劉 鳴

河南省登封市中醫(yī)院影像科磁共振室 452470

肺內(nèi)淋巴結(jié)(Intrapulmonary lymph nodes，IPLNs)是肺四級(jí)支氣管平面以下、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)正常淋巴結(jié)反應(yīng)性增生形成的淋巴結(jié)，其作為一種肺實(shí)質(zhì)內(nèi)少見的良性病變，整體發(fā)生率偏低，在1.5%～7%之間[1]。IPLNs多發(fā)于中老年男性患者，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其形成原因似乎與吸煙因素有關(guān)，確切致病機(jī)制尚不明確。近年來，隨著肺癌低劑量CT篩查的普及越來越多的IPLNs被檢出，但有關(guān)IPLNs的影像學(xué)研究較少，臨床上缺乏必要的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)，容易將其誤診為惡性肺結(jié)節(jié)進(jìn)而導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療，給患者帶來痛苦。大部分IPLNs高發(fā)于葉間裂或胸膜下區(qū)域[2]，但國(guó)內(nèi)缺乏較大樣本量IPLNs的CT特征與肺內(nèi)其他微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的報(bào)道。筆者收集了多家醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的IPLNs患者的臨床及影像學(xué)資料，與胸膜下經(jīng)病理證實(shí)的良惡性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)比分析，為今后IPLNs的診斷鑒別提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2018年4月在河南省登封市多家大型三甲醫(yī)院收治的76例IPLNs患者為研究對(duì)象，所有患者均行CT檢查且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)切除且病理診斷明確者；(2)影像學(xué)資料完整；(3)發(fā)生于胸膜下≤1.0cm肺周邊區(qū)域；(4)肺內(nèi)淋巴結(jié)直徑不超過1.5cm；(5)術(shù)前CT掃描后均有1mm標(biāo)準(zhǔn)薄層后處理重建圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)免疫功能缺陷者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)器官移植者。76例IPLNs患者中男42例，女34例；患者年齡36～75歲，平均年齡(57.3±7.2)歲。臨床癥狀表現(xiàn)為：發(fā)生咳嗽、咳痰、胸痛10例，其余患者均無明顯癥狀，其中存在明確主動(dòng)吸煙史者6例，吸煙時(shí)間 20～50年，平均吸煙20支/d。同期收集位于胸膜下≤1.0cm、結(jié)節(jié)直徑≤2.0cm且經(jīng)病理確診惡性結(jié)節(jié)患者150例(160個(gè))、良性結(jié)節(jié)患者56例(66個(gè))進(jìn)行對(duì)照。其中惡性結(jié)節(jié)組男50 例、女100例，平均年齡(58.3±9.8)歲，病理類型：浸潤(rùn)前病變50個(gè)、浸潤(rùn)性腺癌104個(gè)、小細(xì)胞肺癌4個(gè)、類癌2個(gè)；良性結(jié)節(jié)組男16例、女40例，平均年齡(61.7±11.5)歲，病理類型：纖維化44個(gè)、肉芽腫樣16個(gè)、炎性假瘤2個(gè)、錯(cuò)構(gòu)瘤4個(gè)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行(CJYD-20161659J)，患者家屬對(duì)此次研究表示知情并簽署知情同意。三組患者性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用64層CT機(jī)(西門子 SOMATOM Definition AS)常規(guī)掃描，取仰臥位，自胸腔入口向肋膈角進(jìn)行掃描。掃描層厚6mm，間隔5.0mm，矩陣512×512，常規(guī)掃描結(jié)束后行1.0mm標(biāo)準(zhǔn)薄層后處理重建。調(diào)整肺窗窗寬：1 600～2 000Hu，窗位：-800～-600Hu；縱隔窗窗寬：250～350Hu，窗位：30～50Hu。選擇2名影像科室高年資醫(yī)師閱片，依據(jù)1.0mm薄層后處理重建圖像全面觀察。觀察特征包括：結(jié)節(jié)位置、形態(tài)(包括類圓形、不規(guī)則形)、最大直徑、密度、邊界、邊緣(分葉征、毛刺征)，結(jié)節(jié)內(nèi)(空泡征、空氣支氣管征)，胸膜凹陷征、血管集束征；在1.0mm薄層圖像上測(cè)量CT值，ROI置于結(jié)節(jié)中央>80%，注意避開血管，共測(cè)量3次后取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺內(nèi)淋巴結(jié)CT表現(xiàn) 本研究納入的76例共98個(gè)IPLNs。(1)部位：所有肺內(nèi)淋巴結(jié)發(fā)生于氣管隆突以下，其中左肺34個(gè)(34.7%)全部位于左肺下葉；右肺64個(gè)(65.3%)中位于右肺下葉36個(gè)(36.7%)、右肺上葉4個(gè)(4.1%)、右肺中葉24個(gè)(24.5%)。(2)形態(tài)：類圓形68個(gè)(69.4%)，不規(guī)則形15個(gè)(30.6%)，直徑范圍：0.26～1.28cm，平均直徑(0.66±0.23)cm，其中結(jié)節(jié)直徑≤1.0cm的90個(gè)(91.8%)，結(jié)節(jié)直徑≤0.6cm的23個(gè)(46.9%)。(3)數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)56例(73.7%)，多發(fā)結(jié)節(jié)20例(26.3%)，其中2例為3個(gè)結(jié)節(jié)；98個(gè)結(jié)節(jié)中實(shí)性結(jié)節(jié)96個(gè)(98.0%)。(4)邊緣：98個(gè)結(jié)節(jié)中實(shí)性結(jié)節(jié)96個(gè)(98.0%)呈邊界清楚、光滑，未見分葉征，3個(gè)可見少許毛刺征；距胸膜≤1.0cm的結(jié)節(jié)90個(gè)(91.8%)，其中緊貼胸膜的40個(gè)(40.8%)，緊貼葉間裂的5個(gè)(10.2%)。(5)周圍病變：92個(gè)結(jié)節(jié)(93.9%)周圍肺野清晰，發(fā)生肺氣腫4個(gè)、間質(zhì)性肺炎2個(gè)。見圖1、2。

