李 明，倪建龍

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710004)；2.長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院興隆園醫(yī)院骨科(西安 710018)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)屬于慢性中老年關(guān)節(jié)疾病，在我國(guó)患病局勢(shì)不容樂(lè)觀，是造成老年肢體殘障的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。非手術(shù)治療是針對(duì)KOA最常規(guī)的治療方式，其中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療是KOA常規(guī)藥物，可充分潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，最大限度緩解活動(dòng)度的退變，但隨著人們的醫(yī)療訴求不斷增長(zhǎng)，其療效已無(wú)法滿足現(xiàn)階段臨床上的醫(yī)療需求[3-4]，因此需要更為有效的治療方案。為探討臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效，將我院80例對(duì)象進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年12月至2018年1月入院的80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬簽署知情同意書(shū)后入組的患者；②滿足1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]患者；③滿足玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療指征患者等；同時(shí)排除[6-7]：①繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者；②藥物禁忌證、穿刺部位條件不佳或過(guò)敏體質(zhì)患者；③合并其他嚴(yán)重軀體疾病患者等。其中，聯(lián)合組患者男15例，女25例，年齡40～77歲，平均年齡(59.1±9.9)歲，病程0.5～3年，平均病程(1.1±0.3)年；左膝17例，右膝19例，雙膝4例；K-L分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)4例。對(duì)照組患者男12例，女28例，年齡41～75歲，平均年齡(58.4±10.3)歲，病程0.5～2.5年，平均病程(1.2±0.4)年；左膝18例，右膝19例，雙膝3例；K-L分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者性別、年齡、病程、患膝與K-L放射學(xué)診斷分級(jí)等一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組患者給予單獨(dú)玻璃酸鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643)關(guān)節(jié)腔注射治療，即患者取仰臥位后伸直膝關(guān)節(jié)，以髕骨外側(cè)膝眼消毒后進(jìn)針，5 ml注射針頭穿刺入關(guān)節(jié)腔，回抽積液后注射2 ml玻璃酸鈉，拔針后消毒并覆蓋敷料，緩慢被動(dòng)活動(dòng)10次膝關(guān)節(jié)，每周注射1次，共注射5周。聯(lián)合組患者則加用臭氧，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上注射60 ml醫(yī)用臭氧，其余步驟同對(duì)照組，療程同為5周。

3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)疼痛程度參考西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(Western Ontario Mc Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[8]與國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(Lequesne)[9]，分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)節(jié)疼痛越明顯。治療效果參考2010年中華風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南》[10]，規(guī)定疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，WOMAC減分率≥95%為臨床治愈，疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯改善，WOMAC減分率70%～94%之間為顯效，疼痛、腫脹等臨床癥狀緩解，WOMAC減分率30%～69%之間為有效，臨床癥狀無(wú)改善，WOMAC減分率<30%為無(wú)效，臨床治愈+顯效為顯著，臨床治愈+顯效+有效為總有效。膝關(guān)節(jié)預(yù)后情況參考膝關(guān)節(jié)炎癥程度指數(shù)(Japanese knee osteoarthritis indication rating standards)[11]，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后越差。關(guān)節(jié)腔積液量與滑膜厚度均采用影像學(xué)方法檢測(cè)，MDA等指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

結(jié) 果

1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛程度比較 兩組患者治療前WOMAC評(píng)分與Lequesne評(píng)分組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后WOMAC評(píng)分與Lequesne評(píng)分與同組治療前組內(nèi)比較均顯著性降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者治療后WOMAC評(píng)分與Lequesne評(píng)分組間比較均顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者總體治療效果比較 聯(lián)合組患者顯著率與總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛程度

表2 兩組患者總體治療效果[例(%)]

3 兩組患者疾病相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者治療前關(guān)節(jié)腔積液量、滑膜厚度、MDA、SOD與NO水平組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后關(guān)節(jié)腔積液量、滑膜厚度、MDA與NO水平與同組治療前組內(nèi)比較均顯著性降低，SOD水平則顯著性升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者治療后關(guān)節(jié)腔積液量、滑膜厚度、MDA與NO水平組間比較均顯著性低于對(duì)照組，SOD水平顯著性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 兩組患者膝關(guān)節(jié)炎癥程度比較 兩組患者治療前步行能力、從座椅上站起、上下樓梯、下蹲、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、休息痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)積液?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分與膝關(guān)節(jié)炎癥程度總評(píng)分組間比較不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后步行能力、從座椅上站起、上下樓梯、下蹲、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、休息痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)積液?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分與膝關(guān)節(jié)炎癥程度總評(píng)分與同組治療前組內(nèi)比較均顯著性降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組患者治療后膝關(guān)節(jié)炎癥程度總評(píng)分組間比較顯著性低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者疾病相關(guān)參數(shù)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分)

