且家族中其他成員有長期腹痛病史。根據(jù)上述報(bào)道的4例家族病例，結(jié)合本

CFT的診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)和免疫組化檢查，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。CFT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腫瘤發(fā)生部位不同臨床表現(xiàn)不同。胃腸道CFT主要表現(xiàn)為消化不良、腹痛、腹脹，部分可以出現(xiàn)梗阻性癥狀等;CT檢查可見病變邊界較清楚，呈等或較高密度，病灶內(nèi)可見散在點(diǎn)狀鈣化灶，增強(qiáng)掃描可呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化;MRI呈等T1等或稍短T2信號，DWI呈稍低信號[11];消化道鋇劑造影可見充盈缺損，邊緣光滑;內(nèi)鏡下可見胃黏膜局部隆起，界限清楚，為球形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀;超聲內(nèi)鏡下病灶多位于黏膜下層及固有肌層，病變表面黏膜完整，內(nèi)部可見散在高回聲點(diǎn);光鏡下觀察腫瘤多發(fā)于黏膜下層，可見大量膠原纖維組織交織分布，其內(nèi)夾雜著梭形成纖維細(xì)胞，伴有分散的砂礫體、鈣化灶形成，間質(zhì)內(nèi)可見單核淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤[12-13];免疫組織化學(xué)檢查示波形蛋白（Vimentin）強(qiáng)陽性，CD117、S-100、SMA、Dog-1、desmin、ALK均為陰性，少數(shù)病例CD34可呈局灶性陽性[14]。本例病人CD34部分陽性。

CFT臨床較為罕見，且其癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為其他常見胃腸道間葉源性腫瘤或瘤樣病變，如GIST、神經(jīng)鞘瘤、炎性纖維性息肉、平滑肌瘤、腹腔纖維瘤病等，需注意與之鑒別。①GIST：GIST為消化道間葉源性腫瘤，具有非定向分化特點(diǎn)，可發(fā)生于胃腸道黏膜下層、肌層及漿膜面，腫瘤大體形態(tài)常為界限清楚的結(jié)節(jié);光鏡下觀察以梭形細(xì)胞為主，可見膠原纖維分布，但是其細(xì)胞成分較CFT豐富，并且缺乏CFT的典型鏡下特征：致密膠原纖維束、砂礫體及淋巴細(xì)胞浸潤[15]。免疫組化檢測CD117、CD34和Dog-1陽性。而CFT不表達(dá)CD117和Dog-1。本例病人免疫組化檢測CD117和Dog-1均為陰性。②胃腸道平滑肌瘤：平滑肌瘤也是消化道常見的間葉源性腫瘤，光鏡下可見梭形腫瘤細(xì)胞呈束狀排列，含豐富膠原組織，可以伴有鈣化，但無砂粒體形成;免疫組化SMA、Desmin強(qiáng)陽性，可與CFT鑒別。本例病人SMA陰性。③神經(jīng)鞘瘤：胃腸道神經(jīng)鞘瘤大體形態(tài)與CFT相似;光鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈梭形，周圍可見特征性的淋巴細(xì)胞套，少有鈣化;免疫組化表現(xiàn)為S-100強(qiáng)陽性。本例病人S-100陰性。④炎性纖維性息肉：炎性纖維性息肉光鏡下觀察位于黏膜下層，相比CFT具有更豐富細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞呈梭形，交織或席紋狀排列，部分可圍繞血管排列，形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu);間質(zhì)可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。⑤腹腔纖維瘤?。憾嘣l(fā)于腸系膜、腹膜后或腸壁，為交界性病變，可呈浸潤性生長、易局部復(fù)發(fā)，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移。磁共振及CT增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。腫瘤切面呈半透明樣，病理檢查示腫瘤組織與正常組織界限不清，免疫組化檢測Vimentin彌漫陽性，CD34及CD117陰性[16]。

目前，內(nèi)鏡下切除為胃CFT首選治療方法[17]，如腫瘤較大或浸潤過深可考慮外科手術(shù)，通過胃ESD及外科手術(shù)多可治愈。目前尚無胃部CFT術(shù)后復(fù)發(fā)或惡變病例報(bào)道，但其他部位CFT有較低的復(fù)發(fā)率[18]，術(shù)后應(yīng)隨訪。

既往研究中CFT多為孤立性病變。本例病人胃部多處病變，且伴有小腸梗阻，CT示腹膜后及腹主動(dòng)脈旁軟組織團(tuán)塊影并多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，不排除為腹腔內(nèi)及胃腸道多發(fā)CFT，臨床罕見。目前臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，易將其誤診為惡性間質(zhì)瘤伴腹膜后轉(zhuǎn)移，從而行甲磺酸伊馬替尼化療或外科手術(shù)治療，給病人造成巨大身體創(chuàng)傷及不必要的經(jīng)濟(jì)損失，影響生活質(zhì)量。因此，對已報(bào)道病例進(jìn)行總結(jié)，并從中發(fā)掘疾病的患病規(guī)律及診治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)臨床及病理醫(yī)師對本病的重視和認(rèn)識，具有重要的臨床意義。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）