圖1 右肺下葉IPLNs

(A)示右肺下葉外基底段距胸膜下6mm 處見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，周圍有細(xì)線樣影，且與胸膜相連；(B)示結(jié)節(jié)上下緣的細(xì)線樣影；(C)病理切片黑色星號(hào)示IPLNs生發(fā)中心，白色星號(hào)提示大量黑褐色炭末沉著，黑箭表示邊緣增生的纖維組織

圖2 左肺下葉IPLNs

(A)示左肺下葉外基底段距胸膜下1mm處見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，周圍有細(xì)線樣影，鄰近胸膜無凹陷；(B)白箭處提示結(jié)節(jié)邊緣的細(xì)線樣影；(C)黑色星號(hào)示IPLNs位于正常的肺小葉，黑箭提示增厚的小葉間隔發(fā)生纖維組織增生

2.2 部位、直徑和CT值比較 IPLNs組患者肺下葉結(jié)節(jié)發(fā)生率高于惡性結(jié)節(jié)組、良性結(jié)節(jié)組，與良性結(jié)節(jié)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IPLNs組患者結(jié)節(jié)直徑小于惡性結(jié)節(jié)組、良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IPLNs組患者CT值高于惡性結(jié)節(jié)組、良性結(jié)節(jié)組，與惡性結(jié)節(jié)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 CT征象 由表2顯示，三組CT征象上在形態(tài)、邊界、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 部位、直徑和CT值比較〔n(%)〕