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，KOA在我國(guó)患病人數(shù)高達(dá)5000萬(wàn)人以上，55歲以上人群患病率約為60%，其發(fā)病率隨著人口老齡化等問(wèn)題而逐年上升，嚴(yán)重影響該人群的生活質(zhì)量[12-13]。KOA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要與炎癥因素與氧化應(yīng)激損傷有關(guān)，其中炎癥損傷可直接破壞骨質(zhì)，影響軟骨組織代謝功能與營(yíng)養(yǎng)供給；而氧化應(yīng)激損則是近些年來(lái)提出的假說(shuō)之一，主要以氧自由基加速KOA進(jìn)展為核心理論，其中一氧化氮(NO)可導(dǎo)致慢性炎癥，可直接損傷化膜組織，同時(shí)破壞血管壁，大幅度增加血管壁通透性，引起炎性滲出，使關(guān)節(jié)滑囊腫脹與充血；而MDA則屬于脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，是氧自由基的直接指標(biāo)；SOD則屬于清除超氧陰離子自由基的抗氧化酶，SOD的缺失與抑制是加重KOA的關(guān)鍵因素，因此可針對(duì)以上機(jī)制進(jìn)行治療[14-15]。

玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是KOA臨床上最常規(guī)的非手術(shù)治療方案，主要通過(guò)潤(rùn)滑關(guān)節(jié)起到緩解關(guān)節(jié)軟骨的作用。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的吸收時(shí)間較長(zhǎng)，可直接覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，形成保護(hù)粘膜，對(duì)成纖維細(xì)胞的分泌滲出可起到積極的抑制與阻斷作用，并對(duì)變性的軟骨具有滲透作用，并調(diào)節(jié)細(xì)胞外液中電解質(zhì)與水分，有效緩解軟骨變性的病理過(guò)程，并能抑制炎癥介質(zhì)，參與抵御感染與愈合等重要機(jī)體過(guò)程，加速合成軟骨基質(zhì)從而保護(hù)神經(jīng)末端，緩解疼痛[16-17]。玻璃酸鈉還具備分子篩的作用，可減少內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物與炎性介質(zhì)的聚集，大幅度減少致痛因子的合成與釋放，對(duì)抗蛋白聚糖的抑制，直接抑制炎癥損傷，間接改善氧化應(yīng)激損傷，因此是對(duì)抗KOA的核心藥物。

有學(xué)者指出，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療已無(wú)法滿足現(xiàn)階段臨床上的醫(yī)療需求，提出將臭氧作為氧化應(yīng)激損傷的針對(duì)治療方案應(yīng)用至KOA的治療[18-19]。早在20世紀(jì)醫(yī)用臭氧就已廣泛應(yīng)用于糖尿病與貧血等疾病的治療，并普遍作為臨床上的付諸愈合物優(yōu)化組織的氧化基因，可提升血液中紅細(xì)胞的結(jié)團(tuán)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部血液供應(yīng)，加速炎性介質(zhì)的稀釋與清除。醫(yī)用臭氧具有較強(qiáng)的氧化消毒作用，具備抗炎癥作用，并且可刺激機(jī)體抗氧化酶的合成，提升機(jī)體免疫力，有效清除局部氧自由基，從而保護(hù)透明膠質(zhì)的破壞，保證關(guān)節(jié)腔營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)皮膚關(guān)節(jié)腫脹、神經(jīng)系皮炎、白癜風(fēng)、骨折等疾病均有良好的輔助或針對(duì)性治療作用，因此對(duì)KOA亦具有良好的針對(duì)性作用[20-21]。

為探討臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，將我院80例對(duì)象進(jìn)行觀察。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組患者治療后WOMAC評(píng)分與Lequesne評(píng)分組間比較均顯著性低于對(duì)照組，充分說(shuō)明在玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合臭氧后，可輔助玻璃酸鈉的臨床效果，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛的改善程度予以加強(qiáng)，大幅度緩解臨床癥狀，使疾病嚴(yán)重程度大幅度降低；顯著率與總有效率均明顯高于對(duì)照組，充分說(shuō)明應(yīng)用臭氧后，其臨床效果得到提升，使臭氧發(fā)揮了積極的輔助作用，充分發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用；治療后關(guān)節(jié)腔積液量、滑膜厚度、MDA與NO水平組間比較均顯著性低于對(duì)照組，SOD水平顯著性高于對(duì)照組，充分說(shuō)明應(yīng)用臭氧后，在KOA氧化應(yīng)激發(fā)病學(xué)說(shuō)中針對(duì)氧化應(yīng)激予以充分的針對(duì)性干預(yù)，有效改善NO所引發(fā)的慢性炎癥與損傷，減少M(fèi)DA的產(chǎn)生，清除自由基，并提升抗氧化酶的合成與釋放，有效緩解氧化應(yīng)激損傷，從而達(dá)到“治本”的目的，從而減少關(guān)節(jié)腔積液的滲出，改善滑膜厚度，恢復(fù)其生物學(xué)結(jié)構(gòu)；治療后膝關(guān)節(jié)炎癥程度總評(píng)分組間比較顯著性低于對(duì)照組，充分說(shuō)明應(yīng)用臭氧后，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度大幅度提升了疾病的預(yù)后效果，使患者本身的慢性炎癥得以緩解，并提升了患者自身的免疫水平，對(duì)于疾病的治療意義重大。

綜合以上結(jié)果可以看出，臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉可明顯緩解疼痛，保護(hù)滑膜并改善氧化應(yīng)激，有效清除自由基，減少關(guān)節(jié)腔積液的滲出，改善滑膜厚度，從而提升治療效果，緩解關(guān)節(jié)炎癥程度，從而改善預(yù)后。

綜上所述，臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。