表2 各組CT征象比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 IPLNs臨床與病理 臨床研究[3]顯示，IPLNs大多無特異性癥狀，本研究所納入的76例IPLNs患者僅10例以咳嗽、咳痰、胸痛為主訴就診，與既往研究[4]結(jié)果一致。但I(xiàn)PLNs組患者平均年齡與先前研究相比偏大，三組患者在性別上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者提出，吸煙是誘發(fā)IPLNs的重要因素，由于肺淋巴系統(tǒng)是清除吸入塵粒的重要途徑，因此被動(dòng)吸煙或霧霾可能也是誘發(fā)IPLNs疾病發(fā)生的因素。本研究中有3例男性存在主動(dòng)吸煙史，98個(gè)IPLNs病理標(biāo)本總體呈暗褐色，結(jié)節(jié)質(zhì)韌偏硬，通過顯微鏡觀察可見炭末沉積。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，小兒IPLNs病理形態(tài)呈灰紅色，質(zhì)地偏軟，而在成人患者中則多呈黑色、質(zhì)硬，且隨著年齡增大IPLNs細(xì)胞內(nèi)炭末沉積增多，這提示炭末沉積可能是診斷IPLNs的重要病理特征。

3.2 IPLNs CT征象 本研究中IPLNs多發(fā)生于右肺，且集中于氣管隆突水平之下區(qū)域，這可能與流體學(xué)或淋巴液分布狀況不同有關(guān)[6]。IPLNs多呈類圓形，偶見多角形，但Wang等[1]發(fā)現(xiàn)IPLNs主要為多角形，分析可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，但其邊緣均呈清晰，直徑≤1cm，本研究顯示結(jié)節(jié)直徑(0.66±0.23)cm，與Wang等[1]研究結(jié)果一致。在厚層CT上IPLNs表現(xiàn)為磨玻璃樣，但在薄層1.0mm圖像上顯示為實(shí)性，本研究中98.0%IPLNs患者結(jié)節(jié)發(fā)生實(shí)性改變，平均CT值(32.9±66.2)Hu，考慮可能與炭末沉積導(dǎo)致肺組織致密有關(guān)。另外，本研究IPLNs邊緣光滑未見分葉征、毛刺征等，這是與其他肺結(jié)節(jié)鑒別的重要特征，可能與IPLNs具有完整包膜不易浸潤(rùn)周圍肺組織有關(guān)，同時(shí)IPLNs組胸膜未出現(xiàn)增厚或凹陷，這在Ishikawa等[7]研究中也有報(bào)道，Ishikawa認(rèn)為這與小葉間隔增厚和淋巴組織增生導(dǎo)致淋巴管回流受阻有關(guān)，該征象也是鑒別其與惡性肺結(jié)節(jié)的重要特點(diǎn)。

3.3 IPLNs與其他結(jié)節(jié)鑒別 本研究91.8%的IPLNs距胸膜或葉間裂≤1.0cm，因此選擇同期位于肺周邊區(qū)域的其他肺結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)比分析。在發(fā)生部位上，IPLNs高發(fā)于肺下葉，考慮與肺淋巴管網(wǎng)及病理生理機(jī)制有關(guān)。Takenaka等[2]研究證實(shí)氣管隆突水平下、肺下葉是IPLNs發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示肺下葉、胸膜下部位可以作為IPLNs與其他結(jié)節(jié)鑒別的重要特點(diǎn)。形態(tài)上IPLNs多呈類圓形、邊緣銳利清晰，平均直徑和平均CT值與良惡性結(jié)節(jié)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其可能原因：(1)IPLNs在1mm薄層圖像上呈邊緣清晰的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部未發(fā)生鈣化，細(xì)胞內(nèi)可見炭末沉積[8]；(2)惡性結(jié)節(jié)多為磨玻璃密度，部分結(jié)節(jié)可見空泡征；(3)良性結(jié)節(jié)為磨玻璃密度，少數(shù)實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化。肺結(jié)節(jié)邊緣中細(xì)毛刺征和分葉征是惡性結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)[9]，本研究?jī)H3例IPLNs見毛刺征和分葉征，與惡性結(jié)節(jié)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此判斷有無毛刺征、分葉征改變對(duì)于鑒別兩者具有重要意義。雖然IPLNs發(fā)生部位距離胸膜較近，但本研究中IPLNs組未發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征和血管集束征，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

IPLNs的CT表現(xiàn)有相對(duì)特異性，多分布于氣管隆突水平之下，形態(tài)多為類圓形，質(zhì)硬，邊緣清晰銳利，一般無毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束

征，通過薄層CT可以提示診斷，重點(diǎn)與胸膜下肺腺癌進(jìn)行鑒別。